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悟道張仲景之經(jīng)方脈證綱要1,江湖醫(yī)俠

 昆山同德堂鄒羿 2012-06-29
終于敲完最后書(shū)稿“內(nèi)容提要”的最后一個(gè)字,天就亮了,真好,今天是端午節(jié),窗外在下雨,可以不看病休息一天了,真真好!書(shū)稿斷斷續(xù)續(xù)寫(xiě)了一年多,整理下來(lái)還有27萬(wàn)字,努力精減,可有些話不得不說(shuō),有些內(nèi)容不得不辨,已經(jīng)超越時(shí)空與張老夫子、王老先生對(duì)話了,就算能理解他們的一些話,可有些東西還需要感悟,需要心靈手巧去體會(huì),暫時(shí)把書(shū)名定作《悟道張仲景》吧。
前言
醫(yī)學(xué)是一門(mén)技術(shù),技是巧,術(shù)是道,技能可以機(jī)械模仿,道術(shù)必須心靈感悟。西醫(yī)技巧的成分居多,所以相當(dāng)部分依賴機(jī)械設(shè)備,靠電能生存;中醫(yī)道術(shù)的成分居多,所以絕大多數(shù)技術(shù)必須悟道,需要個(gè)人修為。這種悟道能力與哲學(xué)思維近似,所以中醫(yī)往往被人從機(jī)械科學(xué)的角度對(duì)比,誤以為是哲學(xué)與科學(xué)的復(fù)合體,甚至列入偽科學(xué)之類(lèi)。我以為,凡人類(lèi)對(duì)于天地自然、世間萬(wàn)物的探索均屬科學(xué)行為,取得的成就皆為科學(xué)成果。其實(shí),中西醫(yī)的發(fā)展歷史各不相同,中西醫(yī)各有特長(zhǎng),同樣為科學(xué)學(xué)科體系,在古代中國(guó),醫(yī)生稱作醫(yī)工,與能工巧匠同流,所以中醫(yī)一直是作為科學(xué)技術(shù)而存在的,譏諷中醫(yī)不科學(xué),應(yīng)屬別有用心。
脈診是中醫(yī)的科學(xué)技術(shù)之一,自古相傳,且廣受重視,在大眾眼中甚至是衡量中醫(yī)生技術(shù)水平高低的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診療規(guī)范強(qiáng)調(diào)“望、聞、問(wèn)、切”四診合參,事實(shí)上,與“切”相關(guān)的脈診在當(dāng)代絕大多數(shù)中醫(yī)業(yè)者都是點(diǎn)綴。《傷寒論?平脈法》中認(rèn)為“上工望而知之,中工問(wèn)而知之,下工脈而知之”,可望與問(wèn)都存在不確定性,而歷經(jīng)數(shù)千年的脈診經(jīng)驗(yàn),卻已經(jīng)總結(jié)了從“脈有三部,尺寸及關(guān),……三部不同,病各異端,太過(guò)可怪,不及亦然”的規(guī)律中,以獲得疾病相關(guān)信息的方法,應(yīng)用的價(jià)值并不亞于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn),所以脈診即便不是中醫(yī)的最好技術(shù),也應(yīng)該是中醫(yī)的最適宜技術(shù)。在現(xiàn)代機(jī)械科學(xué)尚不能對(duì)脈診研究達(dá)到數(shù)控電子機(jī)械化應(yīng)用之前,脈診的學(xué)習(xí)仍當(dāng)遵循中醫(yī)傳統(tǒng),需要心靈手巧的感悟。
仲景被尊崇為“醫(yī)圣”,仲景之學(xué)的研究由來(lái)已久,研究傷寒的名家燦若群星,但多半注重方證的研究,忽視張仲景作為脈診高手的存在,關(guān)注脈法者少有。脈法典范即平脈辨證,平脈辨證源于《傷寒雜病論》。張仲景介紹他“感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓(xùn),博采眾方,撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎臚藥錄》,并平脈辨證,為《傷寒雜病論》,合十六卷?!逼渲小安⑵矫}辨證”一句,證明平脈辨證是張仲景在搜集前人經(jīng)驗(yàn)之上的發(fā)明,《傷寒雜病論》的內(nèi)容即從平脈辨證推演經(jīng)方運(yùn)用,確立診療規(guī)范?!秱s病論》十六卷的原始版本已不可考,但其模樣當(dāng)混跡于我們?nèi)缃窨梢砸?jiàn)到的《傷寒論》、《金匱要略》之中。宋代熙寧年間王安石當(dāng)政期間,林億等人奉朝廷之命整理修撰文獻(xiàn)之時(shí),《傷寒雜病論》已經(jīng)一分為二,被分別編纂為《傷寒論》與《金匱要略》,同時(shí)校定的尚有晉魏太醫(yī)令王叔和所撰之《脈經(jīng)》等著作。晉代皇甫謐序在《甲乙針經(jīng)》說(shuō):“伊尹以元圣之才,撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》。漢張仲景論廣《湯液》,為十?dāng)?shù)卷,用之多驗(yàn)。近世太醫(yī)令王叔和,撰次仲景遺論甚精,皆可施用?!蔽簳x相去不遠(yuǎn),皇甫謐所言應(yīng)該可信。況《傷寒論?傷寒例》篇載:“今搜采仲景舊論,錄其證候診脈聲色對(duì)病真方有神驗(yàn)者,擬防世急也?!贝苏Z(yǔ)必王叔和所言,也足見(jiàn)王叔和的編次之功。故如今所見(jiàn)的《傷寒雜病論》版本,當(dāng)是仲景述在前,叔和撰于后。林億等人在《傷寒論序》中大發(fā)感慨:“自仲景于今八百余年,惟王叔和能學(xué)之。其間如葛洪、陶景、徐之才、孫思邈輩,非不才也,但各自成家,而不能修明之?!笨梢?jiàn)王叔和是最得仲景奧旨者,以此為鑒,讀張仲景若從王叔和入門(mén),或是最佳捷徑。王叔和撰著《脈經(jīng)》,是晉代之前的脈學(xué)經(jīng)驗(yàn)之大成,但書(shū)中多夾雜《傷寒論》、《金匱要略》內(nèi)容,甚至于“師曰、問(wèn)曰”的文字段落,與《傷寒論》、《金匱要略》無(wú)分彼此,致使讀者未免有不知是讀了張仲景還是讀了王叔和之惑。林億等人在《校定脈經(jīng)序》中說(shuō)王叔和“性度沉靖,尤好著述,博通經(jīng)方,精意診處”,《脈經(jīng)》與《傷寒雜病論》皆由王叔和撰編,兩者之間必有一定關(guān)聯(lián),并且學(xué)習(xí)中的疑難問(wèn)題都可迎刃而解?!秱s病論》成書(shū)迄今一千八百余年,生活習(xí)俗、語(yǔ)言環(huán)境大有改變,故只能從古今文字演義中去理解并還原張仲景、王叔和的學(xué)術(shù)思想,所以學(xué)習(xí)更需悟道。
我自幼多病,1983年高中畢業(yè)更因肺癆錯(cuò)失升學(xué)機(jī)會(huì),遂發(fā)奮學(xué)醫(yī),初拜當(dāng)?shù)孛t(yī)關(guān)培善先生為師,學(xué)徒三年,以中藥炮制與針灸為主。其間入北京光明中醫(yī)函授大學(xué)系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)課程,四年畢業(yè),對(duì)經(jīng)典仍不以為然。1997年參加廬山“全國(guó)第四屆仲景思想研討會(huì)暨中日傷寒學(xué)術(shù)交流會(huì)”,會(huì)上幸遇江西傷寒名家陳瑞春先生,蒙承先生推薦參加廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美等老師主辦的“全國(guó)經(jīng)方運(yùn)用高級(jí)研修班”,從那時(shí)迄今十余年,我一期都未錯(cuò)過(guò)。經(jīng)方班的師資皆當(dāng)代名家,學(xué)員從課堂即可拜天下名師,誠(chéng)可謂古今之幸事!經(jīng)方班培養(yǎng)了眾多的鐵桿中醫(yī),也伴隨了我的成長(zhǎng)!因經(jīng)方班之緣,我有機(jī)會(huì)領(lǐng)略了梅國(guó)強(qiáng)、黃煌、郝萬(wàn)山、仝小林等許多傷寒大家的經(jīng)方魅力,開(kāi)始追隨陳瑞春先生研修傷寒,積極參與“黃煌經(jīng)方醫(yī)學(xué)沙龍”的學(xué)習(xí)交流,《傷寒論》、《金匱要略》從不離身,閑暇必讀,診后必翻,比對(duì)學(xué)習(xí),不厭其繁,在贊嘆原文描述與現(xiàn)實(shí)病例證候是如此吻合的同時(shí),對(duì)脈法也十分著迷。經(jīng)長(zhǎng)日久的揣摩,竟了然發(fā)現(xiàn),《脈經(jīng)》與《傷寒論》、《金匱要略》一脈相傳,主導(dǎo)思想只有平脈辨證;張仲景在序言中自詡“雖未能盡愈諸病,庶可以見(jiàn)病知源。若能尋余所集,思過(guò)半矣?!逼鋳W妙也僅在于“并平脈辨證”;三部著作始終強(qiáng)調(diào)了平脈辨證法的運(yùn)用,倡導(dǎo)平脈以辨證,辨證以定方,再方證相應(yīng)、藥證相符方法;脈法不僅解釋證候病機(jī),并且脈象與主證之間、甚至與方藥都有直接對(duì)應(yīng);書(shū)目篇首從“病、脈、證、治”的體例編排,強(qiáng)調(diào)的是診療程序的規(guī)范。學(xué)習(xí)《傷寒論》三陰三陽(yáng)篇,不可不學(xué)“辨脈法”、“平脈法”、“傷寒例”三篇導(dǎo)讀,亦不可不從“不可發(fā)汗”、“可發(fā)汗”、“發(fā)汗后”等六篇?dú)w類(lèi),學(xué)習(xí)“辨脈法”、“平脈法”、“傷寒例”等諸篇,又不可不學(xué)《脈經(jīng)》,撇開(kāi)了王叔和,《傷寒雜病論》就成了無(wú)根之木,無(wú)源之水。仲景偉大,叔和圣賢,中醫(yī)原來(lái)就是這樣代代相傳!平脈辨證就是打開(kāi)《傷寒雜病論》這座寶庫(kù)的金鑰匙!只有打開(kāi)這座學(xué)術(shù)寶庫(kù)的大門(mén),才能夠明白《傷寒雜病論》的學(xué)術(shù)特色,才可能為現(xiàn)代運(yùn)用提供取之不盡,用之不竭的思想源泉。我從實(shí)踐中深刻體會(huì)到,掌握了平脈辨證法,學(xué)習(xí)經(jīng)文,顯白易懂,臨證處方,慎而不亂,可以毫不夸張的說(shuō),辨證論治十分精確,也恰如《平脈法》所表示的“知其所舍,消息診看,料度腑臟,獨(dú)見(jiàn)若神”,一點(diǎn)不神奇。即便現(xiàn)代科技高度發(fā)達(dá)、醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)非常先進(jìn)的今天,平脈辨證仍有不可被替代性,尤其推廣經(jīng)方運(yùn)用,我以為學(xué)習(xí)平脈辨證是十分必要的。
脈法源于何時(shí)眾說(shuō)紛紜,但惟張仲景獨(dú)善其用,魏晉太醫(yī)令王叔和繼承張仲景的學(xué)術(shù)思想并兼顧百家經(jīng)驗(yàn)撰著《脈經(jīng)》,之后即大行于世?,F(xiàn)代《傷寒論》版本沿承歷史上一些醫(yī)家急功近利的錯(cuò)誤,普遍采用棄除《辨脈法》、《平脈法》、《傷寒例》等篇章的節(jié)選本,甚至《金匱要略》獨(dú)立分科,漠視《脈經(jīng)》的存在,只保留三陰三陽(yáng)篇的條文,首尾不顧,斷章取義,致使學(xué)者不但理解經(jīng)典原文發(fā)生歧義,而且對(duì)《傷寒雜病論》中極力推崇的平脈辨證原委所知甚微,更不知張仲景所強(qiáng)調(diào)“觀其脈證,知犯何逆”的脈法精髓是獨(dú)脈,診法主要為三焦的臟腑定位,而不僅僅限于辨識(shí)證候之陰陽(yáng),病機(jī)之虛實(shí) 。年復(fù)一年,代代相傳,積習(xí)成弊,陋以成規(guī)。中醫(yī)院校統(tǒng)編教材強(qiáng)調(diào)辨證論治,要求“望、聞、問(wèn)、切”四診合參,哪知此“切”非彼“切”!脈法大打折扣,辨證如何精確?療效怎能提高?因此,匡扶脈學(xué)正義,正確運(yùn)用脈診,需要膽識(shí),需要悟性。
傳承中醫(yī),首要學(xué)習(xí)經(jīng)典;振興中醫(yī),關(guān)鍵在于療效。經(jīng)方是源自遠(yuǎn)古先民醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的精華,《傷寒雜病論》是東漢之前經(jīng)方醫(yī)學(xué)的總結(jié),也是現(xiàn)代中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)之肇始。研究傷寒,運(yùn)用經(jīng)方,歷代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),以至于成就了當(dāng)代蓬勃發(fā)展的經(jīng)方醫(yī)學(xué)模式。經(jīng)方醫(yī)學(xué)大道至簡(jiǎn),其方證研究、體質(zhì)研究、脈法研究等內(nèi)容不僅保留了中醫(yī)的傳統(tǒng),并且與時(shí)俱進(jìn),針對(duì)現(xiàn)代疾病譜的應(yīng)用尤其特色鮮明,理論樸實(shí),應(yīng)用高效,臨證規(guī)范,推廣簡(jiǎn)便。拯救岌岌可危的現(xiàn)代中醫(yī),需要大力提倡學(xué)習(xí)經(jīng)典、更應(yīng)當(dāng)喚醒張仲景,表?yè)P(yáng)王叔和,大力宣傳經(jīng)方,普及經(jīng)方!
本書(shū)嘗試從平脈辨證法解讀,希圖獲得仲景學(xué)術(shù)的歷史原貌。悟道仲景非易事,知我罪我惟叔和。張仲景總結(jié)推演平脈辨證,造福萬(wàn)代,王叔和繼承張仲景的衣缽,功蓋千秋。倘幸能步叔和后塵,得其余絮,添入仲景門(mén)墻惟我平生所愿!“三指定乾坤,一心濟(jì)天下”,雖為一輩子為之奮斗的目標(biāo),但談何容易?正如《脈經(jīng)》序云:“脈理精微,其體難辨。弦、緊、浮、芤,展轉(zhuǎn)相類(lèi),在心易了,指下難明?!?平脈辨證法的研究歷來(lái)重視不夠,奧秘非一人一時(shí)所能破解。由于學(xué)識(shí)所限,本書(shū)內(nèi)容錯(cuò)誤難免,但從著對(duì)中醫(yī)事業(yè)的熱忱、對(duì)經(jīng)方醫(yī)學(xué)的執(zhí)迷,故不揣其陋,將自己的學(xué)習(xí)感悟全盤(pán)托出,只在于為學(xué)習(xí)經(jīng)典開(kāi)啟一扇方便之門(mén)。故誠(chéng)摯希望讀者不吝賜教,共同探討,為繁榮經(jīng)方研究、振興中醫(yī)事業(yè)作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。
本書(shū)引用原文源自錢(qián)超塵、郝萬(wàn)山整理的《傷寒論》、何任、何若蘋(píng)整理的《金匱要略》及陳居偉注釋的《景宋本脈經(jīng)》,三書(shū)皆宋代林億等人整理過(guò)的官本,篇幅比較完整,內(nèi)容未加修飾。注解經(jīng)文采用以經(jīng)解經(jīng)的方式,主要將《傷寒論》、《金匱要略》與《脈經(jīng)》的內(nèi)容互勘,企圖還原事實(shí),忠實(shí)原著精神,解秘著作內(nèi)涵,著重從脈法原理結(jié)合相關(guān)經(jīng)文解讀,揭示平脈辨證運(yùn)用規(guī)律,為讀者熟讀經(jīng)典鋪墊基礎(chǔ)。若讀者幸有所得,是本書(shū)的著述目的。 

仲景論脈
問(wèn)曰:脈有三部,陰陽(yáng)相乘。榮衛(wèi)血?dú)猓谌梭w躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通。隨時(shí)動(dòng)作,效象形容,春弦秋浮,冬沉夏洪。察色觀脈,大小不同,一時(shí)之間,變無(wú)經(jīng)常。尺寸參差,或短或長(zhǎng),上下乖錯(cuò),或存或亡。病輒改易,進(jìn)退低昂,心迷意惑,動(dòng)失紀(jì)綱。愿為具陳,令得分明。
師曰:子之所問(wèn),道之根源。脈有三部,尺寸及關(guān),榮衛(wèi)流行,不失衡銓。腎沉心洪,肺浮肝弦,此自經(jīng)常,不失銖分。出入升降,漏刻周旋,水下百刻,一周循環(huán)。當(dāng)復(fù)寸口,虛實(shí)見(jiàn)焉。變化相乘,陰陽(yáng)相干。風(fēng)則浮虛,寒則牢堅(jiān)。沉潛水滀,支飲急弦。動(dòng)則為痛,數(shù)則熱煩。設(shè)有不應(yīng),知變所緣。三部不同,病各異端,太過(guò)可怪,不及亦然。邪不空見(jiàn),終必有奸,審察表里,三焦別焉。知其所舍,消息診看,料度腑臟,獨(dú)見(jiàn)若神。為子條記,傳與賢人。
陰陽(yáng)要略
問(wèn)曰:脈有陰陽(yáng),何謂也?答曰:凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑,此名陽(yáng)也;脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也。凡陰病見(jiàn)陽(yáng)脈者生,陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死。
病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽(yáng)也;無(wú)熱惡寒者,發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng),七日愈,發(fā)于陰,六日愈。以陽(yáng)數(shù)七、陰數(shù)六故也。
病人身大熱,反欲得近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。
六經(jīng)病提綱
太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。
陽(yáng)明之為病,胃家實(shí)是也。
少陽(yáng)之為病,口苦,咽干,目眩也。
太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛。若下之,必胸下結(jié)鞕。
少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也。
厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蚘,下之利不止。
經(jīng)方應(yīng)用原則
觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。常須識(shí)此,勿令誤也。 

十、    病脈證治的玄機(jī)
學(xué)習(xí)平脈辨證,首先應(yīng)當(dāng)知道《傷寒雜病論》的辨證論治體系是如何建立的,翻開(kāi)《傷寒雜病論》, “辨XX病脈證并治第X”的篇首赫然在目,編排體例每篇如此,相信絕非偶然。只有懂得“病、脈、證、治”這四個(gè)字的玄機(jī),那理解著作全貌,研究張仲景學(xué)術(shù)思想,拓展經(jīng)方應(yīng)用,就不會(huì)囿于一家之言,臨證水平定將有飛躍的提高。試作如下分析:
1、病
“病”的字義,與張仲景同時(shí)代的許慎《說(shuō)文解字》釋為:“疾加也”?!墩撜Z(yǔ)》:“疾甚曰病”。所以古代語(yǔ)言中的“病”,是包含著病位、病性、病勢(shì)等內(nèi)容的疾病的總稱。《傷寒雜病論》條文冠名為XX病者,皆以病為綱,各自成章,如太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病篇冠首,可知此六病乃是六大類(lèi)病的總稱。此六大類(lèi)病,王叔和從《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)經(jīng)絡(luò)循行機(jī)理指為三陰三陽(yáng)六經(jīng)病,并與五臟六腑、上中下三焦交叉關(guān)聯(lián)?!秱摗分幸躁庩?yáng)表里立論,不僅從經(jīng)絡(luò)辨證,也注重三焦辨證,《平脈法》云:
“邪不空見(jiàn),終必有奸,審察表里,三焦別焉。”
《難經(jīng)?三十一難》解釋道:
“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。上焦者,在心下,下隔,在胃上口,主內(nèi)而不出,其治在膻中,玉堂下一寸六分,直兩乳間陷者是;中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷,其治在臍旁;下焦者,當(dāng)膀胱上口,主分別清濁,主出而不內(nèi),以傳導(dǎo)也,其治在臍下一寸,故名曰三焦。其府在氣街?!?br>據(jù)此可知,三焦的劃分是古人的解剖定位。平脈辨證法從表里三焦立論,人身上下左右內(nèi)外表里相應(yīng),左右關(guān)聯(lián),內(nèi)外互見(jiàn),凡臟腑氣血的病機(jī)變化,皆可從三焦分定,三陰三陽(yáng)病的辨證論治不僅從表里認(rèn)定,也從三焦區(qū)別,230條可佐證:
“陽(yáng)明病,脅下鞕滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解?!毙〔窈鷾υ诤徒馍訇?yáng)、條暢中焦,由此可見(jiàn),《傷寒雜病論》所謂的“三陰三陽(yáng)病”不僅僅是六經(jīng)的病,而且是從古代解剖部位即上、中、下三焦以認(rèn)識(shí)疾病表、里、內(nèi)、外病位的綜合征證候群。再如53條:
“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯?!?br>聯(lián)系到《難經(jīng)?三十二難》:
“心者血,肺者氣,血為榮,氣為衛(wèi),相隨上下,謂之榮衛(wèi),通行經(jīng)絡(luò),榮周于外,故令心肺在隔上也?!庇郑峨y經(jīng)?三十二難》:“經(jīng)言心榮肺衛(wèi),通行陽(yáng)氣,故居在上?!?br>故桂枝湯功能調(diào)和榮衛(wèi),實(shí)則條暢上焦心肺、通行陽(yáng)氣,故為太陽(yáng)病、太陰病首要之方。因此而理解桂枝湯及其類(lèi)方的廣泛運(yùn)用,并被后世尊崇為天下第一方,一點(diǎn)也不奇怪了。
2、脈
脈,顧名思義,即血液流行周身的通道?!秱s病論》的脈主要指脈法運(yùn)用,即平脈辨證法中的脈法,包含了脈法原理、脈象規(guī)律、脈法應(yīng)用的常與變等內(nèi)容。張仲景從《難經(jīng)》脈從陰陽(yáng)類(lèi)分的機(jī)理,靈活運(yùn)用于三陰三陽(yáng)六經(jīng)病辯證論治體系,并在《辨脈法》中確立了脈法應(yīng)用以陰陽(yáng)為綱的原則。故張仲景采用《素問(wèn)》三部九候法中的中部天之手太陰肺經(jīng)脈法,結(jié)合《難經(jīng)》寸口脈法,加以發(fā)明,更有創(chuàng)新,獨(dú)重寸口脈法,且完全繼承了《難經(jīng)》寸、關(guān)、尺三部陰陽(yáng)表里相配的五行推理法,雖然是以陰陽(yáng)脈法為主導(dǎo),但五行脈法也夾雜其中,陰陽(yáng)五行脈法互為輔佐,成為架構(gòu)三陰三陽(yáng)辯證論治體系的筋骨,對(duì)于病機(jī)判定以及疾病預(yù)后,扼要精確,簡(jiǎn)便易行。同時(shí),又將《素問(wèn)》三部九候脈法的下部人即足太陰動(dòng)脈,推衍為趺陽(yáng)脈法,專以候與胃氣相關(guān)的脾胃大腸之病。下部地即足少陰動(dòng)脈,專以候腎氣,推衍為少陰脈法。茲此,寸口脈法、趺陽(yáng)脈法和少陰脈法既獨(dú)立應(yīng)用,又互為補(bǔ)充,為仲景脈法的三大組成部分。自此,仲景脈法自成體系,三陰三陽(yáng)貫穿其中,陰陽(yáng)為綱的脈法應(yīng)用成就了仲景脈法的靈魂,是仲景脈法的特色標(biāo)志。
王叔和編次《傷寒雜病論》,撰著《脈經(jīng)》,著重注解張仲景學(xué)術(shù)思想,將寸口脈法重新整理并予補(bǔ)充,以破譯仲景著作文法簡(jiǎn)略、辭義幽顯導(dǎo)致的種種疑問(wèn)。他自詡其著作“百病根源,各以類(lèi)例相從,聲色證候,靡不賅定”。 脈法解疑議論精詳,示繁從簡(jiǎn),重在規(guī)范,誠(chéng)開(kāi)仲景學(xué)術(shù)之法門(mén)。著名學(xué)者章太炎先生評(píng)價(jià)道:“故《傷寒》、《脈經(jīng)》者,猶法律之有名例,使人得準(zhǔn)之而為加減者也?!?br>《傷寒雜病論》中脈法應(yīng)用主要為寸口脈法與趺陽(yáng)脈法,更多的是強(qiáng)調(diào)了寸口脈法中的左右寸關(guān)尺三部“太過(guò)與不及”的獨(dú)脈表現(xiàn)。陰陽(yáng)脈法對(duì)于三陰三陽(yáng)病的診斷規(guī)范化、以及方證、藥證的審定靈活化,是一項(xiàng)基本技能,最大特色在于憑脈知證,見(jiàn)脈知病,通過(guò)脈證合參,實(shí)現(xiàn)方證對(duì)應(yīng),甚至脈與方、脈與藥的對(duì)應(yīng)。
3、證
證,即證據(jù)、證明之證,未簡(jiǎn)化之前寫(xiě)作“證”,《說(shuō)文解字》釋解為:“告也”。秦漢時(shí),牛觸角為“告”。字義演變至今,“告”與“訴”合為“告訴”,即“明白的說(shuō)”的意思。《傷寒雜病論》以“XX病、脈、證并治”為篇首,此中“證”字,涵義十分深刻?;蛴捎谀赇未?,現(xiàn)代學(xué)者往往“證”、“癥”不分,以“癥”釋“證”非常普遍。實(shí)際上,癥,即與病同義,是病的復(fù)合詞;證,即病的證候,二者絕然不同。病是證的外延,證是病的內(nèi)含,一病可見(jiàn)多證,同病異治,此治即辨證論治,故證必專治,一證一方,方證對(duì)應(yīng),方從法立,治有專方。所以,“病、脈、證、治”中的“證”,即指與脈象對(duì)應(yīng)的某個(gè)病癥的系列癥狀,是證候群的簡(jiǎn)稱?!白C”的概念提出,是法的對(duì)應(yīng),如31條“余如桂枝法將息及禁忌,諸湯皆仿此”之中的“桂枝法”稱謂,在于規(guī)范方藥的主治范疇。
解讀《傷寒雜病論》中“證”的內(nèi)涵,從病類(lèi)證、以方類(lèi)證,類(lèi)證別病,病以證分,從主治之方歸類(lèi)方證,提煉方規(guī),拓展方用,也是悟道張仲景的一條捷徑。如清代醫(yī)家徐靈胎所編著《傷寒論類(lèi)方》,日本醫(yī)家吉益東洞所編著《類(lèi)聚方》,均為《傷寒雜病論》之“證”的研究的典范?,F(xiàn)代經(jīng)方醫(yī)學(xué)研究主要繼承了他們的思路。
4、治
“治”即方治法則。《傷寒雜病論》的方藥主治,后世學(xué)者一般主張從汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法歸類(lèi)。然而,我認(rèn)為八大治法歸類(lèi)法,局限了經(jīng)方的應(yīng)用思維。其實(shí),經(jīng)方的價(jià)值就在于每個(gè)方的主治范疇是相對(duì)的固定,一方有一方之效,合方則有相合方主治功效的累加。張仲景“博采眾方”,集東漢以前歷代經(jīng)方之大成,又在論治“傷寒”與諸雜病的實(shí)踐中加以驗(yàn)證,說(shuō)明經(jīng)方起源悠久,且皆經(jīng)千錘百煉。王叔和編撰將方藥主治分為“XX湯主之”和“宜XX湯”、“與XX湯”、“屬XX湯”兩大類(lèi),含義深刻,對(duì)照原文發(fā)現(xiàn),其區(qū)別應(yīng)用的關(guān)鍵在于病機(jī)確定與否。以“XX湯主之”者,證候表述清楚,病機(jī)易辨,主治恰當(dāng),是以方定證;“宜XX湯”、“與XX湯”、“屬XX湯”者,雖證候已明,但病機(jī)復(fù)雜,主治當(dāng)慎,是以方測(cè)證。
所以,“病、脈、證、治”四字原則作為《傷寒雜病論》編撰的提綱恰如法律規(guī)定的框架,所蘊(yùn)藏的深刻涵義實(shí)際上也就是這部著作的精華所在。從《傷寒論》中六經(jīng)病脈證治規(guī)律及其辨識(shí)傷寒的經(jīng)緯,再辨識(shí)《金匱要略》雜病的論治細(xì)則,我以為《傷寒雜病論》的辯證體系可以下圖演示:

                                                    
以上內(nèi)容高度概括了《傷寒雜病論》的基本內(nèi)涵,以及經(jīng)方的應(yīng)用思路。以《金匱要略》中“水氣病”的辨證論治為例:
1)病應(yīng)于脈、見(jiàn)脈知病。例如:“風(fēng)水,其脈自浮,外證骨節(jié)疼痛,惡風(fēng);皮水,其脈亦浮,外證胕腫,按之沒(méi)指,不惡風(fēng),其腹如鼓,不渴,當(dāng)發(fā)其汗;正水,其脈沉遲,外證自喘;石水,其脈自沉,外證腹?jié)M不喘;黃汗,其脈沉遲,身發(fā)熱,胸滿,四肢頭面腫,久不愈,必致癰膿?!?br>2)類(lèi)證別病、病以證分。例如:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫;肝水者,其腹大,不能自轉(zhuǎn)側(cè),脅下腹痛,時(shí)時(shí)津液微生,小便續(xù)通;肺水者,其身腫,小便難,時(shí)時(shí)鴨溏;脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難;腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦?!?br>3)平脈知證、以證測(cè)脈。例如:“少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水,小便即難。脈得諸沉,當(dāng)責(zé)有水,身體腫重。水病脈出者死。”
4)病可專治,治有專方。例如:“里水,越婢加術(shù)湯主之,甘草麻黃湯亦主之?!?br>5)從脈論治,平脈定方。例如:“水之為病,其脈沉小,屬少陰;浮者為風(fēng);無(wú)水虛脹者為氣;水,發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯;浮者宜杏子湯?!保ㄔ妮d:未見(jiàn).恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。我以為是麻黃連翹赤小豆湯的主治,方中有杏仁,且麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆均可利水消腫)
6)從證論治、主證主方。例如:“厥而皮水者,蒲灰散主之?!?br>以上僅是舉例,實(shí)際上,張仲景對(duì)于類(lèi)證、類(lèi)方的鑒別是不厭其繁,源流細(xì)分,從“病、脈、證、治”四字原則反復(fù)比對(duì),平脈辨證的章法十分嚴(yán)謹(jǐn),令讀者切實(shí)領(lǐng)悟經(jīng)方運(yùn)用的規(guī)矩方圓?!安 ⒚}、證、治”的內(nèi)涵實(shí)實(shí)在在,病以證分,證從脈論,方從證出,方證、藥證,清清楚楚,明明白白,學(xué)以致用,用之必效,這就是經(jīng)方的魅力。  
   《傷寒雜病論》的編排充分體現(xiàn)了“方證同條,比類(lèi)相附”原則,《傷寒論》以“辨XXX病脈證并治”、《金匱要略》以“XXX病脈證病治”的篇目,體例不盡相同,都從病、脈、證、治四方面的相互對(duì)應(yīng),盡可能為讀者提供辯證思維方法和用方的靈巧思路。但《傷寒論》從六經(jīng)傳變規(guī)律辨識(shí)疾病發(fā)展進(jìn)程,《金匱要略》則從疾病本質(zhì)特征辨識(shí)臟腑病機(jī),六經(jīng)辯證與臟腑辯證兩者相互參透、互為補(bǔ)充、從病、脈、證三方立體地對(duì)疾病做出診斷,最后落實(shí)到主治之方,則是經(jīng)方辯證體系的最大特色。  附:病→脈→證→治診療模式應(yīng)用舉例
張仲景、王叔和從平脈辨證不盡架構(gòu)了三陰三陽(yáng)辨證論治體系,并且推演為雜病論治,如《金匱要略》各篇章中的“病、脈、證、治”的示范。同理,我們學(xué)習(xí)并運(yùn)用平脈辨證法,同樣可以推求現(xiàn)代疾病的特效專治,病→脈→證→治診療模式為臨證思維提供了切實(shí)可行的借鑒。例如:
1)肝病,雙關(guān)脈獨(dú)弦明顯,陽(yáng)明、少陽(yáng)病,腹脹、便秘者,大柴胡湯主之;寸脈浮滑者,陽(yáng)黃,合茵陳蒿湯;寸脈沉緩者,陰黃者,合茵陳術(shù)附湯。
2)胃病,雙關(guān)弦細(xì)者,少陽(yáng)病,口苦、咽干、目眩,脘腹不適,大便緊,邪在膽、逆在胃,小柴胡湯;雙關(guān)濡弱,脘腹隱痛,食少,便稀溏,太陰病,桂枝湯合人參湯主之;寸脈沉弱,胃脘痛不止,附子理中湯主之。
3)類(lèi)風(fēng)濕,右寸稍浮、左寸略沉、關(guān)尺俱緊或滑,太陽(yáng)、太陰、少陰合病,骨節(jié)腫痛變形,疼痛劇烈,桂枝知母芍藥湯。
4)痤瘡,脈雙寸浮滑,關(guān)弦或滑、尺稍弱者,陽(yáng)明病,痤瘡化膿,此瘀熱在里,麻黃連翹赤小豆湯主之;左寸弦、右關(guān)弦者,厥陰病,丹梔逍遙散主之。痤瘡兼尺脈弦者,痤瘡跟足必暗紫,此瘀血阻絡(luò),在男子當(dāng)便秘,女人必痛經(jīng),合桂枝茯苓丸。
5)褐色斑,左寸弦、右關(guān)弦、余脈見(jiàn)弱,厥陰病,丹梔逍遙散主之。色暗者,其人實(shí),合桂枝茯苓丸;色淡者,其人虛,合二至丸加菟絲子。
6)鼻竇炎,雙寸脈浮滑而實(shí),陽(yáng)明病,頭額痛,涕色黃或如膿、或鼻衄,葛根黃芩黃連湯主之。
7)過(guò)敏性鼻炎,右寸浮細(xì)弦、余脈細(xì)弦,太陽(yáng)中寒,鼻涕清稀,小青龍湯主之;左寸浮弦或雙寸浮滑者,太陽(yáng)陽(yáng)明病,葛根湯合麻黃連翹赤小豆湯主之。
8)頑固性失眠,左關(guān)弦,少陽(yáng)病,煩躁易驚,輾轉(zhuǎn)難眠,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
9)頑固性腹水,寸脈浮弱,關(guān)尺浮弦,少陰病,腹大如鼓,舌紅無(wú)苔,水熱互結(jié),攻補(bǔ)兩難,豬苓湯主之,豬苓必重劑。
10)末梢神經(jīng)病,脈寸浮、關(guān)尺細(xì),太陽(yáng)少陰病,葛根湯合當(dāng)歸四逆湯主之。
11)前列腺病,左寸沉弦、關(guān)脈弦、尺脈弦緊,厥陰病,小便淋澀,腹股溝或脹或痛,四逆散合桂枝茯苓丸、栝樓瞿麥丸主之。
12)血液病,寸關(guān)脈洪大,陽(yáng)明病,氣血妄行,肌膚紫癜,人參白虎湯主之,石膏當(dāng)重劑。
13)糖尿病,脈見(jiàn)寸關(guān)脈洪大,太陽(yáng)陽(yáng)明病,宜葛根黃芩黃連湯;三關(guān)脈浮大或?qū)?,?yáng)明病,初病或?qū)嵶C,宜白虎湯或人參白虎湯、竹葉石膏湯;寸脈稍浮,雙關(guān)脈弦不對(duì)等,厥陰病,病情遷延,宜柴胡桂枝干姜湯,烏梅丸;寸關(guān)脈沉細(xì)弱、尺脈浮或弦,少陰病,久病入絡(luò),心腎俱衰,瘦弱不堪者,宜豬苓湯、大黃附子細(xì)辛湯、桂枝茯苓丸;下肢浮腫者,宜真武湯。此病程較長(zhǎng),首病太陽(yáng)陽(yáng)明、繼少陽(yáng)、入厥陰,再少陰,而傳經(jīng)合病多見(jiàn),故脈多間雜并見(jiàn),治當(dāng)觀其脈證,平脈辨病,平脈合方。
14)神經(jīng)官能癥,脈見(jiàn)左寸上沉澀、寸下短促而浮,右寸上浮促,寸下沉弦、雙關(guān)脈弦弱、尺脈細(xì)弦或緊,厥陰病,往來(lái)寒熱、腹痛,氣上沖隔,憋悶,煩躁,痛苦之狀莫名,但查無(wú)實(shí)據(jù),此乃奔豚,奔豚湯主之。
15)頸椎腰腿痛:頸椎病,脈左寸浮弦或緊,頸項(xiàng)強(qiáng)痛,太陽(yáng)陽(yáng)明病,宜葛根湯;左寸沉澀,頸項(xiàng)酸困,少陰病,宜桂枝加附子湯。腰椎病,關(guān)脈弱、尺脈緊,脾虛生濕,濕氣下流,困于腰,太陰病,宜腎著湯;尺沉澀,少陰病,腰痛四味丸。頸椎、腰椎突出,寸浮、關(guān)濡、尺沉,太陽(yáng)太陰少陰病,葛根湯、腎著湯、腰痛四味丸(我的經(jīng)驗(yàn)方:威靈仙、杜仲、懷牛膝、狗脊各等分);尺下(下竟下)緊,腰腿痛,合烏頭湯;下肢痙攣者,宜葛根湯,白芍重劑(是芍藥甘草湯)。
以上個(gè)人經(jīng)驗(yàn),僅為舉例,希望學(xué)者發(fā)揮。平脈辨證是傳統(tǒng)中醫(yī)的基本功,歷史上善于此道大有成就的醫(yī)家眾多,如吳鞠通《溫病條辨》、周慎齋《醫(yī)家秘奧》中均有此類(lèi)方脈直接對(duì)應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),可供借鑒。 

(四)脈弦
弦為陰脈類(lèi)?!睹}經(jīng)》釋象:“舉之無(wú)有,按之如弓弦狀?!庇衷疲骸跋遗c緊相類(lèi)”。故實(shí)踐中往往弦、緊難分?!侗婷}法》有專門(mén)解釋:“脈浮而緊者,名曰弦也。弦者,狀如弓弦,按之不移也。脈緊者,如轉(zhuǎn)索無(wú)常也?!敝赋雒}象浮而緊者才是弦。特別著重弦與緊的鑒別:弦之象“狀如弓弦,按之不移”,緊之象“如轉(zhuǎn)索無(wú)?!保源颂嵝炎x者當(dāng)從脈象的度、勢(shì)、位等多途徑去辨,度勢(shì)較弱者為弦,度勢(shì)強(qiáng)者為緊,脈位相對(duì)固定而獨(dú)見(jiàn)為甚者為弦,如絞動(dòng)的繩索般堅(jiān)急而三關(guān)必見(jiàn)者為緊?!镀矫}法》謂“脈累累如循長(zhǎng)竿者,名曰陰結(jié)也”,此脈即弦脈。有注家云此乃夏脈,不妥。
《脈經(jīng)卷四?平雜病脈》篇說(shuō)“弦為痛痹,偏弦為飲,雙弦則脅下拘急而痛,其人澀澀惡寒?!惫氏颐}是一個(gè)臨床常見(jiàn)而主屬相對(duì)復(fù)雜的脈象,故脈弦的“太過(guò)”或“不及”在程度上的差異,其主屬的意義也大有不同。
1、脈弦   為肝臟主象,屬春季旺時(shí)之脈,有強(qiáng)弱之分,生死之別
脈法:
《平脈法》:“肺浮肝弦”。
《平脈法》:?jiǎn)栐唬簴|方肝脈,其形何似?師曰:肝者,木也,名厥陰,其脈微弦濡弱而長(zhǎng),是肝脈也。肝病自得濡弱者,愈也。假令得純弦脈者,死,何以知之?以其脈如弦直,是肝臟傷,故知死也?!?br>《辨不可下病脈證并治》:“弦主陽(yáng)運(yùn)”。
相關(guān)經(jīng)文:
《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》:“下利,脈反弦,發(fā)熱身汗者,自愈。”
解讀:
弦屬陰脈,但“弦主陽(yáng)運(yùn)”,為陰中之陽(yáng),故實(shí)踐中對(duì)弦脈的認(rèn)識(shí)誤解甚多。春天萬(wàn)物始生,其氣升發(fā),脈當(dāng)見(jiàn)弦,弦為春季主旺之象。故凡有生氣,其脈必弦,故弦為肝臟主象,為肝之外候。肝藏血,主氣機(jī),疏泄為本。肝脈之弦的定位首先當(dāng)從脈弦的度勢(shì)上定位,區(qū)分何為生態(tài)平和的常見(jiàn)脈,何為太過(guò)與不及的病態(tài)脈。《平脈法》認(rèn)為“肝者,木也,名厥陰,其脈微弦濡弱而長(zhǎng),是肝脈也”,此“微弦濡弱而長(zhǎng)”應(yīng)該就是平常之弦,示有生機(jī)之象。反此太過(guò)或不及,就是病脈,例如王叔和所謂“脈長(zhǎng)而弦,病在肝”,即從弦的度勢(shì)差異,弦的三關(guān)定位,判別病機(jī)、病位、病勢(shì)。
此“肝病自得濡弱者,愈也。假令得純弦脈者,死”,是對(duì)比“濡弱”之弦與“脈累累如循長(zhǎng)竿”的純弦,提醒讀者當(dāng)從脈的度勢(shì)上區(qū)分弦脈的主屬,靈活把握弦脈的運(yùn)用。為此,王叔和在《脈經(jīng)》中更作了進(jìn)一步解釋:“肝脈來(lái)濡弱招招,如揭竿末稍曰平。春以胃氣為本。肝脈來(lái)盈實(shí)而滑,如循長(zhǎng)竿,曰肝病。肝脈來(lái)急而益勁,如新張弓弦,曰肝死。真肝脈至,中外急,如循刀刃,責(zé)責(zé)然,如按琴瑟弦。色青白不澤,毛折乃死。春胃微弦曰平;弦多胃少曰肝病。但弦無(wú)胃曰死。有胃而毛曰秋病,毛甚曰今病?!辈粌H分別指出弦脈度勢(shì)強(qiáng)弱的的五種狀況:即“春胃微弦曰平;弦多胃少曰肝??;但弦無(wú)胃曰死;有胃而毛曰秋病,毛甚曰今病?!边€為平和的生態(tài)脈定格:即“春以胃氣為本”,告誡“春胃微弦曰平”。由此而知,弦脈非獨(dú)主一臟一病,但以胃氣為本,脈當(dāng)見(jiàn)“脈來(lái)濡弱招招,如揭竿末稍”的“微弦濡弱而長(zhǎng)”。故《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》:“下利,脈反弦,發(fā)熱身汗者,自愈?!贝酥小懊}反弦”之弦,應(yīng)該是屬于胃氣來(lái)復(fù)的弦,下利當(dāng)傷陰耗氣,脈當(dāng)弱,今反弦,而發(fā)熱身汗,則知榮衛(wèi)調(diào)和,故自愈。
平脈辨證過(guò)程中,只有正確認(rèn)識(shí)弦作為肝的主象之脈與春季相應(yīng)、與病候相符的價(jià)值,才能夠從弦象的度勢(shì)上精辨病機(jī)。《脈經(jīng)》中弦脈分為為五種:“春胃微弦曰平;弦多胃少曰肝病。但弦無(wú)胃曰死。有胃而毛曰秋病,毛甚曰今病”。簡(jiǎn)而言之,即微弦、弦多、弦、弦稍浮、浮弦。如此分類(lèi),說(shuō)明脈弦在度勢(shì)上的差異決定著病機(jī)主屬的不同,也決定了臨證中弦脈的描述必須有多樣性才能夠切合實(shí)際。脈弦可以從太過(guò)與不及的程度上劃分等級(jí),脈態(tài)為常,脈勢(shì)為變,常與變中蘊(yùn)含著不同的病機(jī)。后世學(xué)者在實(shí)踐中根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)甚至把脈弦之象分得更細(xì)、種類(lèi)更多,可能從著臨證需要,當(dāng)然也不可避免有不規(guī)范的因素。
弦脈是臨證中最為常見(jiàn)之脈,主屬?gòu)V泛,兼脈甚多。弦與緊脈相類(lèi),互為兼見(jiàn),區(qū)分不易。另有積聚脈,又當(dāng)與弦、緊相鑒別。弦、緊、硬三脈在指下的感覺(jué)皆弦,但弦較虛、緊較實(shí)、硬稍短,且主屬不同?!督饏T要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》載:“諸積大法,脈來(lái)細(xì)而附骨者,乃積也?!贝恕懊}來(lái)細(xì)而附骨者”,在指下感覺(jué)當(dāng)沉弦而實(shí)的硬結(jié)之象,故可形容為“硬脈”。陽(yáng)化氣,陰成形,臟器組織壞死變性或贅生的有形之物如腫瘤包塊,在脈象往往表現(xiàn)為寸關(guān)尺三關(guān)局部相應(yīng)脈位的脈象沉弦,但硬結(jié)如豆不散之狀。
2、脈弦   主屬少陽(yáng)病
脈法:
《傷寒例》:“尺寸俱弦者,少陽(yáng)受病也,當(dāng)三四日發(fā)。以其脈循脅絡(luò)于耳聾。此三經(jīng)皆受病,未入于府者,可汗而已?!?br>相關(guān)經(jīng)文:
142條:“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病,頭項(xiàng)強(qiáng)痛,或眩冒,時(shí)如結(jié)胸,心下痞鞕者,當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語(yǔ),脈弦,五日譫語(yǔ)不止,當(dāng)刺期門(mén)?!?br>解讀:
弦為肝臟主象之脈,《平脈法》云:“肝者,木也,名厥陰”,肝與膽合為腑,故其經(jīng)足厥陰肝與足少陽(yáng)為表里?!睹}經(jīng)》解:“冬至之后得甲子,少陽(yáng)起于夜半,肝家王。肝者,東方木,萬(wàn)物始生,其氣來(lái)耎而弱,寬而虛,故脈為弦。耎即不可發(fā)汗,弱則不可下。寬者開(kāi),開(kāi)者通,通者利,故名曰寬而虛。春以胃氣為本,不可犯也?!薄秱窊?jù)此認(rèn)為:“尺寸俱弦者,少陽(yáng)受病也,當(dāng)三四日發(fā)。以其脈循脅絡(luò)于耳聾。此三經(jīng)皆受病,未入于府者,可汗而已?!惫蚀酥夷松訇?yáng)受病之象,當(dāng)主少陽(yáng)病。以此類(lèi)推,脈弦在臟屬肝在體為陰,在腑屬膽在用為陽(yáng),故弦脈示少陽(yáng)樞機(jī)不利,為陰中有陽(yáng)之象,診脈當(dāng)寸關(guān)尺三關(guān)俱見(jiàn),而以雙關(guān)為著。
142條“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病,頭項(xiàng)強(qiáng)痛”,病屬太陽(yáng),“或眩冒,時(shí)如結(jié)胸,心下痞鞕”為厥陰肝脈太過(guò)或不及的主證,病屬少陽(yáng),提示病邪從表陷里,已經(jīng)入腑,為太陽(yáng)少陽(yáng)合病,故“當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發(fā)汗”。所據(jù)即“少陽(yáng)受病也,當(dāng)三四日發(fā),……此三經(jīng)皆受病,未入于府者,可汗而已”。如果錯(cuò)誤治療,則“發(fā)汗則譫語(yǔ),脈弦,五日譫語(yǔ)不止,當(dāng)刺期門(mén)”,提示病邪由陽(yáng)入陰,熱入血室,屬肝乘脾之證,故治當(dāng)刺期門(mén)以瀉肝。108條可佐:“傷寒,腹?jié)M譫語(yǔ),寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門(mén)”。此“寸口脈浮而緊”即脈弦。平脈辨證,從脈弦以辨太陽(yáng)病轉(zhuǎn)入少陽(yáng)的病機(jī)。大椎第一間 ,即大椎,刺之可瀉太陽(yáng)熱。同見(jiàn)于171條:“太陽(yáng)少陽(yáng)合病,心下鞕,頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者,當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。”肺俞,在背第三椎,募在中府。刺之可瀉陽(yáng)明熱。肝俞,在背第九椎,募在期門(mén)。刺之可瀉少陽(yáng)熱。刺期門(mén),屬截?cái)嘈灾委?。?條說(shuō)“太陽(yáng)病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者,針足陽(yáng)明,使經(jīng)不傳則愈?!?16條則明確:“陽(yáng)明病,下血譫語(yǔ)者,此為熱入血室,但頭汗出,當(dāng)刺期門(mén),隨其實(shí)而瀉之。濈然汗出者愈?!薄督饏T要略?婦人雜病脈證并治》篇載:“婦人傷寒發(fā)熱,經(jīng)水適來(lái),晝?nèi)彰髁?,暮則譫語(yǔ),如見(jiàn)鬼狀者,此為熱入血室,治之無(wú)犯胃氣及上二焦,必自愈?!睆?qiáng)調(diào)刺期門(mén)瀉肝的治療,目的在于調(diào)暢氣機(jī),調(diào)和陰陽(yáng),截?cái)鄠髯?,方法上“無(wú)犯胃氣及上二焦”,而邪熱可以從樞機(jī)轉(zhuǎn)出,隨少量血出而汗出熱減。
3、    脈弦   主脅痛
脈法
《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》:“寸口脈弦者,即脅下拘急而痛,其人嗇嗇惡寒也?!?br>相關(guān)經(jīng)文:
140條:“太陽(yáng)病,下之,其脈促,不結(jié)胸者,此為欲解也。脈浮者,必結(jié)胸。脈緊者,必咽痛。脈弦者,必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者,頭痛未止。脈沉緊者,必欲嘔。脈沉滑者,協(xié)熱利。脈浮滑者,必下血?!?br>解讀:
140條經(jīng)文的本意在于從平脈辨證法,告訴讀者如何鑒別太陽(yáng)病當(dāng)汗法卻誤用下法之后可能出現(xiàn)的種種變證。此中平脈見(jiàn)“脈弦者,必兩脅拘急”,與《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》中所謂“寸口脈弦者”的意義相同,從脈弦而知“脅下拘急而痛”。分析緣由,在于弦屬少陽(yáng)主象,而少陽(yáng)經(jīng)脈循行脅下,故脈弦主脅痛,辨當(dāng)見(jiàn)于關(guān)。
4、脈弦   偏弦,主飲邪積聚;雙弦,主虛寒至極
脈法:
《辨脈法》:“支飲急弦”。
《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》:“脈雙弦者,寒也,皆大下后善虛。脈偏弦者,飲也?!?br>相關(guān)經(jīng)文:
《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》:“肺飲不弦,但苦喘短氣?!?br>《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》:“咳家,其脈弦,為有水,十棗湯主之?!?br>《辨可下病脈證并治》:“脈雙弦而遲者,必心下鞕;脈大而緊者,陽(yáng)中有陰也,可下之,宜大承氣湯?!?br>解讀:
弦為陰,為肝乘脾之象。肝主疏泄氣機(jī),脾主運(yùn)化水谷,疏泄不利則運(yùn)化不及,又陽(yáng)化氣,陰成形,水谷之氣失于疏泄,陽(yáng)虛陰盛,水飲不化,故而飲邪積聚?!侗婷}法》:“支飲急弦”,此“急弦”即“浮而緊”的弦,屬于五類(lèi)弦脈中“毛甚曰今病”的浮弦,應(yīng)指弦而有力。
飲病有四,即痰飲、懸飲、溢飲、支飲。脈弦主屬水飲潴留積聚的懸飲之象,故《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》篇謂“肺飲不弦,但苦喘短氣”是從脈弦資以鑒別,故而《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》篇據(jù)此判定“咳家,其脈弦,為有水,十棗湯主之”,強(qiáng)調(diào)了平脈見(jiàn)弦而辨證處方的價(jià)值。如條文“脈浮而細(xì)滑,傷飲,脈弦數(shù),有寒飲,冬夏難治。脈沉而弦者,懸飲內(nèi)痛。病懸飲者,十棗湯主之。”一以貫之的分析,顯現(xiàn)了平脈辨證的優(yōu)勢(shì)。
另有“雙弦”之脈,如《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》載:“脈雙弦者,寒也,皆大下后善虛。脈偏弦者,飲也”。此從排比修辭的語(yǔ)法以鑒別判定“脈雙弦”與“脈偏弦”的病機(jī)屬性。從仲景脈法提綱中“脈有三部,尺寸及關(guān),……三部不同,病各異端”的獨(dú)脈法來(lái)分析,其“脈雙弦者”,應(yīng)屬寸口脈法左、右三關(guān)均見(jiàn)弦?!侗婵上虏∶}證并治》篇謂:“脈雙弦者,必心下鞕;脈大而緊者,陽(yáng)中有陰也,可下之,宜大承氣湯?!睋?jù)“脈大而緊者,陽(yáng)中有陰也,可下之,宜大承氣湯”之句的含義反佐分析,“陽(yáng)中有陰”即內(nèi)實(shí)。故“脈雙弦者”,當(dāng)屬純陰無(wú)陽(yáng),以示虛寒至極,而判定“必心下鞕”?!靶南隆币话阒竸ν幌挛鸽洳?,若寒劇,腹肌緊張故此曰“鞕”。脈法對(duì)應(yīng)當(dāng)在左右關(guān)部。如《脈經(jīng)卷六?脾足太陰經(jīng)病證第五》篇載:“寸口脈雙緊,即為如入,其氣不出,無(wú)表有里,心下痞堅(jiān)?!贝恕按缈诿}雙緊”即指雙寸脈皆緊,緊為寒,左寸心、右寸肺,均為上焦受寒,寒閉心肺,陽(yáng)氣不宣,故“其氣不出,無(wú)表有里,心下痞堅(jiān)?!?
“懸飲”之證應(yīng)于脈,因飲邪積聚表現(xiàn)為同側(cè)寸關(guān)部脈象的弦,此即“偏弦”。
5、    脈弦   在尺,主陰結(jié)而痛
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100條:“傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯。不差者,小柴胡湯主之?!?br>《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》:“師曰:夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也?!?br>《金匱要略?婦人妊娠病脈證治》:“婦人懷妊六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開(kāi)故也,當(dāng)以附子湯溫其臟?!?br>解讀:
脈浮而緊謂之弦,故脈弦為陰寒之象。陽(yáng)寸陰尺,故100條所謂“陽(yáng)脈澀,陰脈弦”,與《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》篇所謂“陽(yáng)微陰弦”的“陰弦”都指尺脈弦,陽(yáng)虛于上焦,陰盛于下焦,故尺脈弦屬陰寒結(jié)聚之象?!胺ó?dāng)腹中急痛”,說(shuō)明寒滯氣機(jī),陰結(jié)而痛的必然性。《金匱要略?婦人妊娠病脈證治》載“婦人懷妊六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開(kāi)故也,當(dāng)以附子湯溫其臟。”其中脈弦,與“陰弦”意義相同,屬下焦胞宮受寒,當(dāng)指尺脈弦。
6、脈弦主瘧   示可能有寄生蟲(chóng)之象
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《金匱要略?瘧病脈證并治》:“師曰:虐脈自弦,弦數(shù)者多熱,弦遲者多寒,弦小緊者下之差,弦遲者可溫之,弦緊者可發(fā)汗、針灸也。浮大者可吐之,弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也,以飲食消息止之。”
《金匱要略?趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲(chóng)病脈證治》:“問(wèn)曰:病腹痛有蟲(chóng),其脈何以別之?師曰:腹中痛,其脈當(dāng)沉,若弦,反洪大,故有蛔蟲(chóng)?!?br>解讀:
脈弦主屬少陽(yáng)之象,《金匱要略?瘧病脈證并治》篇謂“虐脈自弦”,提示瘧病有特殊性,當(dāng)推知瘧原蟲(chóng)侵襲非入厥陰肝即在少陽(yáng)膽。故從脈弦的合并兼見(jiàn)之脈,判定虐病的寒熱虛實(shí),并確定相應(yīng)治則。
《金匱要略?趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲(chóng)病脈證治》篇記載了從脈象判定體內(nèi)感染寄生蟲(chóng)的方法,即脈見(jiàn)弦。故從虐病因于虐原蟲(chóng)感染的事實(shí),結(jié)合本條文內(nèi)容,可知脈弦可能是寄生蟲(chóng)感染的主脈。
7、脈弦,主虛,但微弦,又名革脈,屬虛勞之象
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《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》:“心傷者,其人勞倦,即頭面赤而下重,心中痛而自煩,發(fā)熱,當(dāng)臍跳,其脈弦,此為心臟傷所致也?!?br>《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》:“脈弦者虛也。胃氣無(wú)余,朝食暮吐,變?yōu)槲阜?。寒在于上,醫(yī)反下之,今脈反弦,故名曰虛?!?br>解讀:
弦為肝之主象,肝主氣機(jī)疏泄,故弦為氣滯。勞倦耗氣,《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇從“心傷”的見(jiàn)證,運(yùn)用五行生克之木生火,結(jié)合脈弦主氣滯的原理,解釋“頭面赤而下重,心中痛而自煩,發(fā)熱,當(dāng)臍跳”的病機(jī),以此判定脈弦是導(dǎo)致虛勞的原因。而《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》篇介紹脈法:“脈弦者虛也”,其言“今脈反弦,故名曰虛”可資佐證。但從《平脈法》有關(guān)虛勞脈象的分析,此虛勞之脈象弦,當(dāng)是“弦而大”之弦,此弦又名為“革”脈。《脈經(jīng)》釋象:“革脈,有似沉、伏、實(shí)大而長(zhǎng),微弦?!痹倏础侗婷}法》載:“脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,寒虛相摶,此名為革,婦人則半產(chǎn)漏下,男子則亡血失精。”(此條文分別見(jiàn)載于《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治、嘔吐噦下利病脈證治、婦人妊娠病脈證治》三篇)。故此當(dāng)知,經(jīng)文實(shí)則以脈弦代革,脈弦主虛僅僅只是革脈在程度上的差異。《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》所謂“男子脈虛沉弦,無(wú)寒熱,短氣里急,小便不利,面色白,時(shí)目瞑,兼衄,少腹?jié)M,此為勞使之然?!逼洹懊}虛沉弦”,實(shí)則革脈的另樣表述。故此當(dāng)知,經(jīng)文中有關(guān)虛勞脈弦與革脈主屬意義等同。
8、弦的兼脈:
(1)弦細(xì)   在雙關(guān),主少陽(yáng)病,為膽胃不和
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265條:“傷寒,脈弦細(xì),頭痛發(fā)熱者,屬少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語(yǔ),此屬胃。胃和則愈,胃不和,煩而悸。”
解讀:
細(xì)脈,《脈經(jīng)》釋象:“小大于微,常有,但細(xì)耳。”是稍有虛弱之象。脈弦細(xì),弦屬少陽(yáng),與細(xì)相兼,提示脈弦的程度相對(duì)較弱,為少陽(yáng)病的常見(jiàn)脈象。故雖“頭痛發(fā)熱”,仍據(jù)脈象判定“屬少陽(yáng)”。少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)于膽腑,居半表半里之間,故不可發(fā)汗?!秲?nèi)經(jīng)》云“凡十一臟皆取決于膽”,膽汁的收藏與排泄決定了健康狀態(tài)與否?!睹}經(jīng)》言“膽病者,善太息,口苦,嘔宿汁,心澹澹,恐,如人將捕之,嗌中介介然,數(shù)唾。……邪在膽,逆在胃,膽液則口苦,胃氣逆則嘔苦汁,故曰嘔膽?!贝藯l經(jīng)文謂“發(fā)汗則譫語(yǔ),此屬胃。胃和則愈,胃不和,煩而悸?!币庖?jiàn)相同。故脈弦細(xì),當(dāng)為小柴胡湯證的主脈。從三關(guān)分定,少陽(yáng)病脈弦細(xì)的對(duì)應(yīng)在雙關(guān)。
從脈弦主屬少陽(yáng)之類(lèi),結(jié)合本條文與其他相關(guān)經(jīng)文分析,可以推定柴胡劑系列的主脈,小柴胡湯證為少陽(yáng)病夾虛,主脈當(dāng)雙關(guān)弦細(xì),大柴胡湯證為少陽(yáng)陽(yáng)明病夾實(shí),主脈當(dāng)雙關(guān)弦實(shí),柴胡桂枝干姜湯證為少陽(yáng)病陰陽(yáng)結(jié)虛實(shí)互兼,主脈當(dāng)兩關(guān)脈弦細(xì)不對(duì)等,四逆散為少陽(yáng)病轉(zhuǎn)入少陰有飲,主脈當(dāng)雙關(guān)均弦。
(2)弦遲   示陰寒結(jié)聚
相關(guān)經(jīng)文:
324條:“少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復(fù)不能吐。始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實(shí),不可下也,當(dāng)吐之。若膈上有寒飲,干嘔者,不可吐也,當(dāng)溫之,宜四逆湯。”
解讀:
弦主寒飲,遲主寒實(shí),故脈弦遲,提示陰寒結(jié)聚,當(dāng)“胸中實(shí)”。此“胸中實(shí)”有位置輕淺,治療方法當(dāng)因其勢(shì),胸膈之上“當(dāng)吐之”,胸膈之下“當(dāng)溫之”。故脈弦遲,主少陰病胸中實(shí),為陰寒結(jié)聚之象。
(3) 弦數(shù)  示寒郁化熱
相關(guān)經(jīng)文:
《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》:“脈弦數(shù),有寒飲,冬夏難治?!?br>《金匱要略?瘧病脈證并治》:“師曰,瘧脈自弦,弦數(shù)者多熱,弦遲者多寒,弦小緊者下之差,弦遲者可溫之,弦緊者可發(fā)汗、針灸也。浮大者可吐之,弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也,以飲食消息止之。”
解讀:
脈弦屬陰,脈數(shù)屬陽(yáng),脈弦數(shù)兼見(jiàn),提示陰中有陽(yáng)。弦主飲,數(shù)主熱氣有余,故脈弦數(shù)為寒飲郁久化熱之象。冬季陽(yáng)氣當(dāng)潛藏,脈與之相應(yīng)為沉,夏季陽(yáng)氣升發(fā),脈與之相應(yīng)為洪大,寒飲之脈本當(dāng)沉弦或弦而緊,而脈見(jiàn)弦數(shù),是非其時(shí)見(jiàn)其脈,見(jiàn)其脈而非其證,據(jù)此脈證陰陽(yáng)不合之理,故斷定“冬夏難治?!迸安∫?jiàn)弦數(shù)之脈,則虐邪傷肝化之象。
(4)脈弦浮大   示三陽(yáng)受邪,邪毒熱結(jié)
相關(guān)經(jīng)文:
231條:“陽(yáng)明中風(fēng),脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之,氣不通,鼻干不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時(shí)時(shí)噦,耳前后腫,刺之小差,外不解,病過(guò)十日,脈續(xù)浮者,與小柴胡湯?!?br>在《辨可發(fā)汗病脈證并治》篇增加內(nèi)容:“脈但浮,無(wú)余證者,與麻黃湯不溺,腹?jié)M加噦者,不治?!?br>解讀:
陽(yáng)明病有三:太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明,少陽(yáng)陽(yáng)明。189條定義:“陽(yáng)明中風(fēng),口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹?jié)M、小便難也?!贝酥忻}象“浮而緊”實(shí)即“脈弦”,故脈證合參,陽(yáng)明中風(fēng)實(shí)為少陽(yáng)陽(yáng)明病。本條文冠名“陽(yáng)明中風(fēng)”,其“脈弦浮大”,弦主少陽(yáng)屬本經(jīng),浮為在表屬太陽(yáng)經(jīng),大主邪實(shí)屬陽(yáng)明經(jīng),故此脈當(dāng)提示三經(jīng)皆受病即三陽(yáng)合病,但脈弦為主,浮大為兼,知其病仍以少陽(yáng)為主,但表里同病,邪毒結(jié)聚,治療當(dāng)刺期門(mén)。 但“刺之小差,外不解,病過(guò)十日,脈續(xù)浮者,與小柴胡湯?!笔遣⌒坝型馔钢畽C(jī),故治條暢氣機(jī),以小柴胡湯和解少陽(yáng)。
而“脈但浮,無(wú)余證者,與麻黃湯不溺,腹?jié)M加噦者,不治”者,意從脈浮判定病勢(shì)已經(jīng)出表,以麻黃湯解表不效,反增“不溺、腹?jié)M加噦”,提醒此脈浮乃傷腎之象,為尿毒癥晚期,屬于《平脈法》所謂“寸口脈浮而大,浮則為虛,大為實(shí),在尺為關(guān),在寸為格,關(guān)不得小便,格則吐逆”的關(guān)格不治。
(5)弦而緊,主臍下寒痛
《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》:“腹痛,脈弦而緊,弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒,緊則不欲食,邪正相博,即為寒疝。繞臍痛,若發(fā)則白汗出,手足厥冷,其脈沉弦者,大烏頭煎主之?!?br>《金匱要略?水氣病脈證并治》:“寸口脈弦而緊,弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒,水不沾流,走于腸間?!?br>解讀:
弦為主氣機(jī)不利,緊主寒實(shí)而痛,故脈弦而緊乃厥陰肝經(jīng)寒滯氣機(jī)之象,故曰“弦則衛(wèi)氣不行”,
陰寒之性下沉,故主寒疝或臍下寒痛。
(6)緊弦  示寒滯肝經(jīng),主脅下偏痛
《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?!?br>解讀:
緊為寒,《脈經(jīng)》釋象:“緊脈,數(shù)如切繩狀?!毕覟樨赎幐谓?jīng)主脈,脈緊弦,故屬寒滯肝經(jīng)之象。足厥陰肝與少陽(yáng)膽互為表里,循胸脅而行,故斷定“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也”,此寒乃肝寒。治從溫下,當(dāng)大黃附子湯,此方中細(xì)辛為肝寒溫通辛散之藥。 

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