乳腺癌是威脅女性健康的重要疾病之一，并且據(jù)目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高和年輕化的趨勢(shì)。但不同于其他惡性腫瘤，除了手術(shù)、放療和化療之外，內(nèi)分泌治療在乳腺癌的治療當(dāng)中也占有非常重要的地位。接下來(lái)就跟著小編來(lái)了解一下乳腺癌內(nèi)分泌治療的相關(guān)知識(shí)吧。不同于其他器官，“乳腺”在人的整個(gè)生育期始終會(huì)受到性激素的影響，如：月經(jīng)期間的乳房脹痛、懷孕期間的乳房發(fā)育等等；同樣的，一些乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展也依賴(lài)于性激素的調(diào)控。而臨床上，就是通過(guò)切斷雌激素的來(lái)源或抵消雌激素的作用來(lái)達(dá)到阻止或延緩乳腺腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的目的，此種治療方式叫做“內(nèi)分泌治療”。乳腺癌主要包括以下四種類(lèi)型：Luminal A型、Luminal B型、HER-2過(guò)表達(dá)型和三陰型。其中Luminal A型和部分Luminal B型需要接受內(nèi)分泌治療，且需要接受內(nèi)分泌治療的病人數(shù)量多、治療周期長(zhǎng)、療效也相對(duì)較好。乳腺癌內(nèi)分泌藥物種類(lèi)繁多、機(jī)制復(fù)雜，下面簡(jiǎn)單介紹一下常見(jiàn)內(nèi)分泌藥物及其作用原理：1、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑——與雌激素競(jìng)爭(zhēng)激素受體1） ER阻滯劑：也稱(chēng)“抗雌激素藥物”、代表藥物：他莫昔芬（三苯氧胺）、托瑞米芬；這一類(lèi)藥物與雌激素結(jié)構(gòu)比較類(lèi)似，可以競(jìng)爭(zhēng)性地與雌激素受體結(jié)合，從而使真正雌激素?zé)o法與受體結(jié)合，達(dá)到阻止雌激素誘導(dǎo)的癌細(xì)胞DNA的合成及增殖的目的。絕經(jīng)前后的患者都可以使用他莫昔芬，尤其絕經(jīng)后，使用效果更好。但最近的一些研究也提示，他莫昔芬可能會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，而托瑞米芬導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚的概率則低很多。2） ER調(diào)節(jié)劑：代表藥物氟維司群，這一類(lèi)藥物可以下調(diào)雌激素受體，使雌激素?zé)o法作用于細(xì)胞、無(wú)法刺激腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。氟維司群用于抗雌激素治療后無(wú)效、病情進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的患者。2、芳香化酶抑制劑——抑制雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)換，降低雌激素水平人體內(nèi)的雌激素（主要是雌二醇）是由雄激素在“芳香化酶”的作用下轉(zhuǎn)變而來(lái)的，而芳香化酶抑制劑可以打斷這一轉(zhuǎn)化過(guò)程，從而降低體內(nèi)雌激素水平。芳香化酶抑制的代表藥物有非甾體類(lèi)的來(lái)曲唑、阿那曲唑和甾體類(lèi)的依西美坦；來(lái)曲唑適用于絕經(jīng)后的患者；依西美坦適用于治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌及早期乳腺癌的輔助治療，尤其適用于他莫昔芬治療后病情進(jìn)展的絕經(jīng)后患者。3、黃體生成素釋放激素類(lèi)似物——又稱(chēng)卵巢去勢(shì)藥物黃體生成素釋放激素（LH-RH）類(lèi)似物主要作用于腺垂體，它通過(guò)減少“促黃體素”和“促卵泡刺激素”的調(diào)控途徑來(lái)降低雌激素水平。用于絕經(jīng)前的患者，可達(dá)到與手術(shù)切除卵巢相同的激素水平，大多數(shù)患者在停止此類(lèi)藥物后卵巢功能可以恢復(fù)，一些患者還可以繼續(xù)生育。代表藥物有戈舍瑞林和亮丙瑞林。圖：內(nèi)分泌藥物作用機(jī)制簡(jiǎn)圖四、乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以下表格可用于全面評(píng)估患者手術(shù)以后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高低，是制定全身輔助治療方案的重要依據(jù)。
 a：此時(shí)可不做多基因檢測(cè)（如21基因或70基因）。目前中國(guó)國(guó)內(nèi)缺乏Oncotype DX等原研產(chǎn)品，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室或病理科采用自制檢測(cè)工具，不同單位之間的結(jié)果可能存在差異或分歧，因此，在需要參考多基因檢測(cè)時(shí)，推薦使用原研產(chǎn)品，或具備相應(yīng)資質(zhì)實(shí)驗(yàn)室和病理科。b：當(dāng)ER陰性PR陽(yáng)性，或ER 1%~10%陽(yáng)性時(shí)，分子本質(zhì)可能更接近于非腔面(non-Luminal)型，在風(fēng)險(xiǎn)判斷與豁免化療決策時(shí)宜慎重。c：雖然Ki-67是乳腺癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素之一，但專(zhuān)家團(tuán)對(duì)pN1伴高Ki-67即可判定高危的提法存在爭(zhēng)議。雖然pN1伴高Ki-67是某些臨床試驗(yàn)中激素受體陽(yáng)性HER2陰性乳腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)條件，但該分類(lèi)法并不具有普適性。激素受體ER和（或）PR陽(yáng)性的乳腺癌患者。絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案：三種選擇：他莫昔芬、卵巢功能抑制劑 他莫昔芬、OFS 第三代芳香化酶抑制劑。OFS藥物推薦用于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，具體需綜合考量年齡、腫塊大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)分級(jí)、Ki-67增殖指數(shù)等，亦可采用STEPP評(píng)分評(píng)估； 使用TAM的患者，治療期間注意避孕，并每6~12個(gè)月行1次婦科檢查，通過(guò)B超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度； OFS方式有藥物去勢(shì)、手術(shù)切除卵巢、卵巢放射線照射, 推薦藥物性卵巢去勢(shì)作為首選。若采用藥物性O(shè)FS，目前推薦的治療時(shí)間是5年。絕經(jīng)前患者在使用GnRHa過(guò)程中，無(wú)需定期進(jìn)行雌激素水平檢測(cè)； 高?；颊邞?yīng)用TAM 5年后，如處于絕經(jīng)后狀態(tài)可繼續(xù)服用AI 5年，未絕經(jīng)可繼續(xù)使用TAM滿(mǎn)10年； 芳香化酶抑制劑和LHRHa可導(dǎo)致骨密度（BMD）下降或骨質(zhì)疏松，因此在使用這些藥物前常規(guī)推薦BMD檢測(cè)，以后在藥物使用過(guò)程中，每12個(gè)月監(jiān)測(cè)1次BMD，并進(jìn)行BMD評(píng)分（T-score）。
T-score小于-2.5，為骨質(zhì)疏松，可開(kāi)始使用雙膦酸鹽或地舒單抗（denosumab）治療； T-score為-2.5~-1.0，為骨量減低，給予維生素D和鈣片治療，并考慮使用雙膦酸鹽； T-score大于-1.0，為骨量正常，不推薦使用雙膦酸鹽。
絕經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療過(guò)程中，因月經(jīng)狀態(tài)改變可能引起治療調(diào)整。
絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案：第三代AI可以向所有絕經(jīng)后的ER和（或）PR陽(yáng)性患者推薦， AI可以從一開(kāi)始就應(yīng)用5年。Ⅰ期患者通常建議5年輔助內(nèi)分泌治療； Ⅱ期淋巴結(jié)陰性患者，如初始采用TAM 5年治療，可推薦AI或TAM 5年；如初始采用5年AI的患者，或采用TAM治療2~3年后再轉(zhuǎn)用AI滿(mǎn)5年的患者無(wú)需常規(guī)推薦延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療。對(duì)于Ⅱ期淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，無(wú)論其前5年內(nèi)分泌治療策略如何，均推薦后續(xù)5年AI延長(zhǎng)治療； Ⅲ期患者，推薦5年AI延長(zhǎng)治療。延長(zhǎng)治療的患者，其內(nèi)分泌治療總時(shí)長(zhǎng)為8~10年。
復(fù)發(fā)或Ⅳ期乳腺癌的全身治療主要以延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)及總生存期(overall survival，OS)、提高生活質(zhì)量為目的。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇毒性較小的治療方案。
已有數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)分泌聯(lián)合靶向治療的疾病控制率和PFS并不劣于甚至優(yōu)于化療。內(nèi)分泌治療有多種選擇，可以依次進(jìn)行，盡量延長(zhǎng)患者進(jìn)入化療的時(shí)間。一線內(nèi)分泌治療失敗后，非內(nèi)臟危象的患者仍然可以選擇二線內(nèi)分泌治療±靶向治療。對(duì)于尚未使用過(guò)CDK4/6抑制劑的患者：氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑（阿貝西利）是HR陽(yáng)性/HER2陰性絕經(jīng)后（自然絕經(jīng)或手術(shù)去勢(shì)）或絕經(jīng)前但經(jīng)藥物去勢(shì)后乳腺癌患者二線內(nèi)分泌治療的優(yōu)先選擇； mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑西達(dá)本胺可考慮在二線治療中聯(lián)合內(nèi)分泌治療使用； 原發(fā)性?xún)?nèi)分泌治療耐藥患者，如以上聯(lián)合的小分子靶向藥物不可及時(shí)，可采用化療予以解救治療。
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌已經(jīng)是明顯的全身性疾病，可以選擇的治療手段有：化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等； 雙膦酸鹽治療； 手術(shù)治療； 放射治療； 鎮(zhèn)痛和其他支持治療。
應(yīng)根據(jù)患者具體病情，制訂個(gè)體化的綜合治療方案。
[1].中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）[J]. 中國(guó)癌癥雜志, 2021, 31(10): 954-1040.來(lái)源 | 中國(guó)癌癥雜志、綠蘿格子
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