外側副韌帶也叫腓側副韌帶，不如三角韌帶堅強，分前中后三束：

● 前：距腓前韌帶（ATFL，圖中④）

● 中：跟腓韌帶（CFL，圖中②）

● 后：距腓后韌帶（PTFL，圖中⑧）

● 薄弱（寬約1cm、厚約2mm），走向近似水平

● 起：外踝尖上1cm外踝前緣

● 止：距骨外側關節(jié)面與頸的外側面交界處

● 限制足內翻（踝關節(jié)跖屈位緊張）

● 限制距骨前移

● 斷裂后，踝關節(jié)前抽屜試驗（ ）

● 中等堅強，呈條索狀，越過腓骨長短肌

● 起：腓骨尖前方與ATFL相鄰處

● 止：跟骨外側面隆起

● 限制足內翻（踝關節(jié)背伸位緊張）

● 斷裂后，被動足內翻，距骨發(fā)生傾斜，易脫位，需臨床修補。

● 最堅強

● 起：外踝的內側面外側窩

● 止：距骨的外側結節(jié)

● 限制踝關節(jié)過度背伸

● 完全斷裂，距腓間距＞3mm，單獨斷裂少見

● 跖屈，距骨體較寬的部分滑出踝穴，較窄的部分進入關節(jié)內，踝穴變窄，同時，下脛腓聯合韌帶松弛，踝關節(jié)不穩(wěn)，易發(fā)生韌帶損傷。

● 踝關節(jié)內踝較外踝短，外側副韌帶比內側副韌帶薄弱，足內翻肌群較外翻肌群力量強。

● 因此，當踝關節(jié)快速運動時，如果足來不及協(xié)調位置，易造成內翻、內旋、跖屈位著地，使得外側副韌帶承受超過生理限度的強大張力，發(fā)生損傷。

● 踝關節(jié)跖屈合并內翻，尤以距腓前韌帶和跟腓韌帶最容易損傷。

● 踝關節(jié)外側副韌帶的損傷占全身肌-骨系統(tǒng)損傷的25% 

● 單純距腓前韌帶撕裂傷占66%

● 伴跟腓韌帶撕裂傷占20% 

● 外側副韌帶中，距腓前韌帶最容易損傷

● 10-40%會變成慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定

● 外傷史或反復扭傷，少數患者沒有急性踝關節(jié)損傷史

● 踝外側和/或踝關節(jié)疼痛、壓痛和外側韌帶處壓痛

● 足內翻動作顯示韌帶松弛

● 除外特殊人群：體操、舞蹈、雜技演員

外側副韌帶損傷的體格檢查包括前抽屜試驗、內翻應力試驗等。

● 前抽屜試驗（屈膝，踝關節(jié)跖屈10-15°，放松）

▲（ ）

● 內翻應力試驗

距骨傾斜角檢查：患者坐位，踝關節(jié)自然跖屈10-20°，檢查者一手穩(wěn)定脛骨下端內側（內踝區(qū)），另一只手于后足應用內翻壓力使得踝關節(jié)內翻，此方法對距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷有意義，單純的距腓前韌帶損傷時，距骨傾斜較小，正常情況下，與對側對比小于5°。

● 距骨傾斜角大于9°或較對側＞5°

● 距骨位移較對側＞3mm 

● 距骨位移＞6mm

● 應力位攝片本身可能加重韌帶損傷的程度，而且臨床證明可信度不高。

超聲檢查具有即時、可做動態(tài)檢查、無放射性等優(yōu)點。距腓前韌帶損傷診斷中，超聲準確率高達91%，同時結合常規(guī)X線檢查靈敏度可達到96.4%。

● 超聲表現：

一度：韌帶增厚超過2mm,回聲減低，連續(xù)性尚好； 

二度：韌帶紋理部分中斷或變薄，周邊關節(jié)腔可有積液；

三度：韌帶紋理連續(xù)性完全中斷，短端回縮，周圍關節(jié)腔可有積液，可伴韌帶止點撕脫性骨折。

● 韌帶部分撕裂傷、或者韌帶內部退行性變都導致信號異常。

● Sisson 依賴檢查時踝關節(jié)的應力、位置、醫(yī)生經驗。

● Kazuniori比較了B超和關節(jié)鏡的檢查，發(fā)現部分B超認為韌帶損傷的患者，關節(jié)鏡下發(fā)現連續(xù)性存在，B超準確率87%。

● 臨床工作中發(fā)現，僅僅依靠病史、體檢、X線難以滿足需要。 

● MRI對軟組織顯示效果和對比度的優(yōu)越性而被廣泛地應用到踝關節(jié)外側韌帶損傷的診斷。

● 具有非侵襲性、評價快速、多平面顯示、無射線損害等優(yōu)點 。

● ATFL在T1WI上根據掃描的角度不同可以顯示為點狀、片狀及條狀低信號影。 

● 而周圍的脂肪在T1WI上顯示為白色高信號影，故二者之間形成良好的對比，有利于韌帶的顯現。

● 外側副韌帶損傷的MRI影像學特征可包括：

韌帶完全缺失或不顯影；

韌帶粗細正常但是信號增加； 

外形不規(guī)則或波狀改變而信號正常； 

容易遺漏不同層次之間的損傷。

▲ ATFL

（上圖正確顯示ATFL的MRI層面：距骨頭頸體的全貌出現，腓骨遠端呈逗號形態(tài)）

▲ CFL

▲ PTFL

● 可以顯示各韌帶斷裂部位、程度和分離間距，也可以作為微創(chuàng)修復的手段。

● 關節(jié)腔內注入造影劑，拍攝X線片觀察有無造影劑從內或外側及上方溢出，不少學者證實該方法在診斷距腓前韌帶損傷時陽性率較高。

● 解剖與損傷機制關系密切，是基礎。

● 診斷的方法多種多樣，但暫無金標準，依賴檢查者個人的水平。

參考文獻

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 趙猛，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，十堰市太和醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任。擅長各種復雜骨折的規(guī)范治療、斷肢（指）再植、大血管損傷、肢體復雜外傷的保肢修復等。

本期責任編輯：雪晨

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