急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷常常又被稱為踝扭傷。它是骨科門、急診中最常見損傷之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)：踝關(guān)節(jié)損傷占整個(gè)運(yùn)動(dòng)損傷的15％，而其中85％為外側(cè)韌帶損傷。

   當(dāng)足踝關(guān)節(jié)位于跖屈位，受到內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)，距腓前韌帶緊張，內(nèi)翻應(yīng)力的增大可使該韌帶發(fā)生撕裂或發(fā)生其附著點(diǎn)的撕脫骨折。過度的內(nèi)翻繼之作用于跟腓韌帶，使其發(fā)生撕裂。如籃球運(yùn)動(dòng)員跳起落下時(shí)，足踩到其他人腳上時(shí)易發(fā)生此種損傷。應(yīng)力的繼續(xù)作用還可引起距腓后韌帶的損傷，但很少見。江蘇省中醫(yī)院骨傷科杜斌

    單純距腓前韌帶斷裂，距骨僅有前向不穩(wěn)定。單純跟腓韌帶斷裂，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響不大，但距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性會(huì)明顯增加。如果距腓前韌帶斷裂合并跟腓韌帶斷裂，在內(nèi)翻應(yīng)力下，距骨發(fā)生傾斜；如果三束韌帶都發(fā)生斷裂，則會(huì)出現(xiàn)明顯的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

（一）分類

1. 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）的標(biāo)準(zhǔn)分類法。根據(jù)韌帶損傷程度把韌帶損傷分類。是目前在臨床上廣泛使用分類方法。

I 度：韌帶捩?zhèn)?。即韌帶受到牽拉，但無明顯的撕裂。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，輕度腫脹，功能基本不受影響。

II 度：韌帶部分撕裂。踝關(guān)節(jié)中度腫脹和壓痛，可有輕度到中度不穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)功能受到影響。

III 度：韌帶完全斷裂。有較明顯的腫脹、瘀癍以及不穩(wěn)定。

2. 解剖分類法。根據(jù)損傷的韌帶分類。

I 度：距腓前韌帶損傷。

II 度：距腓前韌帶及跟腓韌帶損傷。

III 度：距腓前、跟腓和距腓后韌帶損傷。

3. 根據(jù)踝關(guān)節(jié)受傷后的穩(wěn)定性進(jìn)行分類。

I 型：穩(wěn)定關(guān)節(jié)。

II 型：不穩(wěn)定關(guān)節(jié)。

II_A型：踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)陰性，但有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀。如疼痛，腫脹，踝關(guān)節(jié)易打軟，易反復(fù)扭傷等。此型又被稱為功能性不穩(wěn)定。

II_B型：踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)陰性。前抽屜試驗(yàn)距骨前移>1cm，距骨傾斜試驗(yàn)>15°。此型又被稱為機(jī)械性不穩(wěn)定。

II_C型：距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

4. Trevino分類法。此分類方法同時(shí)兼顧了韌帶、損傷程度和合并損傷。

I 型：韌帶捩?zhèn)?/p>

II 型：韌帶部分撕裂。

IIIa型：距腓前韌帶完全斷裂。

IIIb型：距腓前韌帶及跟腓韌帶完全斷裂。

IIIc1型：IIIb型加腓骨肌腱撕裂。

IIIc2型：IIIb型加腓骨肌腱脫位或半脫位。

IVa型：IIIb型加外踝的撕脫骨折。

IVb型：IIIb型加距骨骨軟骨骨折。

IVc型：IIIb型加距骨外側(cè)突骨折。

（二）臨床表現(xiàn)與診斷

     急性損傷時(shí)，踝關(guān)節(jié)有內(nèi)翻扭傷史，部分病人在損傷時(shí)可聽到或感覺到組織撕裂聲響。有些病人傷后仍能繼續(xù)負(fù)重行走。傷后24～48小時(shí)，由于血腫吸收分解，踝關(guān)節(jié)外側(cè)皮下可有青紫瘀血。檢查時(shí)可見病人踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫脹，損傷早期，腫脹不甚嚴(yán)重時(shí)，仔細(xì)尋找壓痛點(diǎn)可幫助確定韌帶損傷準(zhǔn)確部位。距腓前韌帶損傷常在腓骨附著點(diǎn)有壓痛點(diǎn)，而跟腓韌帶斷裂則常在跟骨附著點(diǎn)有壓痛點(diǎn)。韌帶完全斷裂時(shí)，有時(shí)也可觸及韌帶斷裂間隙。但如果傷后已數(shù)小時(shí)，腫脹較重時(shí)，壓痛點(diǎn)則不明確。前足被動(dòng)內(nèi)收及踝內(nèi)翻時(shí)，可引起局部疼痛加重。該韌帶完全斷裂后，距骨可出現(xiàn)前后方向不穩(wěn)定。

根據(jù)病人損傷后的表現(xiàn)，將外側(cè)韌帶損傷分為輕、中、重三度：

輕度：踝關(guān)節(jié)功能輕度受到影響。無跛行，無或輕度腫脹。有局限壓痛點(diǎn)，當(dāng)重復(fù)創(chuàng)傷機(jī)制時(shí)可引起疼痛。

中度：踝關(guān)節(jié)功能中度受到影響。行走跛行，踝不能主動(dòng)背伸，局部有腫脹和壓痛。

重度：廣泛腫脹和壓痛?；颊咝柚魱⌒凶?。

無論是急性損傷還是慢性不穩(wěn)定，對(duì)穩(wěn)定性的檢查是十分重要的。在臨床上常需要做前抽屜試驗(yàn)和距骨傾斜試驗(yàn)來幫助判斷踝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。

前抽屜試驗(yàn)可在病人臥位或坐位下完成。檢查時(shí)病人屈膝以放松小腿肌肉，檢查者一手握住病人足跟向前施力，另一手握住病人脛骨遠(yuǎn)端小腿下段向后施力，兩手相對(duì)推擠，并雙側(cè)對(duì)比。不穩(wěn)定側(cè)可感覺到踝關(guān)節(jié)有錯(cuò)動(dòng)感。距骨傾斜試驗(yàn)可在病人坐位下完成，踝關(guān)節(jié)屈曲10°－20°，檢查者一手固定小腿遠(yuǎn)端，另一手握住跟骨使其強(qiáng)力內(nèi)翻，同時(shí)用手感覺脛距關(guān)節(jié)外側(cè)有無分離。

X線檢查：拍常規(guī)踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位和踝穴位X線片。嚴(yán)重韌帶損傷或陳舊損傷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)做應(yīng)力位X線檢查，在抽屜試驗(yàn)下拍踝關(guān)節(jié)側(cè)位片，測(cè)量脛骨遠(yuǎn)端和距骨相對(duì)移位，足跟部被動(dòng)強(qiáng)力內(nèi)翻下拍踝關(guān)節(jié)正位，測(cè)量距骨傾斜角度。由于個(gè)體差異，韌帶松弛度不同，在拍片時(shí)施加于足的應(yīng)力不同，是否使用麻醉等原因的影響，對(duì)兩個(gè)測(cè)量的正常和異常值沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)。如Clanton認(rèn)為大于5mm，距腓前韌帶很可能斷裂，距骨傾斜大于15°時(shí)，跟腓韌帶和距腓前韌帶很可能斷裂。Patel認(rèn)為如果足在中立位時(shí)距骨前移6mm，跖屈位時(shí)距骨前移8mm，距腓前韌帶很可能斷裂；距骨傾斜大于15°或比對(duì)側(cè)大10°時(shí)，跟腓韌帶和距腓前韌帶很可能斷裂。

CT：對(duì)軟組織分辨不很高。在外側(cè)韌帶損傷時(shí)，CT有助于除外距骨骨軟骨骨折、跗骨竇骨折，跗骨骨橋以及距骨骨樣骨瘤。

MRI：對(duì)軟組織有較高的分辨率，可較好地區(qū)分韌帶部分撕裂和全部斷裂。當(dāng)需要了解韌帶損傷程度以決定是否手術(shù)時(shí)，或病人對(duì)非手術(shù)治療效果不好需進(jìn)一步檢查時(shí)，MRI是一項(xiàng)非常有用的檢查。但對(duì)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的評(píng)價(jià)意義較小。

關(guān)節(jié)鏡：在急性外側(cè)韌帶損傷時(shí)，一般不把關(guān)節(jié)鏡作為檢查手段。對(duì)慢性不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)鏡可用于踝關(guān)節(jié)某些疾病的檢查治療，如距骨骨軟骨骨折，游離體，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織嵌壓綜合征等。

踝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻損傷后，不但踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶可以斷裂，其他外側(cè)結(jié)構(gòu)也可損傷或伴隨韌帶損傷。如：踝關(guān)節(jié)骨折，第五跖骨基底骨折，距骨骨軟骨骨折，距骨外側(cè)突骨折，跟骨前結(jié)節(jié)骨折，下脛腓聯(lián)合損傷，距下關(guān)節(jié)骨間韌帶損傷，腓骨肌腱及腓骨肌腱支持帶損傷，腓淺神經(jīng)損傷以及踝內(nèi)側(cè)韌帶損傷。應(yīng)注意鑒別。

（三）治療

急性損傷后治療方式的選擇目前仍然有爭(zhēng)議。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為：對(duì)I、II 度損傷，非手術(shù)治療都可獲得滿意療效。對(duì)III 度損傷，一些醫(yī)生認(rèn)為早期手術(shù)修復(fù)可使關(guān)節(jié)達(dá)到機(jī)械性穩(wěn)定，從而獲得好的臨床療效；而另一些醫(yī)生則認(rèn)為非手術(shù)也可使大部分病人得到滿意療效，即使少部分病人以后成為慢性不穩(wěn)定，再行手術(shù)修復(fù)也可獲得較好療效。 對(duì)反復(fù)扭傷后嚴(yán)重的3度損傷，外踝較大撕脫骨折，合并較嚴(yán)重踝內(nèi)側(cè)損傷或距骨骨軟骨骨折病人有一期手術(shù)的指征。

1. 非手術(shù)治療由早期RICE治療和以后的功能康復(fù)治療組成。一般可把整個(gè)康復(fù)治療過程分為4期（表）。一般功能康復(fù)訓(xùn)練需要4—6周時(shí)間。主要取決于損傷的輕重，固定時(shí)間長(zhǎng)短即病人對(duì)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的效果等。I 度損傷可較快的從1期康復(fù)進(jìn)入到2、3期康復(fù)。III 度損傷固定時(shí)間較長(zhǎng)，常需要2—3周時(shí)間。康復(fù)過程也較長(zhǎng)，需要護(hù)踝保護(hù)3－6月時(shí)間。