云閣藏本 《傷寒雜病論》平脈法講解 （二）

原文講解（平脈法卷一）

【原文】3：師曰：平脈大法，脈分三部。浮部分經(jīng)，以候皮膚經(jīng)絡(luò)之氣；沉部分經(jīng)，以候五臟之氣；中部分經(jīng)，以候六腑之氣。

提要：寸口浮、中、沉三候與臟腑。

釋義：寸口脈診法除了分寸、關(guān)、尺三部外，還分浮、中、沉三候，即通常所稱的“三部九候”。如《四診抉微》曰：“凡診先以三指齊按，所以察其大綱，如陰陽(yáng)表里，上下來去，長(zhǎng)短溢脈覆脈之類是也。后以逐指單按，所以察其部分，每部下指，先定經(jīng)脈時(shí)脈，以審胃氣，分表里、寒熱、虛實(shí)，辨氣分血分，陰陽(yáng)盛衰，臟腑所屬，浮候，中候，沉候，以消息之?dāng)嗖?，何部異于眾部，便屬此部有病，候其盛衰之極者，以決之，在上上病，在下下病，左曰左病，右曰右病。”

【原文】4：師曰：脈分寸關(guān)尺，寸脈分經(jīng)以候陽(yáng)，陽(yáng)者氣之統(tǒng)也；尺脈分經(jīng)以候陰，陰者血之注也；故曰陰陽(yáng)。關(guān)上陰陽(yáng)交界，應(yīng)氣血升降，分經(jīng)以候中州之氣。

提要：寸口寸、關(guān)、尺三部與陰陽(yáng)氣血。

釋義：上條言浮、中、沉三候與臟腑的關(guān)系，本條言寸、關(guān)、尺三部與陰陽(yáng)氣血的關(guān)系。把這幾條結(jié)合起來看，就涉及到寸、關(guān)、尺三部的臟腑定位問題。張仲景之后，歷代各醫(yī)家提出很多有關(guān)寸口脈臟腑分屬的不同說法，如唐代的孫思邈，金元的李東垣、滑壽，明代的李中梓、李時(shí)珍、張介賓等，現(xiàn)代一般采用李東垣的臟腑定位法，其歌曰：“右肺大腸脾胃命，左心小腸肝膽腎”，可以看出我們現(xiàn)在所用的李東垣的寸口脈臟腑定位方法其實(shí)就在《平脈法》基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。

【原文】5：?jiǎn)栐唬骸督?jīng)》說脈有三菽①、六菽重者，何謂也？師曰：脈，人以指按之，如三菽之重者，肺氣也；如六菽之重者，心氣也；如九菽之重者，脾氣也；如十二菽之重者，肝氣也；按之至骨者，腎氣也。假令下利，寸口、關(guān)上、尺中悉不見脈，然尺中時(shí)一小見，脈再舉頭②，腎氣也，若見損至脈③來，為難治。

提要：寸口浮、中、沉三候與臟腑。

詞解：①菽（shū）：豆的總稱。以之形容診脈時(shí)手指用力的輕重。②舉頭：上浮之意。③損至脈：古代脈象，《難經(jīng)·十四難》有記載。

釋義：本條以菽形容診脈的指力，在原文2的基礎(chǔ)上進(jìn)一步討論浮中沉三候的問題，原文引自《難經(jīng)·五難》。后世根據(jù)這一經(jīng)文，把診脈的指力概括為舉、按、尋三種。所謂“舉”即是輕?。ㄈ摹⒘牧Γ?，可診得浮脈；“按”是重?。ㄊ闹Γ稍\得沉脈；“尋”是中?。ň泡闹Γ轮覆惠p不重，脈象處于浮沉之間。

現(xiàn)代脈學(xué)舉、按、尋主要是用來判斷脈象的浮沉，但在《傷寒雜病論》卻與臟腑病變有關(guān)，依據(jù)力度的變化依次為肺、心、脾、肝、腎，從五臟的生理和病理特點(diǎn)看，這一觀點(diǎn)還是有一定的臨床價(jià)值的。

【原文】6-1：?jiǎn)栐唬簴|方肝脈，其形何似？師曰：肝者，木也，名厥陰，其脈微弦，濡弱①而長(zhǎng)，是肝脈也。肝病自得濡弱者愈也。假令得純弦脈者死，何以知之？以其脈如弦直，此是肝臟傷，故知死也。

提要：肝的平脈、向愈脈、病脈及死脈。

詞解：①濡弱：濡，軟也，濡弱而長(zhǎng)，即脈象和緩，微弦之意。

釋義：（1）弦為肝脈。東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，其候應(yīng)春，其脈為弦。為什么說弦脈是肝的主脈（木象脈）？這要從弦脈的脈象特征和形成機(jī)制來說。

弦脈的脈象是“端直以長(zhǎng)”，《素問.玉機(jī)真臟論》：“端直以長(zhǎng)，故曰弦”。可見弦脈的脈象有二個(gè)要素：長(zhǎng)和直，弦脈雖長(zhǎng)，但主要特征是指脈象端直如弓弦，直上下行。

弦脈形成的機(jī)制是血脈拘急，失卻沖和舒達(dá)，《平脈法》曰“弦則為減”，《診家樞要》曰：“弦為血?dú)馐諗?，為?yáng)中伏陰，或經(jīng)絡(luò)間為寒所入。”也就是說脈失溫煦、脈失濡養(yǎng)、脈失舒達(dá)等均可以使得經(jīng)脈拘急而為弦。

肝為剛臟，主藏血，主筋，主疏泄，主氣機(jī)，所以肝臟與弦脈的聯(lián)系是非常緊密的。

（2）肝的平脈和病、死脈。和緩之脈乃有胃氣之脈，正如《內(nèi)經(jīng)》所云“春脈微弦曰平，弦多胃氣少曰肝病，但弦無(wú)胃曰死，春以胃氣為本”。 無(wú)胃氣，即是真臟脈見，所以主死。從脈象上講，肝臟的真臟脈就是“純弦脈”，脈來弦直，如弦緊張，無(wú)往來起伏之勢(shì)，全無(wú)和柔之象。肝的平脈是微弦，弦中有柔和之象。肝的病脈是“弦多”，端直強(qiáng)硬之象。

（3）弦脈的主病。弦脈是六“殘賊脈”之首，在《平脈法》下卷原文7的時(shí)候我們?cè)僭敿?xì)討論。

【原文】6-2：南方心脈，其形何以？師曰：心者，火也，名少陰，其脈洪大而長(zhǎng)，是心脈也。心病自得洪大者愈也。假令脈來微去大，故名反，病在里也；脈來頭小本大①，故名覆，病在表也；上微頭小者，則汗出；下微本大者，則為關(guān)格不通，不得尿。頭無(wú)汗者可治，有汗者死。

提要：心的平脈、向愈脈、病脈及死脈。

詞解：①頭小本大：寸為頭，尺為本；“頭小本大”即寸脈小，尺脈大。

釋義：南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，其候應(yīng)夏，其氣應(yīng)心?；鹬陨?，故其象洪大而長(zhǎng)。洪為血充氣旺，象勢(shì)有余之脈，故為心之主脈。心病得心脈，脈證相符，說明氣血尚足，故曰“愈”。

洪脈的特征是來盛去衰，來大去短、去小，故古人形容為“鉤”。但這是病理脈象，如果是心臟的平脈，這種洪是來大去長(zhǎng)（洪大而長(zhǎng)）。這是脈有胃氣的表現(xiàn)。洪為血充氣旺，象勢(shì)有余之脈，其象大，其勢(shì)升。

心病的向愈脈是洪大（理解為洪大而長(zhǎng)），故曰：“心病自得洪大者愈也”。心為五臟六腑之大主，血脈的運(yùn)行全在于心陽(yáng)的溫煦和推動(dòng)，洪大說明心陽(yáng)尚可。 

洪脈是來盛去衰，頭大本小為常。今來微去大，故曰反，乃虛火上炎。

頭小本大，寸為頭，尺為本。此為外寒之氣抑之，令心氣不得上達(dá)，故曰病在表。

上微頭小，上，就是浮取的意思，浮取頭小了（寸微弱），為心陽(yáng)不足，故汗出。

下微本大者，為關(guān)格。下，就是沉取之意，沉取脈大，為心腎陰傷，虛火內(nèi)盛，有可能導(dǎo)致關(guān)格。關(guān)格的特征之一是不得小便，其預(yù)后取決于有沒有頭汗出， “無(wú)汗者可治，有汗者死。”無(wú)汗為津液內(nèi)藏，陽(yáng)氣未衰，故尚可救治；有汗為津液上泄，陽(yáng)氣越脫，故屬死候。

關(guān)于“下微本大”，可以參考原文6-4。

【原文】6-3：西方肺脈，其形何似？師曰：肺者，金也，名太陰，其脈毛浮也，肺病自得此脈。若得緩遲者皆愈；若得數(shù)者，則劇。何以知之？數(shù)者，南方火?；鹂宋鞣浇?，法當(dāng)癰腫，為難治也。

提要：肺的平脈、向愈脈、病脈及死脈。

釋義：西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，其候應(yīng)秋，其氣應(yīng)肺。故其氣來，輕虛以浮，來急去散，故曰浮。肺病脈雖可見浮，但宜浮而和緩（例如本條之“緩遲”）為佳，若浮而強(qiáng)勁，例如浮弦、浮緊、浮數(shù)等，皆為病邪較甚。條文以數(shù)脈為例說明之。數(shù)主熱，熱壅于肺，可能發(fā)生癰腫。根據(jù)五行生克理論，相克為難治。

【原文】6-4：北方腎脈，其形何似？師曰：腎者，水也，其脈沉而石。腎病自得此脈者，愈；若得實(shí)大者，則劇。何以知之？實(shí)大者，長(zhǎng)夏土王，土克北方水，水臟立涸也。

提要：腎的平脈、向愈脈、病脈及死脈。

釋義：北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，其候應(yīng)冬，其氣應(yīng)腎。腎主水，水性下沉，故脈象沉表示腎氣內(nèi)藏而不外露，這是腎的平脈。即使有病，因脈證相應(yīng)，雖病可愈。

如果沉而實(shí)大，例如沉弦、沉緊等，說明寒濕內(nèi)盛，例如《金匱要略》中所說:“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”。

脾腎為相克關(guān)系，腎病而見實(shí)大之脈，則土克水，故曰土盛水涸，其病為劇也。凡失精、腰痛、骨痿等證，內(nèi)傷、虛勞，或心腎不交之病，脈皆以沉小易治，實(shí)大難醫(yī)，以陽(yáng)強(qiáng)陰弱，腎陰已竭也。