三角韌帶是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)，不僅要防止踝關(guān)節(jié)外翻，還要使關(guān)節(jié)保持一定的內(nèi)翻。以下內(nèi)容結(jié)合三角韌帶解剖講述一下踝關(guān)節(jié)的診治與康復(fù)。

單純?nèi)琼g帶損傷在普通人中較為罕見(jiàn)，舞蹈演員，運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生率相對(duì)較高。

三角韌帶損傷占踝關(guān)節(jié)外傷的 15%，常合并外踝或者下脛腓聯(lián)合的損傷，單純韌帶損傷較為少見(jiàn)。

三角韌帶位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，上方起自?xún)?nèi)踝下緣，呈扇形結(jié)構(gòu)向下止于足舟骨、距骨和跟骨。

三角韌帶分為深淺兩層：淺層為脛舟韌帶、脛跟韌帶和脛距淺韌帶；深層為脛距深韌帶，與關(guān)節(jié)囊緊密相連。

內(nèi)踝骨折與三角韌帶損傷關(guān)系：由于三角韌帶十分堅(jiān)強(qiáng)，且與關(guān)節(jié)囊緊密連接，當(dāng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷時(shí)，常發(fā)生內(nèi)踝撕脫骨折，發(fā)生撕脫骨折時(shí)，三角韌帶可能保持完整。

當(dāng)內(nèi)踝骨折塊較大（骨折線(xiàn)長(zhǎng)度 ＞ 2.8 cm）時(shí)，三角韌帶通常保持完整，當(dāng)骨折塊較小（骨折線(xiàn)長(zhǎng)度 ＜ 1.7 cm）時(shí)，可能合并三角韌帶撕裂。

圖源：創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)

骨折線(xiàn)長(zhǎng)度 ＞ 2.8 cm，三角韌帶通常保持完整，骨折線(xiàn)長(zhǎng)度 ＜ 1.7 cm，可能合并三角韌帶撕裂。

局部疼痛、腫脹及活動(dòng)障礙；按壓內(nèi)踝尖部可觸及空虛感。

外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)：

雙側(cè)對(duì)比，距骨外翻較對(duì)側(cè)大于 5° 考慮有異常，大于 10° 可認(rèn)為三角韌帶損傷，非麻醉狀態(tài)下，常因疼痛無(wú)法執(zhí)行。

1、X 線(xiàn)

靜態(tài)無(wú)應(yīng)力踝穴位 X 線(xiàn)片上觀(guān)察內(nèi)側(cè)間隙是否增寬；應(yīng)力位踝穴位 X 線(xiàn)片，內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬需考慮三角韌帶損傷。

2、CT

有助于判斷是否存在其他骨性異常，如骨折、踝關(guān)節(jié)或者距下關(guān)節(jié)炎等，但對(duì)三角韌帶等軟組織顯影不良，不能提供足夠的信息。

3、MRI

MRI 是評(píng)估三角韌帶較為精確的檢查方式，可有助于判斷韌帶撕裂的部位，范圍。

圖源：10.2214/AJR.13.11702

冠狀位：三角韌帶中部（大箭頭）撕裂，韌帶纖維顯示不清且不連續(xù)。三角韌帶起始處（小箭頭）有明顯水腫，撕裂不明顯。

軸位：三角韌帶起始處與內(nèi)踝分離，三角韌帶與內(nèi)踝之間有高信號(hào)液體，向后可見(jiàn)韌帶斷裂。

急性韌帶損傷分度

對(duì)于三角韌帶淺層損傷的患者，可保守治療。

1、一般治療

局部冷敷，抬高患肢，可以佩戴踝關(guān)節(jié)支具，嚴(yán)重?fù)p傷需石膏固定（石膏外固定 4 ~ 6 周，固定踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位）。

2、藥物治療

如伴有疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可考慮口服非甾體藥物消炎止痛等對(duì)癥治療。

3、康復(fù)治療

1、對(duì)于急性損傷，如果伴有其他損傷，如下脛腓聯(lián)合損傷、踝關(guān)節(jié)骨折脫位、距骨骨軟骨損傷時(shí)，或者關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn) Ⅲ 度損傷時(shí)，需要考慮手術(shù)治療。

2、當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后如果踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙仍然增寬，可能是三角韌帶斷裂嵌頓于關(guān)節(jié)內(nèi)，此時(shí)需要考慮手術(shù)探查及修復(fù)。

3、損傷累及三角韌帶深層需要行外科探查并修復(fù)。

4、保守治療半年以上無(wú)效的慢性?xún)?nèi)側(cè)不穩(wěn)定需要考慮手術(shù)治療。

1、三角韌帶修補(bǔ)術(shù)

沿踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面做長(zhǎng)約 6 ~ 8 cm 弧形切口，探查韌帶損傷情況。

三角韌帶淺層以前中組多見(jiàn)，可直接將斷端縫合修補(bǔ)或在起點(diǎn)錨釘固定縫合，淺層較深層容易顯露，修復(fù)較容易；

三角韌帶深層損傷同樣也可以分為內(nèi)踝附著點(diǎn)撕脫、距骨附著點(diǎn)撕脫和體部斷裂三種情況；

錨釘所帶縫線(xiàn)編織韌帶斷端，先不打結(jié)固定，待外踝及下脛腓分離復(fù)位后固定后，于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位收緊打結(jié)編織縫線(xiàn)以重建韌帶附著點(diǎn)，再用不可吸收縫線(xiàn)褥式縫合修復(fù)三角韌帶淺層和關(guān)節(jié)囊。

圖源：10.5435/JAAOS-D-18-00198

確定內(nèi)踝遠(yuǎn)端解剖標(biāo)志，定位三角韌帶缺損處，放置錨釘備用，將包膜，三角韌帶深層，淺層縫合。修復(fù)后，踝關(guān)節(jié)中立位三角韌帶缺損消失、張力恢復(fù)。

2、三角韌帶重建術(shù)

三角韌帶重建目的是為了改善踝關(guān)節(jié)外翻及維持內(nèi)踝穩(wěn)定的技術(shù)。

一般適用于陳舊的三角韌帶損傷，同樣也可以嚴(yán)重的急性三角韌帶損傷；重建材料可選擇自體肌腱也可以是異體肌腱。

圖源：10.5435/JAAOS-D-18-00198

自體或異體肌腱引入內(nèi)踝骨道中，并固定脛骨遠(yuǎn)端的骨膜上，游離「 骨-肌腱-骨 」，重建三角韌帶，遠(yuǎn)端固定內(nèi)側(cè)楔骨，近端固定脛骨遠(yuǎn)端后部、

3、關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)

相比于常規(guī)的三角韌帶開(kāi)放和重建技術(shù)，踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)視野清晰，更容易精確定位，同時(shí)便于發(fā)現(xiàn)其他伴隨損傷，越來(lái)越受到大家的歡迎。

踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷后的恢復(fù)情況與損傷情況息息相關(guān)，如果在早期沒(méi)有得到合適、正確的治療，后期可能出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，反復(fù)脫位或者半脫位、慢性疼痛和骨性關(guān)節(jié)炎等。