(四)脈弦
弦為陰脈類(lèi)?!睹}經(jīng)》釋象:“舉之無(wú)有,按之如弓弦狀?!庇衷疲骸跋遗c緊相類(lèi)”。故實(shí)踐中往往弦、緊難分?!侗婷}法》有專門(mén)解釋:“脈浮而緊者,名曰弦也。弦者,狀如弓弦,按之不移也。脈緊者,如轉(zhuǎn)索無(wú)常也?!敝赋雒}象浮而緊者才是弦。特別著重弦與緊的鑒別:弦之象“狀如弓弦,按之不移”,緊之象“如轉(zhuǎn)索無(wú)?!保源颂嵝炎x者當(dāng)從脈象的度、勢(shì)、位等多途徑去辨,度勢(shì)較弱者為弦,度勢(shì)強(qiáng)者為緊,脈位相對(duì)固定而獨(dú)見(jiàn)為甚者為弦,如絞動(dòng)的繩索般堅(jiān)急而三關(guān)必見(jiàn)者為緊?!镀矫}法》謂“脈累累如循長(zhǎng)竿者,名曰陰結(jié)也”,此脈即弦脈。有注家云此乃夏脈,不妥。
《脈經(jīng)卷四?平雜病脈》篇說(shuō)“弦為痛痹,偏弦為飲,雙弦則脅下拘急而痛,其人澀澀惡寒?!惫氏颐}是一個(gè)臨床常見(jiàn)而主屬相對(duì)復(fù)雜的脈象,故脈弦的“太過(guò)”或“不及”在程度上的差異,其主屬的意義也大有不同。
1、脈弦 為肝臟主象,屬春季旺時(shí)之脈,有強(qiáng)弱之分,生死之別
脈法:
《平脈法》:“肺浮肝弦”。
《平脈法》:?jiǎn)栐唬簴|方肝脈,其形何似?師曰:肝者,木也,名厥陰,其脈微弦濡弱而長(zhǎng),是肝脈也。肝病自得濡弱者,愈也。假令得純弦脈者,死,何以知之?以其脈如弦直,是肝臟傷,故知死也?!?br>《辨不可下病脈證并治》:“弦主陽(yáng)運(yùn)”。
相關(guān)經(jīng)文:
《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》:“下利,脈反弦,發(fā)熱身汗者,自愈。”
解讀:
弦屬陰脈,但“弦主陽(yáng)運(yùn)”,為陰中之陽(yáng),故實(shí)踐中對(duì)弦脈的認(rèn)識(shí)誤解甚多。春天萬(wàn)物始生,其氣升發(fā),脈當(dāng)見(jiàn)弦,弦為春季主旺之象。故凡有生氣,其脈必弦,故弦為肝臟主象,為肝之外候。肝藏血,主氣機(jī),疏泄為本。肝脈之弦的定位首先當(dāng)從脈弦的度勢(shì)上定位,區(qū)分何為生態(tài)平和的常見(jiàn)脈,何為太過(guò)與不及的病態(tài)脈。《平脈法》認(rèn)為“肝者,木也,名厥陰,其脈微弦濡弱而長(zhǎng),是肝脈也”,此“微弦濡弱而長(zhǎng)”應(yīng)該就是平常之弦,示有生機(jī)之象。反此太過(guò)或不及,就是病脈,例如王叔和所謂“脈長(zhǎng)而弦,病在肝”,即從弦的度勢(shì)差異,弦的三關(guān)定位,判別病機(jī)、病位、病勢(shì)。
此“肝病自得濡弱者,愈也。假令得純弦脈者,死”,是對(duì)比“濡弱”之弦與“脈累累如循長(zhǎng)竿”的純弦,提醒讀者當(dāng)從脈的度勢(shì)上區(qū)分弦脈的主屬,靈活把握弦脈的運(yùn)用。為此,王叔和在《脈經(jīng)》中更作了進(jìn)一步解釋:“肝脈來(lái)濡弱招招,如揭竿末稍曰平。春以胃氣為本。肝脈來(lái)盈實(shí)而滑,如循長(zhǎng)竿,曰肝病。肝脈來(lái)急而益勁,如新張弓弦,曰肝死。真肝脈至,中外急,如循刀刃,責(zé)責(zé)然,如按琴瑟弦。色青白不澤,毛折乃死。春胃微弦曰平;弦多胃少曰肝病。但弦無(wú)胃曰死。有胃而毛曰秋病,毛甚曰今病?!辈粌H分別指出弦脈度勢(shì)強(qiáng)弱的的五種狀況:即“春胃微弦曰平;弦多胃少曰肝??;但弦無(wú)胃曰死;有胃而毛曰秋病,毛甚曰今病?!边€為平和的生態(tài)脈定格:即“春以胃氣為本”,告誡“春胃微弦曰平”。由此而知,弦脈非獨(dú)主一臟一病,但以胃氣為本,脈當(dāng)見(jiàn)“脈來(lái)濡弱招招,如揭竿末稍”的“微弦濡弱而長(zhǎng)”。故《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》:“下利,脈反弦,發(fā)熱身汗者,自愈?!贝酥小懊}反弦”之弦,應(yīng)該是屬于胃氣來(lái)復(fù)的弦,下利當(dāng)傷陰耗氣,脈當(dāng)弱,今反弦,而發(fā)熱身汗,則知榮衛(wèi)調(diào)和,故自愈。
平脈辨證過(guò)程中,只有正確認(rèn)識(shí)弦作為肝的主象之脈與春季相應(yīng)、與病候相符的價(jià)值,才能夠從弦象的度勢(shì)上精辨病機(jī)。《脈經(jīng)》中弦脈分為為五種:“春胃微弦曰平;弦多胃少曰肝病。但弦無(wú)胃曰死。有胃而毛曰秋病,毛甚曰今病”。簡(jiǎn)而言之,即微弦、弦多、弦、弦稍浮、浮弦。如此分類(lèi),說(shuō)明脈弦在度勢(shì)上的差異決定著病機(jī)主屬的不同,也決定了臨證中弦脈的描述必須有多樣性才能夠切合實(shí)際。脈弦可以從太過(guò)與不及的程度上劃分等級(jí),脈態(tài)為常,脈勢(shì)為變,常與變中蘊(yùn)含著不同的病機(jī)。后世學(xué)者在實(shí)踐中根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)甚至把脈弦之象分得更細(xì)、種類(lèi)更多,可能從著臨證需要,當(dāng)然也不可避免有不規(guī)范的因素。
弦脈是臨證中最為常見(jiàn)之脈,主屬?gòu)V泛,兼脈甚多。弦與緊脈相類(lèi),互為兼見(jiàn),區(qū)分不易。另有積聚脈,又當(dāng)與弦、緊相鑒別。弦、緊、硬三脈在指下的感覺(jué)皆弦,但弦較虛、緊較實(shí)、硬稍短,且主屬不同?!督饏T要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》載:“諸積大法,脈來(lái)細(xì)而附骨者,乃積也?!贝恕懊}來(lái)細(xì)而附骨者”,在指下感覺(jué)當(dāng)沉弦而實(shí)的硬結(jié)之象,故可形容為“硬脈”。陽(yáng)化氣,陰成形,臟器組織壞死變性或贅生的有形之物如腫瘤包塊,在脈象往往表現(xiàn)為寸關(guān)尺三關(guān)局部相應(yīng)脈位的脈象沉弦,但硬結(jié)如豆不散之狀。
2、脈弦 主屬少陽(yáng)病
脈法:
《傷寒例》:“尺寸俱弦者,少陽(yáng)受病也,當(dāng)三四日發(fā)。以其脈循脅絡(luò)于耳聾。此三經(jīng)皆受病,未入于府者,可汗而已?!?br>相關(guān)經(jīng)文:
142條:“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病,頭項(xiàng)強(qiáng)痛,或眩冒,時(shí)如結(jié)胸,心下痞鞕者,當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語(yǔ),脈弦,五日譫語(yǔ)不止,當(dāng)刺期門(mén)?!?br>解讀:
弦為肝臟主象之脈,《平脈法》云:“肝者,木也,名厥陰”,肝與膽合為腑,故其經(jīng)足厥陰肝與足少陽(yáng)為表里?!睹}經(jīng)》解:“冬至之后得甲子,少陽(yáng)起于夜半,肝家王。肝者,東方木,萬(wàn)物始生,其氣來(lái)耎而弱,寬而虛,故脈為弦。耎即不可發(fā)汗,弱則不可下。寬者開(kāi),開(kāi)者通,通者利,故名曰寬而虛。春以胃氣為本,不可犯也?!薄秱窊?jù)此認(rèn)為:“尺寸俱弦者,少陽(yáng)受病也,當(dāng)三四日發(fā)。以其脈循脅絡(luò)于耳聾。此三經(jīng)皆受病,未入于府者,可汗而已?!惫蚀酥夷松訇?yáng)受病之象,當(dāng)主少陽(yáng)病。以此類(lèi)推,脈弦在臟屬肝在體為陰,在腑屬膽在用為陽(yáng),故弦脈示少陽(yáng)樞機(jī)不利,為陰中有陽(yáng)之象,診脈當(dāng)寸關(guān)尺三關(guān)俱見(jiàn),而以雙關(guān)為著。
142條“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病,頭項(xiàng)強(qiáng)痛”,病屬太陽(yáng),“或眩冒,時(shí)如結(jié)胸,心下痞鞕”為厥陰肝脈太過(guò)或不及的主證,病屬少陽(yáng),提示病邪從表陷里,已經(jīng)入腑,為太陽(yáng)少陽(yáng)合病,故“當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發(fā)汗”。所據(jù)即“少陽(yáng)受病也,當(dāng)三四日發(fā),……此三經(jīng)皆受病,未入于府者,可汗而已”。如果錯(cuò)誤治療,則“發(fā)汗則譫語(yǔ),脈弦,五日譫語(yǔ)不止,當(dāng)刺期門(mén)”,提示病邪由陽(yáng)入陰,熱入血室,屬肝乘脾之證,故治當(dāng)刺期門(mén)以瀉肝。108條可佐:“傷寒,腹?jié)M譫語(yǔ),寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門(mén)”。此“寸口脈浮而緊”即脈弦。平脈辨證,從脈弦以辨太陽(yáng)病轉(zhuǎn)入少陽(yáng)的病機(jī)。大椎第一間 ,即大椎,刺之可瀉太陽(yáng)熱。同見(jiàn)于171條:“太陽(yáng)少陽(yáng)合病,心下鞕,頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者,當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。”肺俞,在背第三椎,募在中府。刺之可瀉陽(yáng)明熱。肝俞,在背第九椎,募在期門(mén)。刺之可瀉少陽(yáng)熱。刺期門(mén),屬截?cái)嘈灾委?。?條說(shuō)“太陽(yáng)病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者,針足陽(yáng)明,使經(jīng)不傳則愈?!?16條則明確:“陽(yáng)明病,下血譫語(yǔ)者,此為熱入血室,但頭汗出,當(dāng)刺期門(mén),隨其實(shí)而瀉之。濈然汗出者愈?!薄督饏T要略?婦人雜病脈證并治》篇載:“婦人傷寒發(fā)熱,經(jīng)水適來(lái),晝?nèi)彰髁?,暮則譫語(yǔ),如見(jiàn)鬼狀者,此為熱入血室,治之無(wú)犯胃氣及上二焦,必自愈?!睆?qiáng)調(diào)刺期門(mén)瀉肝的治療,目的在于調(diào)暢氣機(jī),調(diào)和陰陽(yáng),截?cái)鄠髯?,方法上“無(wú)犯胃氣及上二焦”,而邪熱可以從樞機(jī)轉(zhuǎn)出,隨少量血出而汗出熱減。
3、 脈弦 主脅痛
脈法
《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》:“寸口脈弦者,即脅下拘急而痛,其人嗇嗇惡寒也?!?br>相關(guān)經(jīng)文:
140條:“太陽(yáng)病,下之,其脈促,不結(jié)胸者,此為欲解也。脈浮者,必結(jié)胸。脈緊者,必咽痛。脈弦者,必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者,頭痛未止。脈沉緊者,必欲嘔。脈沉滑者,協(xié)熱利。脈浮滑者,必下血?!?br>解讀:
140條經(jīng)文的本意在于從平脈辨證法,告訴讀者如何鑒別太陽(yáng)病當(dāng)汗法卻誤用下法之后可能出現(xiàn)的種種變證。此中平脈見(jiàn)“脈弦者,必兩脅拘急”,與《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》中所謂“寸口脈弦者”的意義相同,從脈弦而知“脅下拘急而痛”。分析緣由,在于弦屬少陽(yáng)主象,而少陽(yáng)經(jīng)脈循行脅下,故脈弦主脅痛,辨當(dāng)見(jiàn)于關(guān)。
4、脈弦 偏弦,主飲邪積聚;雙弦,主虛寒至極
脈法:
《辨脈法》:“支飲急弦”。
《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》:“脈雙弦者,寒也,皆大下后善虛。脈偏弦者,飲也?!?br>相關(guān)經(jīng)文:
《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》:“肺飲不弦,但苦喘短氣?!?br>《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》:“咳家,其脈弦,為有水,十棗湯主之?!?br>《辨可下病脈證并治》:“脈雙弦而遲者,必心下鞕;脈大而緊者,陽(yáng)中有陰也,可下之,宜大承氣湯?!?br>解讀:
弦為陰,為肝乘脾之象。肝主疏泄氣機(jī),脾主運(yùn)化水谷,疏泄不利則運(yùn)化不及,又陽(yáng)化氣,陰成形,水谷之氣失于疏泄,陽(yáng)虛陰盛,水飲不化,故而飲邪積聚?!侗婷}法》:“支飲急弦”,此“急弦”即“浮而緊”的弦,屬于五類(lèi)弦脈中“毛甚曰今病”的浮弦,應(yīng)指弦而有力。
飲病有四,即痰飲、懸飲、溢飲、支飲。脈弦主屬水飲潴留積聚的懸飲之象,故《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》篇謂“肺飲不弦,但苦喘短氣”是從脈弦資以鑒別,故而《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》篇據(jù)此判定“咳家,其脈弦,為有水,十棗湯主之”,強(qiáng)調(diào)了平脈見(jiàn)弦而辨證處方的價(jià)值。如條文“脈浮而細(xì)滑,傷飲,脈弦數(shù),有寒飲,冬夏難治。脈沉而弦者,懸飲內(nèi)痛。病懸飲者,十棗湯主之。”一以貫之的分析,顯現(xiàn)了平脈辨證的優(yōu)勢(shì)。
另有“雙弦”之脈,如《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》載:“脈雙弦者,寒也,皆大下后善虛。脈偏弦者,飲也”。此從排比修辭的語(yǔ)法以鑒別判定“脈雙弦”與“脈偏弦”的病機(jī)屬性。從仲景脈法提綱中“脈有三部,尺寸及關(guān),……三部不同,病各異端”的獨(dú)脈法來(lái)分析,其“脈雙弦者”,應(yīng)屬寸口脈法左、右三關(guān)均見(jiàn)弦?!侗婵上虏∶}證并治》篇謂:“脈雙弦者,必心下鞕;脈大而緊者,陽(yáng)中有陰也,可下之,宜大承氣湯?!睋?jù)“脈大而緊者,陽(yáng)中有陰也,可下之,宜大承氣湯”之句的含義反佐分析,“陽(yáng)中有陰”即內(nèi)實(shí)。故“脈雙弦者”,當(dāng)屬純陰無(wú)陽(yáng),以示虛寒至極,而判定“必心下鞕”?!靶南隆币话阒竸ν幌挛鸽洳?,若寒劇,腹肌緊張故此曰“鞕”。脈法對(duì)應(yīng)當(dāng)在左右關(guān)部。如《脈經(jīng)卷六?脾足太陰經(jīng)病證第五》篇載:“寸口脈雙緊,即為如入,其氣不出,無(wú)表有里,心下痞堅(jiān)?!贝恕按缈诿}雙緊”即指雙寸脈皆緊,緊為寒,左寸心、右寸肺,均為上焦受寒,寒閉心肺,陽(yáng)氣不宣,故“其氣不出,無(wú)表有里,心下痞堅(jiān)?!?
“懸飲”之證應(yīng)于脈,因飲邪積聚表現(xiàn)為同側(cè)寸關(guān)部脈象的弦,此即“偏弦”。
5、 脈弦 在尺,主陰結(jié)而痛
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100條:“傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯。不差者,小柴胡湯主之?!?br>《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》:“師曰:夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也?!?br>《金匱要略?婦人妊娠病脈證治》:“婦人懷妊六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開(kāi)故也,當(dāng)以附子湯溫其臟?!?br>解讀:
脈浮而緊謂之弦,故脈弦為陰寒之象。陽(yáng)寸陰尺,故100條所謂“陽(yáng)脈澀,陰脈弦”,與《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》篇所謂“陽(yáng)微陰弦”的“陰弦”都指尺脈弦,陽(yáng)虛于上焦,陰盛于下焦,故尺脈弦屬陰寒結(jié)聚之象?!胺ó?dāng)腹中急痛”,說(shuō)明寒滯氣機(jī),陰結(jié)而痛的必然性。《金匱要略?婦人妊娠病脈證治》載“婦人懷妊六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開(kāi)故也,當(dāng)以附子湯溫其臟。”其中脈弦,與“陰弦”意義相同,屬下焦胞宮受寒,當(dāng)指尺脈弦。
6、脈弦主瘧 示可能有寄生蟲(chóng)之象
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《金匱要略?瘧病脈證并治》:“師曰:虐脈自弦,弦數(shù)者多熱,弦遲者多寒,弦小緊者下之差,弦遲者可溫之,弦緊者可發(fā)汗、針灸也。浮大者可吐之,弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也,以飲食消息止之。”
《金匱要略?趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲(chóng)病脈證治》:“問(wèn)曰:病腹痛有蟲(chóng),其脈何以別之?師曰:腹中痛,其脈當(dāng)沉,若弦,反洪大,故有蛔蟲(chóng)?!?br>解讀:
脈弦主屬少陽(yáng)之象,《金匱要略?瘧病脈證并治》篇謂“虐脈自弦”,提示瘧病有特殊性,當(dāng)推知瘧原蟲(chóng)侵襲非入厥陰肝即在少陽(yáng)膽。故從脈弦的合并兼見(jiàn)之脈,判定虐病的寒熱虛實(shí),并確定相應(yīng)治則。
《金匱要略?趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲(chóng)病脈證治》篇記載了從脈象判定體內(nèi)感染寄生蟲(chóng)的方法,即脈見(jiàn)弦。故從虐病因于虐原蟲(chóng)感染的事實(shí),結(jié)合本條文內(nèi)容,可知脈弦可能是寄生蟲(chóng)感染的主脈。
7、脈弦,主虛,但微弦,又名革脈,屬虛勞之象
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《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》:“心傷者,其人勞倦,即頭面赤而下重,心中痛而自煩,發(fā)熱,當(dāng)臍跳,其脈弦,此為心臟傷所致也?!?br>《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》:“脈弦者虛也。胃氣無(wú)余,朝食暮吐,變?yōu)槲阜?。寒在于上,醫(yī)反下之,今脈反弦,故名曰虛?!?br>解讀:
弦為肝之主象,肝主氣機(jī)疏泄,故弦為氣滯。勞倦耗氣,《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇從“心傷”的見(jiàn)證,運(yùn)用五行生克之木生火,結(jié)合脈弦主氣滯的原理,解釋“頭面赤而下重,心中痛而自煩,發(fā)熱,當(dāng)臍跳”的病機(jī),以此判定脈弦是導(dǎo)致虛勞的原因。而《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》篇介紹脈法:“脈弦者虛也”,其言“今脈反弦,故名曰虛”可資佐證。但從《平脈法》有關(guān)虛勞脈象的分析,此虛勞之脈象弦,當(dāng)是“弦而大”之弦,此弦又名為“革”脈。《脈經(jīng)》釋象:“革脈,有似沉、伏、實(shí)大而長(zhǎng),微弦?!痹倏础侗婷}法》載:“脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,寒虛相摶,此名為革,婦人則半產(chǎn)漏下,男子則亡血失精。”(此條文分別見(jiàn)載于《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治、嘔吐噦下利病脈證治、婦人妊娠病脈證治》三篇)。故此當(dāng)知,經(jīng)文實(shí)則以脈弦代革,脈弦主虛僅僅只是革脈在程度上的差異。《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》所謂“男子脈虛沉弦,無(wú)寒熱,短氣里急,小便不利,面色白,時(shí)目瞑,兼衄,少腹?jié)M,此為勞使之然?!逼洹懊}虛沉弦”,實(shí)則革脈的另樣表述。故此當(dāng)知,經(jīng)文中有關(guān)虛勞脈弦與革脈主屬意義等同。
8、弦的兼脈:
(1)弦細(xì) 在雙關(guān),主少陽(yáng)病,為膽胃不和
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265條:“傷寒,脈弦細(xì),頭痛發(fā)熱者,屬少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語(yǔ),此屬胃。胃和則愈,胃不和,煩而悸。”
解讀:
細(xì)脈,《脈經(jīng)》釋象:“小大于微,常有,但細(xì)耳。”是稍有虛弱之象。脈弦細(xì),弦屬少陽(yáng),與細(xì)相兼,提示脈弦的程度相對(duì)較弱,為少陽(yáng)病的常見(jiàn)脈象。故雖“頭痛發(fā)熱”,仍據(jù)脈象判定“屬少陽(yáng)”。少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)于膽腑,居半表半里之間,故不可發(fā)汗?!秲?nèi)經(jīng)》云“凡十一臟皆取決于膽”,膽汁的收藏與排泄決定了健康狀態(tài)與否?!睹}經(jīng)》言“膽病者,善太息,口苦,嘔宿汁,心澹澹,恐,如人將捕之,嗌中介介然,數(shù)唾。……邪在膽,逆在胃,膽液則口苦,胃氣逆則嘔苦汁,故曰嘔膽?!贝藯l經(jīng)文謂“發(fā)汗則譫語(yǔ),此屬胃。胃和則愈,胃不和,煩而悸?!币庖?jiàn)相同。故脈弦細(xì),當(dāng)為小柴胡湯證的主脈。從三關(guān)分定,少陽(yáng)病脈弦細(xì)的對(duì)應(yīng)在雙關(guān)。
從脈弦主屬少陽(yáng)之類(lèi),結(jié)合本條文與其他相關(guān)經(jīng)文分析,可以推定柴胡劑系列的主脈,小柴胡湯證為少陽(yáng)病夾虛,主脈當(dāng)雙關(guān)弦細(xì),大柴胡湯證為少陽(yáng)陽(yáng)明病夾實(shí),主脈當(dāng)雙關(guān)弦實(shí),柴胡桂枝干姜湯證為少陽(yáng)病陰陽(yáng)結(jié)虛實(shí)互兼,主脈當(dāng)兩關(guān)脈弦細(xì)不對(duì)等,四逆散為少陽(yáng)病轉(zhuǎn)入少陰有飲,主脈當(dāng)雙關(guān)均弦。
(2)弦遲 示陰寒結(jié)聚
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324條:“少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復(fù)不能吐。始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實(shí),不可下也,當(dāng)吐之。若膈上有寒飲,干嘔者,不可吐也,當(dāng)溫之,宜四逆湯。”
解讀:
弦主寒飲,遲主寒實(shí),故脈弦遲,提示陰寒結(jié)聚,當(dāng)“胸中實(shí)”。此“胸中實(shí)”有位置輕淺,治療方法當(dāng)因其勢(shì),胸膈之上“當(dāng)吐之”,胸膈之下“當(dāng)溫之”。故脈弦遲,主少陰病胸中實(shí),為陰寒結(jié)聚之象。
(3) 弦數(shù) 示寒郁化熱
相關(guān)經(jīng)文:
《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》:“脈弦數(shù),有寒飲,冬夏難治?!?br>《金匱要略?瘧病脈證并治》:“師曰,瘧脈自弦,弦數(shù)者多熱,弦遲者多寒,弦小緊者下之差,弦遲者可溫之,弦緊者可發(fā)汗、針灸也。浮大者可吐之,弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也,以飲食消息止之。”
解讀:
脈弦屬陰,脈數(shù)屬陽(yáng),脈弦數(shù)兼見(jiàn),提示陰中有陽(yáng)。弦主飲,數(shù)主熱氣有余,故脈弦數(shù)為寒飲郁久化熱之象。冬季陽(yáng)氣當(dāng)潛藏,脈與之相應(yīng)為沉,夏季陽(yáng)氣升發(fā),脈與之相應(yīng)為洪大,寒飲之脈本當(dāng)沉弦或弦而緊,而脈見(jiàn)弦數(shù),是非其時(shí)見(jiàn)其脈,見(jiàn)其脈而非其證,據(jù)此脈證陰陽(yáng)不合之理,故斷定“冬夏難治?!迸安∫?jiàn)弦數(shù)之脈,則虐邪傷肝化之象。
(4)脈弦浮大 示三陽(yáng)受邪,邪毒熱結(jié)
相關(guān)經(jīng)文:
231條:“陽(yáng)明中風(fēng),脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之,氣不通,鼻干不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時(shí)時(shí)噦,耳前后腫,刺之小差,外不解,病過(guò)十日,脈續(xù)浮者,與小柴胡湯?!?br>在《辨可發(fā)汗病脈證并治》篇增加內(nèi)容:“脈但浮,無(wú)余證者,與麻黃湯不溺,腹?jié)M加噦者,不治?!?br>解讀:
陽(yáng)明病有三:太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明,少陽(yáng)陽(yáng)明。189條定義:“陽(yáng)明中風(fēng),口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹?jié)M、小便難也?!贝酥忻}象“浮而緊”實(shí)即“脈弦”,故脈證合參,陽(yáng)明中風(fēng)實(shí)為少陽(yáng)陽(yáng)明病。本條文冠名“陽(yáng)明中風(fēng)”,其“脈弦浮大”,弦主少陽(yáng)屬本經(jīng),浮為在表屬太陽(yáng)經(jīng),大主邪實(shí)屬陽(yáng)明經(jīng),故此脈當(dāng)提示三經(jīng)皆受病即三陽(yáng)合病,但脈弦為主,浮大為兼,知其病仍以少陽(yáng)為主,但表里同病,邪毒結(jié)聚,治療當(dāng)刺期門(mén)。 但“刺之小差,外不解,病過(guò)十日,脈續(xù)浮者,與小柴胡湯?!笔遣⌒坝型馔钢畽C(jī),故治條暢氣機(jī),以小柴胡湯和解少陽(yáng)。
而“脈但浮,無(wú)余證者,與麻黃湯不溺,腹?jié)M加噦者,不治”者,意從脈浮判定病勢(shì)已經(jīng)出表,以麻黃湯解表不效,反增“不溺、腹?jié)M加噦”,提醒此脈浮乃傷腎之象,為尿毒癥晚期,屬于《平脈法》所謂“寸口脈浮而大,浮則為虛,大為實(shí),在尺為關(guān),在寸為格,關(guān)不得小便,格則吐逆”的關(guān)格不治。
(5)弦而緊,主臍下寒痛
《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》:“腹痛,脈弦而緊,弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒,緊則不欲食,邪正相博,即為寒疝。繞臍痛,若發(fā)則白汗出,手足厥冷,其脈沉弦者,大烏頭煎主之?!?br>《金匱要略?水氣病脈證并治》:“寸口脈弦而緊,弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒,水不沾流,走于腸間?!?br>解讀:
弦為主氣機(jī)不利,緊主寒實(shí)而痛,故脈弦而緊乃厥陰肝經(jīng)寒滯氣機(jī)之象,故曰“弦則衛(wèi)氣不行”,
陰寒之性下沉,故主寒疝或臍下寒痛。
(6)緊弦 示寒滯肝經(jīng),主脅下偏痛
《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?!?br>解讀:
緊為寒,《脈經(jīng)》釋象:“緊脈,數(shù)如切繩狀?!毕覟樨赎幐谓?jīng)主脈,脈緊弦,故屬寒滯肝經(jīng)之象。足厥陰肝與少陽(yáng)膽互為表里,循胸脅而行,故斷定“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也”,此寒乃肝寒。治從溫下,當(dāng)大黃附子湯,此方中細(xì)辛為肝寒溫通辛散之藥。