每個(gè)卒中患者的病情發(fā)展都是一個(gè)連續(xù)的故事,臨床醫(yī)生多數(shù)情況下只能看到這個(gè)故事的一個(gè)片段。

以大血管動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中為例。動(dòng)脈血管在經(jīng)歷長期的血壓對(duì)內(nèi)皮的損傷，以及血脂、炎癥等復(fù)雜機(jī)制的作用下,將發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化,形成斑塊。

一此斑塊長期穩(wěn)定,不造成嚴(yán)重的狹窄,可以終生不出現(xiàn)癥狀;

一些斑塊盡管進(jìn)展形成狹窄,但是仍然沒有引起床癥狀,稱為無癥狀狹窄(圖1-1-19,見病例22),有時(shí)無癥狀動(dòng)脈狹窄的患者會(huì)在影像檢查中發(fā)現(xiàn)一些臨床上的腦缺血病灶,屬于無癥狀腦梗死。

患者在這些時(shí)期的情況屬于一級(jí)預(yù)防的范疇,如果血壓、血脂、血糖、生活習(xí)慣控制得良好,就可以不出現(xiàn)卒中癥候”。在這一階段,醫(yī)生的主要工作是做卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,然后做卒中高危因素的干預(yù)。

當(dāng)斑塊進(jìn)展形成了嚴(yán)重的狹窄,或者還沒有形成嚴(yán)重的狹窄,就發(fā)生了不穩(wěn)定的斑塊破裂、斑塊表面血栓形成,造成栓子脫落、血管內(nèi)血栓形成引發(fā)腦梗死,稱為癥狀性狹窄或斑塊(圖1-1-19)。

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臨床癥狀可以是短暫性的、發(fā)作性、可恢復(fù)性的局灶癥候,稱為短暫性腦缺血 transient ischemic attack,TIA),類似于冠心病的心絞痛;也可以是持續(xù)性癥候的腦梗死,類似于冠心病的心梗?；颊哌M(jìn)入卒中期后,嚴(yán)重的偏癱和活動(dòng)限制可能導(dǎo)致下肢靜脈血栓和墜積性肺炎、意識(shí)水平下降和嗆咳可以導(dǎo)致誤吸性肺炎、留置尿管可能引起尿路感染,卒中醫(yī)生要考慮盡量避免這些并發(fā)癥。但是,這些還不夠。不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊在卒中急性期仍然是不穩(wěn)定的,具有最高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)從而加重癥候，一些大卒中可能引起腦水腫乃至腦疝,卒中患者在住院期間具有心肌梗死的高發(fā)生率。卒中醫(yī)生要針對(duì)所有的這些狀況,進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防、監(jiān)測和處理。

當(dāng)卒中患者平穩(wěn)的度過了急性期,一個(gè)完善的二級(jí)預(yù)防方案、康復(fù)方案和日常生活指導(dǎo)是最重要的事情。一個(gè)好的二級(jí)預(yù)防方案,要考慮患者所有的卒中高危因素,還要考慮患者的依從性。如果患者出院后不久,就自行停服藥物,這個(gè)方案就是無益的。在好的康復(fù)師的指導(dǎo)下,惡性大腦中動(dòng)脈閉塞的患者可以重新走路,而沒有或不足的康復(fù)治療,可能讓一個(gè)具有Ⅲ級(jí)肌力的患者由于關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直而終身臥床。

患者在回家后,如果發(fā)生了摔倒，導(dǎo)致股骨頭骨折,他可能永遠(yuǎn)臥床;如果醫(yī)生事先就提醒他這方面要注意，比如家里的地面防滑措施等等,他就可能避免這一悲劇發(fā)生。一個(gè)卒中醫(yī)生對(duì)于患者的幫助,除了藥物,除了方案,此外還應(yīng)有一份細(xì)致的宣教手冊(cè)。

卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間的延長,而逐年下降。但是,卒中患者癥狀血管外的其他顱內(nèi)外大小血管,其他器官的血管床往往也是有病變的。在長期隨訪中,部分患者可能發(fā)生癥狀血管的再發(fā)梗死或無癥狀閉塞、癥狀血管外的梗死、部分患者會(huì)出現(xiàn)癡呆或者梗死灶相關(guān)的癥狀性癲癇,其他器官也可出現(xiàn)缺血病變?nèi)缧墓?、下肢缺血、腎臟病變等。

如果患者能夠很好地依從一個(gè)設(shè)計(jì)合理的二級(jí)預(yù)防方案,并且改良生活方式,上述情況的發(fā)生幾率可以大為減少,缺血事件可以減少至 80%。

由上可見,整個(gè)卒中的自然史是一個(gè)連續(xù)性、相關(guān)性的疾病譜。因此,對(duì)于卒中醫(yī)生而言,卒中患者的診療要有一個(gè)大局觀,要把患者放在卒中自然史的一個(gè)階段來進(jìn)行分析。

?摘自徐蔚?！赌X血管病圖解》