病理診斷的故事：你們診斷肺鱗狀細(xì)胞癌，為什么患者是腺癌標(biāo)記物升高呢？

微笑如酒 2022-03-19

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幾年前的一天，已經(jīng)是下班時間，我接到腫瘤科李祥攀醫(yī)生的電話：今天有一個肺腫塊患者，穿刺組織你們診斷的是鱗狀細(xì)胞癌，但是患者鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)記物SCC正常，腺癌標(biāo)記物CEA增高很多倍。你要不要再看看？

我馬上回復(fù)：謝謝您提醒我，我馬上復(fù)閱切片，及時給您回話。

在我的管理工作中，有一個非常重要的內(nèi)容就是認(rèn)真傾聽臨床醫(yī)生對病理科每一個問題的反應(yīng)，這些問題可以幫助病理科找到發(fā)展方向（要求病理科配合臨床開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，比如超聲引導(dǎo)下的穿刺組織學(xué)診斷），可以幫助病理科提高診斷的規(guī)范性（比如乳腺癌新輔助化療后的RCB評估），可以幫助病理科發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療事故（比如病理診斷與臨床癥狀不符合的病例反饋），可以幫助病理科加強管理（比如希望病理報告速度加快）等。

所以無論是哪個臨床醫(yī)生給我反饋問題，我都會帶著感恩的心態(tài)熱情反饋，有一個胃腸科的住院醫(yī)師曾經(jīng)非常感動對我說：沒有想到我一個普通住院醫(yī)師向您反饋問題，您一個大主任都這么認(rèn)真對待。

我說：面對臨床反饋問題，我都是同樣的感謝態(tài)度。同時我也要求科室所有員工都養(yǎng)成和我相同的態(tài)度：認(rèn)真而熱情的對待臨床反饋的每一個問題。

話題扯遠(yuǎn)了，回歸正傳，雖然是下班時間，病理科大部分員工還是在加班，我查詢電腦，讓這個報告的診斷醫(yī)生把切片拿給我復(fù)閱。

診斷醫(yī)生很年輕，她一邊拿切片給我看，一邊說：主任，這個患者的癌雖然低分化，但是是很明顯的鱗狀細(xì)胞癌，為了給患者節(jié)約錢，我就沒有做免疫組化，直接診斷了。她在為她沒有開免疫組化做解釋，因為我要求肺低分化癌穿刺標(biāo)本原則上都要做肺癌免疫組化套餐，包括腺癌（TTF1，Napsin A），鱗狀細(xì)胞癌（P40，CK5/6），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(CD56)來進(jìn)行分類確診。

我讓她在多頭顯微鏡下告訴我診斷依據(jù)，她說：低倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈片狀分布，中倍鏡下腫瘤細(xì)胞胞漿豐富而紅染色，高倍鏡下看到有些細(xì)胞有角化現(xiàn)象，所以是一個鱗狀細(xì)胞癌。

她說得確實不錯，我對她說：你的分析有道理，但是臨床上患者腺癌標(biāo)記物升高，鱗癌標(biāo)記物正常，而且這是一個低分化的癌，局部位置似乎有腺腔樣結(jié)構(gòu)，你還是做鱗癌和腺癌免疫組化標(biāo)記物進(jìn)一步確診一下，萬一分類錯了，化療藥物用錯，就會傷害患者，導(dǎo)致醫(yī)療事故。她點頭同意。

我給李祥攀醫(yī)生回話：我想加做免疫組化確診一下分類，明天下午回復(fù)您。

第二天下午，診斷醫(yī)生拿著免疫組化的切片來找我，一臉驚愕和害怕的對我說：主任，沒有想到真的是一個腺癌，鱗狀細(xì)胞癌的標(biāo)記物都是陰性，腺癌標(biāo)記物都是強陽性。

我說：下次不要這么自信，按照科室制定的原則來，肺低分化癌一定用免疫組化來確診分類，你想幫助患者節(jié)省錢，卻差一點害了患者，讓他得不到精準(zhǔn)治療。診斷醫(yī)生紅著臉不停點頭。

我更換了病理診斷，重新發(fā)了報告，并讓初診醫(yī)生親自去換回原來的病理診斷報告，電話通知了李醫(yī)生，并再次真誠的表達(dá)了謝意，雖然他不是非常帥，我還是說：帥哥，謝謝您發(fā)現(xiàn)問題，幫助我們糾正了錯誤，衷心感謝。

我在中心醫(yī)院發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，凡是認(rèn)真對待病理報告，喜歡請教病理報告內(nèi)容，喜歡質(zhì)疑病理報告準(zhǔn)確性的醫(yī)生都是臨床水平提升很快的醫(yī)生，都很快當(dāng)選科室副主任，或者主任。比如消化科孫圣斌主任，范彥主任，呼吸科胡軼主任，影像科王翔主任，耳鼻喉科陳偉主任等。他們都因為質(zhì)疑病理報告準(zhǔn)確性和我成為好朋友，都很快當(dāng)選科室副主任或者主任。

這個規(guī)律同樣適合武漢大學(xué)人民醫(yī)院，非常喜歡和我討論病理診斷的李祥攀醫(yī)生，陳創(chuàng)醫(yī)生等都很年輕就當(dāng)上了科室副主任。

這也是有道理的，一個重視病理診斷的醫(yī)生一定是重視疾病診斷準(zhǔn)確性，重視治療效果的醫(yī)生。他們會認(rèn)真對待每一個病人，會精益求精，自然會快速進(jìn)步。

學(xué)習(xí)要點

肺穿刺組織由于肺部疾病種類多，肺癌類型多，異質(zhì)性大，肺是癌轉(zhuǎn)移最多的器官等原因，診斷難度大，需要培養(yǎng)系統(tǒng)的診斷思維?？吹酱┐虡?biāo)本，要一個個疾病去診斷和鑒別診斷。

對于肺低分化癌，一定要做免疫組化來確定分型，不要光依靠HE診斷，因為病理診斷的準(zhǔn)確率要求是99.9%，診斷錯一個，就會讓一個患者得不到精準(zhǔn)治療。