【關(guān)鍵詞】  骨折

    踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要是由于間接暴力引起，常發(fā)生在體育鍛煉、劇烈勞動(dòng)等情況中［1］。踝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，可以承受約為體重5倍的重量，在人們的日?；顒?dòng)中其穩(wěn)定性和靈活性起著重要的作用，如果治療不當(dāng)將會(huì)對(duì)日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，因此踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位要求也很高。

    1  踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)

    踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體所構(gòu)成。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。由內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體。距骨體前方較寬，后方略窄，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，距骨體與踝穴適應(yīng)性好，踝關(guān)節(jié)較穩(wěn)定；跖屈時(shí)，距骨體與踝穴的間隙增大，因而活動(dòng)度亦大，使踝關(guān)節(jié)相對(duì)不穩(wěn)定，這是踝關(guān)節(jié)在跖屈位容易發(fā)生骨折的解剖因素。有人將距骨在踝關(guān)節(jié)內(nèi)的屈伸活動(dòng)比喻為圓錐體在踝穴內(nèi)滾動(dòng)，此圓錐體底面朝向外側(cè)，頂面朝向內(nèi)側(cè)，足跖屈時(shí)內(nèi)旋，背伸時(shí)外旋［2］。

    踝關(guān)節(jié)另有三組主要韌帶參與穩(wěn)定關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)副韌帶，又稱三角韌帶，是踝關(guān)節(jié)最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶。主要功能是防止踝關(guān)節(jié)外翻，起自內(nèi)踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨；外側(cè)副韌帶，起自外踝，分三束分別止于距骨前外側(cè)、距骨外側(cè)和距骨后方，是踝部最薄弱的韌帶；下脛腓韌帶，又稱脛腓橫韌帶，有兩條，分別與脛腓骨下端的前方和后方將脛骨、腓骨緊緊地連接在一起，加深踝穴的前、后方，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)［3］。

    2  踝關(guān)節(jié)骨折的分型

    踝關(guān)節(jié)屬屈戌關(guān)節(jié)，為骨與韌帶組成的堅(jiān)強(qiáng)復(fù)合體，以適應(yīng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的靈活性及承受來自各方向的不同應(yīng)力。由于受傷機(jī)制的不同，骨折表現(xiàn)各異。隨著對(duì)踝關(guān)節(jié)解剖、功能、生物力學(xué)特性及其受傷機(jī)理認(rèn)識(shí)的深入，分型方法更加注重綜合因素，如足受傷時(shí)的姿勢(shì)，外力的大小和方向，韌帶與骨折間的聯(lián)系，骨折的過程和程度等。目前臨床中公認(rèn)和最常用分型有三種：LaugeHansen(LH)分型、DanisWeber分型、AshurstBromer分型。分型的目的在于明確診斷，掌握骨折的受傷機(jī)制，從而指導(dǎo)治療。

    2.1  AshurstBromer分型  最早的分型是按照病因即受傷時(shí)外力的性質(zhì)進(jìn)行分類的。AshurstBromer分類法將踝關(guān)節(jié)骨折脫位分為四型［4］：外展型、外旋型、內(nèi)收型和垂直壓縮型。其中，外展型分為三度，Ⅰ度：單純內(nèi)踝骨折；Ⅱ度：內(nèi)踝骨折伴腓骨骨折；Ⅲ度：脛骨遠(yuǎn)端骨折和腓骨骨折。外旋型分三度，Ⅰ度：單純腓骨骨折；Ⅱ度：腓骨骨折伴內(nèi)踝骨折或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；Ⅲ度：在Ⅱ度骨折基礎(chǔ)上，暴力繼續(xù)作用致后踝骨折。內(nèi)收型分三度，Ⅰ度：單純外踝橫行骨折；Ⅱ度：外踝骨折伴內(nèi)踝骨折；Ⅲ度：外踝骨折伴后踝骨折或脛骨遠(yuǎn)端骨折。垂直壓縮型分三度，Ⅰ度：脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重面骨折；Ⅱ度：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折；Ⅲ度：脛骨遠(yuǎn)端“Y”型或“T”型骨折。此分類方法純屬描述性，不能很好地反映踝關(guān)節(jié)損傷的情況，也不能很好地反映下脛腓聯(lián)合的損傷程度，較難估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療。

    2.2  LaugeHansen分型  LaugeHansen(LH)分型是1950年丹麥的LaugeHansen［5，6］通過尸體實(shí)驗(yàn)研究了踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生機(jī)制和創(chuàng)傷病理后提出的分型方法，按受傷時(shí)患足所處的位置、致足損傷外力作用的方向以及骨和韌帶損傷的程度分為旋后(內(nèi)翻)外旋型(SE)，旋前(外翻)外旋型(PE)，旋后內(nèi)收型(SA)，旋前外展型(PA)，旋前背屈型(PD)五類，每類名稱的前半部分指受傷時(shí)足所處的位置，后半部分指所受暴力的方向。每種分型又根據(jù)骨和韌帶損傷的程度分度，旋后外旋型分四度，Ⅰ度：下脛腓前韌帶的撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴腓骨在下脛腓聯(lián)合處的斜形或螺旋型骨折；Ⅲ度：Ⅱ度伴后踝骨折或下脛腓后韌帶撕裂；Ⅳ度：Ⅲ度伴內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂。旋前外旋型分四度，Ⅰ度：內(nèi)踝橫行骨折或三角韌帶撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴下脛腓前韌帶損傷；Ⅲ度：Ⅱ度伴外踝上方螺旋骨折；Ⅳ度：Ⅲ度伴下脛腓后韌帶損傷。旋后內(nèi)收型分兩度，Ⅰ度：外踝撕脫性骨折或外側(cè)副韌帶損傷；Ⅱ度：Ⅰ度伴內(nèi)踝骨折。旋前外展分三度，Ⅰ度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴有下脛腓韌帶損傷；Ⅲ度：Ⅱ度伴有外踝骨折(脛距關(guān)節(jié)平面以上的腓骨遠(yuǎn)端短斜骨折)。旋前背屈型四度，Ⅰ度：內(nèi)踝骨折；Ⅱ度：Ⅰ度伴脛下關(guān)節(jié)面前緣骨折；Ⅲ度：Ⅱ度伴腓骨遠(yuǎn)端高位骨折；Ⅳ度：Ⅲ度伴脛下關(guān)節(jié)面后緣骨折。LaugeHansen分類能夠較為清晰的表達(dá)出受傷時(shí)足的姿勢(shì)，外力的方向及韌帶損傷和骨折間的關(guān)系，對(duì)臨床中治療方案的選擇及治療技巧的應(yīng)用起指導(dǎo)作用。其弊端是較為復(fù)雜，如平時(shí)臨床工作中所遇到的病例較少，掌握起來也有一定的難度。

    2.3  DanisWeber分型  DanisWeber分類法［4］則是從病理解剖方面，根據(jù)腓骨骨折的水平位置和下脛腓聯(lián)合的相應(yīng)關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型。A型：腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面之下，可為外踝撕脫骨折或?yàn)橥鈧?cè)副韌帶損傷，下脛腓聯(lián)合及三角韌帶未損傷，此型主要由內(nèi)收內(nèi)旋應(yīng)力引起；B型：外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面處，自前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)延伸，可伴有內(nèi)踝撕脫骨折或僅有三角韌帶損傷，下脛腓聯(lián)合有可能損傷，此型通常由強(qiáng)力外旋外力引起；C型：腓骨骨折發(fā)生在下脛腓聯(lián)合平面之上，均合并有下脛腓韌帶損傷，其通常為長斜型骨折，骨折線水平越高，損傷越嚴(yán)重，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷為內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂，此型骨折多由外展外旋應(yīng)力引起。DanisWeber分類法比較適用于手術(shù)治療，且簡單易記，但完全忽略內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的生物力學(xué)重要性［7］，不能根據(jù)生物力學(xué)原則對(duì)骨折進(jìn)行區(qū)別。

    2.4  其他分型  臨床上常將LangeHanson和DavisWeber分型結(jié)合起來更為實(shí)用，分為三型：Ⅰ型為內(nèi)翻內(nèi)收型；Ⅱ型分為兩個(gè)亞型，外翻外展型和內(nèi)翻外旋型；Ⅲ型為外翻外旋型。近年來國內(nèi)有人回顧分析了臨床病例而提出踝關(guān)節(jié)損傷的臨床分型［8］：Ⅰ型為單處骨折損傷，Ⅰa型為內(nèi)踝骨折，Ⅰb型為外踝骨折，Ⅰc型為后踝骨折，Ⅰd型為脛腓聯(lián)合分離；Ⅱ型雙處骨折損傷，Ⅱab型為內(nèi)外踝骨折，Ⅱac型為內(nèi)后踝骨折，Ⅱcd型為后踝骨折并脛腓聯(lián)合分離，Ⅱbc型為外后踝骨折，Ⅱad型為內(nèi)踝骨折并脛腓聯(lián)合分離，Ⅱbd型為外踝骨折并脛腓聯(lián)合分離；Ⅲ型為三處骨折損傷，Ⅲabc型為三踝骨折，Ⅲabd型為內(nèi)外踝骨折并脛腓聯(lián)合分離，Ⅲacd型為內(nèi)后踝骨折并脛腓聯(lián)合分離，Ⅲbcd型為外后踝骨折并脛腓聯(lián)合分離；Ⅳ為垂直壓縮骨折脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折歸入此類；Ⅴ型為內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，Ⅴa型為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，Ⅴb型為外側(cè)副韌帶損傷，Ⅴab型為內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；Ⅵ型為兒童骨骺損傷。該分型法簡單實(shí)用性較強(qiáng)，但分型中缺乏對(duì)受傷機(jī)制的分析以及損傷的程度。

    上述分類方法各有其優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折而言，影響其預(yù)后的因素是多方面的，目前還沒有一種能夠既有效又全面的判斷預(yù)后的分類方法。

    3  踝關(guān)節(jié)骨折的治療進(jìn)展

    由于踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且多合并韌帶損傷，良好的解剖復(fù)位及韌帶修復(fù)是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常功能的基礎(chǔ)。踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，暴力作用的機(jī)制及骨折類型也較多樣，在治療上應(yīng)該對(duì)損傷的機(jī)制、位移方向、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及韌帶損傷的程度進(jìn)行綜合的分析，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，選擇合理的治療方案。

    3.1  單純性外踝骨折的治療  單純性外踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中臨床常見的類型，Ramsy等的早期實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，外踝少許移位即可造成脛距關(guān)節(jié)接觸面積顯著減少，從而使單位接觸面積所受負(fù)荷增加。而腓骨的內(nèi)側(cè)面與矢狀面有一個(gè)約10°～15°的外翻角，腓骨骨折后容易發(fā)生短縮上移，踝穴變窄，畸形愈合后，距骨外踝側(cè)壓力減輕，內(nèi)踝側(cè)壓力加大，距骨在踝穴中失去了穩(wěn)定性，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這是患者感覺疼痛及影響踝關(guān)節(jié)功能的主要原因之一。Yablon等也發(fā)現(xiàn)，雙踝骨折如果外踝復(fù)位不良，距骨在踝穴內(nèi)則不能達(dá)到正常位置，因而提出外踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，大于2 cm的外踝移位必須手術(shù)以達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)位要求：a)恢復(fù)腓骨的正常長度避免上移；b)恢復(fù)腓骨干軸線與外踝軸線的10°～15°的夾角。過去主張用窄形鋼板固定骨折，將鋼板向外彎曲15°做固定，早期功能鍛煉。

    近來有學(xué)者對(duì)Ramsy等的實(shí)驗(yàn)方法提出質(zhì)疑，認(rèn)為為了造成距骨外移而人為地在內(nèi)踝和距骨間放置襯墊物不符合正常生理活動(dòng)［9，10］。Pereira等［9］的實(shí)驗(yàn)證明，在直立軸向受力時(shí)，踝穴與距骨緊密接觸，從而使穩(wěn)定性大大增加。近年運(yùn)用模擬負(fù)重的動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛯?duì)踝關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)單純外踝骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無明顯影響。臨床研究也證實(shí)單純外踝骨折術(shù)后療效并不比保守治療占優(yōu)，雖然后者不能達(dá)到完全解剖復(fù)位。手術(shù)觀念也隨之發(fā)生改變［10］，認(rèn)為對(duì)于無粉碎的單純外踝骨折僅用1枚拉力螺釘固定即可，簡化了操作，減少了創(chuàng)傷，減少了發(fā)生手術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，無需日后取出，且治療效果與鋼板內(nèi)固定無明顯差異。

    故對(duì)于無位移的和無脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純外踝骨折，可以在外翻位石膏固定6～8周，固定期可以行功能鍛煉。若存在位移手法復(fù)位不成功或下脛腓韌帶損傷松弛，則可以切開復(fù)位用松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘固定。

    3.2  單純內(nèi)踝骨折的治療  內(nèi)踝骨折復(fù)位是以軟骨面獲得解剖對(duì)位為標(biāo)準(zhǔn)，單純內(nèi)踝骨折如果無移位，一般石膏固定6～8周即可；如果移位明顯，則會(huì)影響距骨的穩(wěn)定性，必須手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。與保守治療相比，手術(shù)內(nèi)固定的近遠(yuǎn)期療效都明顯提高。內(nèi)踝垂直骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響較大，而橫行撕脫骨折則較小。治療上要求解剖復(fù)位恢復(fù)內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，保持與距骨的正常接觸，要做到：a)清理內(nèi)踝骨折間隙的軟組織；b)切開關(guān)節(jié)囊，直視下判斷關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，恢復(fù)脛骨角；c)不需作外固定，能滿足早期功能鍛煉的需要；d)修復(fù)三角韌帶。