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Stroman L., Challacombe B. (2022) Benign Prostatic Hyperplasia and Lower Urinary Tract Symptoms. In: Goonewardene S.S., Brunckhorst O., Albala D., Ahmed K. (eds) Men’s Health and Wellbeing. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-030-84752-4_6

First Online01 January 2022

DOIhttps:///10.1007/978-3-030-84752-4_6

Publisher NameSpringer, Cham

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良性前列腺增生和下尿路癥狀

     本章涵蓋良性前列腺增生病理生理學(xué)、病史和檢查、檢查、保守治療、內(nèi)科和外科治療，包括 HOLEP、綠光激光、Open or。簡(jiǎn)單的機(jī)器人前列腺切除術(shù)，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)，前列腺尿道列表，REZUM。

     良性前列腺增生 (BPH) 的特征是前列腺的非癌性增大，這是男性的一種常見(jiàn)疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。尸檢研究顯示，50-60 歲的男性患病率為 50%，80-90 歲的男性患病率為 80%（Berry 等人。1984年）。隨著前列腺增大，它會(huì)導(dǎo)致前列腺尿道阻塞，從而減慢尿流并增加排尿后留在膀胱中的剩余尿液量。前列腺大小的增加與癥狀惡化、尿潴留風(fēng)險(xiǎn)增加和前列腺手術(shù)需求增加有關(guān)（Bosch 等人，2014 年）。2008年）。

6.1病理生理學(xué)

良性前列腺增生是由前列腺細(xì)胞數(shù)量增加引起的，主要發(fā)生在尿道周圍的前列腺區(qū)域（過(guò)渡區(qū)）。前列腺細(xì)胞的增殖因睪酮的作用而增加，睪酮直接與睪酮受體或酶 5-α-還原酶 (5AR) 結(jié)合。5AR 將睪酮轉(zhuǎn)化為其更有效的形式二氫睪酮，而二氫睪酮又與睪酮受體結(jié)合。與其受體結(jié)合的睪酮或二氫睪酮會(huì)導(dǎo)致基因和細(xì)胞增殖，從而增加前列腺的大小。BPH 引起的前列腺增大會(huì)阻塞前列腺尿道，是男性膀胱出口梗阻 (BOO) 的最常見(jiàn)原因。除了增加前列腺體積的作用外，由于α-腎上腺素能肌纖維的作用，前列腺中的平滑肌收縮也會(huì)引起阻塞。如果不加以治療，BOO 會(huì)導(dǎo)致膀胱壁增厚，并可能導(dǎo)致膀胱壓力增加。來(lái)自膀胱的背壓可導(dǎo)致輸尿管和腎盂壓力隨后增加，由于腎盂受壓而導(dǎo)致雙側(cè)腎積水和腎功能衰竭。BOO 的短期影響可能包括流量不暢、猶豫不決、膀胱排空不完全和排尿后運(yùn)球等癥狀。長(zhǎng)期影響可能包括膀胱壁增厚，

6.2臨床病史和檢查

最初應(yīng)通過(guò)完整的病史和臨床檢查對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。病史應(yīng)著重于排尿猶豫、頻率、流量不暢和排尿后運(yùn)球等指示 BOO 的排尿癥狀，以及可能表明繼發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的儲(chǔ)存癥狀（如尿急和急迫性尿失禁）。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分 (IPSS) 問(wèn)卷可用作經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)分系統(tǒng)，以評(píng)估癥狀、生活質(zhì)量和對(duì)任何治療的反應(yīng)。重要的是要排除“危險(xiǎn)信號(hào)”癥狀和體征，例如可見(jiàn)血尿（可能是膀胱癌或腎癌或結(jié)石的征兆）、尿床（夜間遺尿：應(yīng)進(jìn)行臨床檢查，首先檢查外生殖器，尋找緊繃的包皮或尿道口。應(yīng)進(jìn)行直腸指檢 (DRE) 以評(píng)估前列腺大小和前列腺癌的任何跡象，例如堅(jiān)固、不規(guī)則或不對(duì)稱的前列腺。應(yīng)觸診和敲擊膨脹的膀胱。

6.3調(diào)查

初步調(diào)查應(yīng)包括尿液分析，以確保沒(méi)有尿路感染 (UTI)。如果存在 UTI，則應(yīng)使用抗菌藥物進(jìn)行治療，并調(diào)查原因，因?yàn)楦吲拍蚝髿埩粑锖?BOO 繼發(fā)的膀胱結(jié)石可能是男性 UTI 的原因。應(yīng)進(jìn)行頻率/容量膀胱日記，尋找每次排尿的尿量和煩渴（液體攝入量增加），這可能導(dǎo)致多尿（尿量增加）。應(yīng)進(jìn)行包括血清肌酐在內(nèi)的腎功能血液檢查以調(diào)查阻塞性腎功能衰竭。在門診，可以通過(guò)排尿后殘留 (PVR) 超聲膀胱掃描來(lái)進(jìn)行尿流測(cè)量，以評(píng)估流量和膀胱排空。Uroflowmetry 應(yīng)該優(yōu)選地與 >150 毫升的排尿量進(jìn)行評(píng)估。正常的尿流被認(rèn)為具有鐘形流速和> 15 mls / s的典型最大流速（Q max），但是由于生理補(bǔ)償機(jī)制，這不能完全排除BOO。通常使用 10 mls/s的較低閾值 Q max來(lái)確定 BOO，但使用此截止值僅具有 47% 的靈敏度和 70% 的特異性（Reynard 等人，2009 年）。1998）。造成這種情況的原因是，流量不佳可能是由于 BOO、膀胱活動(dòng)不足或在排尿時(shí)膀胱填充不足導(dǎo)致膀胱收縮減少。扁平形狀的尿流曲線可能是尿道結(jié)構(gòu)的標(biāo)志，并通過(guò)柔性膀胱鏡或尿道造影進(jìn)行檢查。PVR 升高 > 250 mls 通常是治療的指征，但一項(xiàng)研究表明，在 3 年內(nèi)進(jìn)展為腎積水的比例僅為 2%，這表明保守治療最初是安全的，但需要監(jiān)測(cè)（Bates 等人，2009 年）。2003年）。如果認(rèn)為下尿路癥狀起源于前列腺或前列腺在 DRE 上異常（NICE2015）。然而，應(yīng)適當(dāng)告知患者可能的負(fù)面影響——PSA 檢測(cè)可能導(dǎo)致不必要的前列腺活檢或診斷為可能引起焦慮的非顯著前列腺癌。升高的 PSA 也不一定表示前列腺癌，并且可能因前列腺癌、前列腺體積大、炎癥、感染或外傷而升高。超過(guò) 1.4ug/l 的 PSA 也是 BPH 的標(biāo)志。在沒(méi)有感染的情況下，年齡特異性 PSA 升高的患者應(yīng)考慮以前列腺磁共振成像 (MRI) 的形式進(jìn)行進(jìn)一步的前列腺癌檢查，以幫助區(qū)分前列腺癌與 BPH。如果 MRI 懷疑前列腺癌，應(yīng)考慮進(jìn)行前列腺活檢，PSA 隨時(shí)間迅速增加，2019）。尿動(dòng)力學(xué)壓力流量研究可以更準(zhǔn)確地診斷 BOO，但使用尿道和直腸壓力導(dǎo)管是侵入性的。并非常規(guī)推薦對(duì)所有 BPH 病例進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，UPTREAM 試驗(yàn)得出結(jié)論，尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估對(duì)治療后的 IPSS 評(píng)分或 BOO 手術(shù)率沒(méi)有顯著影響（Lewis 等人，2009 年）。2020）。因此，尿動(dòng)力學(xué)研究應(yīng)保留用于診斷不確定的病例、極端年齡、考慮翻修手術(shù)或懷疑神經(jīng)性膀胱功能障礙時(shí)。如果排尿后殘留量增加或有上尿路梗阻癥狀（如腰痛），則對(duì)上尿路進(jìn)行尿路超聲成像有助于排除上尿路擴(kuò)張。在前列腺中葉突出的情況下，測(cè)量前列腺大小和評(píng)估形狀也很重要。如果腎功能正常且排尿后殘余物低，則不常規(guī)指示上尿路超聲。在腎功能正常的情況下，上尿路擴(kuò)張率小于 1% (Koch et al.1996)（圖6.1）。

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6.4保守管理

    應(yīng)向抱怨尿急癥狀的患者提供生活方式建議，例如液體管理、減少夜間液體攝入量以及減少咖啡因或酒精等膀胱刺激物。膀胱訓(xùn)練也被認(rèn)為對(duì)主要患有膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的患者有益。已經(jīng)證明，在沒(méi)有藥物治療的情況下觀察等待 BPH 是成功的，并且很大一部分患有 LUTS 的男性沒(méi)有進(jìn)展。已發(fā)現(xiàn)患有繼發(fā)于 BPH 的中度至重度 LUTS 的未服藥男性每年有 2% 的急性尿潴留風(fēng)險(xiǎn)（McConnell 等人。1998）。

6. 5 藥物管理

6.5.1 Alpha-1-腎上腺素受體阻滯劑

良性前列腺阻塞部分是由 α-1-腎上腺素能受體的平滑肌收縮引起的。坦索羅辛、阿夫唑嗪和多沙唑嗪等藥物旨在通過(guò)阻斷該受體來(lái)放松前列腺平滑肌。與安慰劑相比，α 受體阻滯劑的癥狀有望改善約 30%（Boyle 等人，2009 年）。2001年）。癥狀的改善應(yīng)該是立竿見(jiàn)影的，盡管患者服用藥物的時(shí)間更長(zhǎng)與癥狀評(píng)分的進(jìn)一步降低有關(guān)（Boyle 等人。2001年）。α 受體阻滯劑也可用于預(yù)防尿潴留，建議在拔管前給予急性尿潴留（無(wú)上尿路擴(kuò)張）患者（NICE2015）。α-1-腎上腺素能受體阻滯劑的副作用包括逆行射精（由于對(duì)前列腺的放松作用）、頭暈、頭痛和體位性低血壓——這意味著它的使用應(yīng)限制在低血壓和跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者中。阿爾法阻塞與白內(nèi)障手術(shù)期間的術(shù)中虹膜松弛綜合征、瞳孔收縮、虹膜松弛和虹膜脫垂三聯(lián)征有關(guān)。考慮白內(nèi)障手術(shù)的患者應(yīng)考慮在手術(shù)前停用 α 受體阻滯劑。

6.5.2 5-α-還原酶抑制劑

5-α-還原酶抑制劑 (5ARI) 可防止睪酮通過(guò) 5-α-還原酶轉(zhuǎn)化為更有效的二氫睪酮。雙氫睪酮的作用通常會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞增殖，這意味著減少會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞產(chǎn)生減少和前列腺體積減少，盡管這會(huì)在幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生。5ARI 的例子包括非那雄胺和度他雄胺。與安慰劑相比，5ARI 與減少急性尿潴留有關(guān)（McConnell 等人。1998）。此外，5ARI 抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (VEGF)，可預(yù)防復(fù)發(fā)性前列腺出血患者的血尿 (Foley et al.2000）。5ARI 的副作用包括逆行射精、性欲降低和勃起功能障礙。5ARI 也被許可用于男性型脫發(fā)，因此可能導(dǎo)致偶然的頭發(fā)再生。

6.5.3聯(lián)合醫(yī)療

α-1-腎上腺素能受體阻滯劑和 5ARI 也可以一起使用，以放松平滑肌并嘗試減少前列腺體積。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，α-1 腎上腺素能受體阻滯劑（多沙唑星）和 5ARI（非那雄胺）均能改善 LUTS 并減少尿潴留，但在聯(lián)合治療中服用這兩種藥物時(shí)，與任何一種藥物相比都有顯著改善單獨(dú)用藥（McConnell 等人。2003年）。然而，存在一些爭(zhēng)議，因?yàn)槠渌囼?yàn)并未顯示聯(lián)合治療對(duì) α 阻斷單藥治療的益處（Debruyne et al.1998）。單獨(dú)針對(duì)單一療法的額外副作用意味著大多數(shù)男性通常首先開(kāi)始使用 α 阻滯劑。坦索羅辛和度他雄胺（Combodart）的組合制劑允許男性服用單一制劑。許多患有 BOO 的男性也有繼發(fā)性蓄尿癥狀，例如尿頻和尿急，這通常是最令人煩惱的。因此，Solifenacin 和 Trospium 等抗膽堿能藥可與 α 受體阻滯劑聯(lián)合使用，以緩解這兩種癥狀。組合平板電腦 Vesomni 也解決了這個(gè)問(wèn)題。

6.6手術(shù)管理

6.6.1經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)

繼發(fā)于 BPH 的 BOO 手術(shù)治療的傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) (TURP)（表6.1）。該過(guò)程包括將膀胱鏡通過(guò)尿道放入膀胱并使用透熱療法切除前列腺，透熱療法是一種傳遞熱能的切除線環(huán)。切除和去除阻塞的前列腺組織會(huì)增加通過(guò)前列腺尿道的尿液流量。從歷史上看，這是通過(guò)使用低滲甘氨酸將能量通過(guò)患者傳輸?shù)浇拥貕|的單極透熱能量來(lái)完成的。最近，它使用雙極透熱療法和生理鹽水進(jìn)行，將能量從切除環(huán)的一側(cè)傳輸?shù)搅硪粋?cè)。

表 6.1 BPH 的新手術(shù)技術(shù)

程序	方法	前列腺大小	獨(dú)特的好處和限制
前列腺雙極經(jīng)尿道	使用熱能切除前列腺	高達(dá) 100 毫升	廣泛使用和外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)。有據(jù)可查的結(jié)果。與單極 TURP 相比，減少 TUR 綜合征。
綠光激光光汽化 (PVP)	使用激光汽化前列腺	高達(dá) 100 毫升	類似于雙極 TURP。一些研究表明，與 TURP 相比，出血風(fēng)險(xiǎn)降低。 對(duì)抗凝劑安全。
鈥激光前列腺摘除術(shù) (HOLEP)	使用激光去核前列腺。使用粉碎機(jī)去除前列腺。	任何尺寸	可用于大于 100 毫升的大前列腺。降低出血風(fēng)險(xiǎn)。外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，吸收有限。低復(fù)發(fā)率
機(jī)器人簡(jiǎn)單前列腺切除術(shù)	機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺組織切除術(shù)。	大于 100 毫升	可用于非常大的前列腺。僅限于三級(jí)醫(yī)院。昂貴的。
前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)	微球或聚乙烯醇放置在前列腺動(dòng)脈中以阻塞血流	大于 100 毫升	由介入放射科執(zhí)行，不需要全身麻醉。Qmax 的改進(jìn)不如 TURP，但I(xiàn)PSS 改進(jìn)相似。
前列腺尿道提升術(shù) (Urolift?)	前列腺吻合術(shù)	高達(dá) 60 毫升	與逆行射精無(wú)關(guān)。可以在局部麻醉下進(jìn)行。與 TURP 相比，Qmax 和 IPSS 的改進(jìn)降低。
雷祖姆	前列腺蒸汽消融術(shù)	高達(dá) 80 毫升	沒(méi)有證據(jù)可以直接將 Rez ü m 與其他 BPH 治療進(jìn)行比較。對(duì)射精功能影響不大。可能需要多次治療?？梢栽诰植柯樽硐逻M(jìn)行。

TURP 的并發(fā)癥包括 75% 的患者出現(xiàn)逆行射精（由于精液沒(méi)有從前列腺中充分排出而導(dǎo)致無(wú)法射精）、膀胱頸狹窄、尿道狹窄、尿失禁和無(wú)法改善尿路癥狀。接受單極 TURP 的患者也有發(fā)生經(jīng)尿道切除 (TUR) 綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；一種多因素綜合征，其特征是稀釋性低鈉血癥、繼發(fā)于吸收性液體超負(fù)荷的高血壓和甘氨酸（一種視網(wǎng)膜神經(jīng)遞質(zhì)）吸收引起的視覺(jué)障礙。TUR 綜合征的發(fā)生率在單極 TURP 中被認(rèn)為是 1%，但在雙極手術(shù)中顯著降低，因?yàn)辂}水用作沖洗液，不像甘氨酸那樣低滲（Tang 等人，2009 年）。2014）。

TURP 通常在體積高達(dá) 80-100 毫升的前列腺上進(jìn)行，而替代手術(shù)，如鈥激光前列腺切除術(shù)、開(kāi)放式或機(jī)器人輔助的米林前列腺切除術(shù)或前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)，可能會(huì)首選大于 100 毫升的腺體。最近的進(jìn)展已經(jīng)看到良性前列腺技術(shù)領(lǐng)域的大量涌入。包括 Urolift 和 Rezum，都旨在滿足具有各種功能優(yōu)先級(jí)的患者。在表6.1中可以看到新的 BPH 程序表。

6.6.2鈥激光前列腺摘除術(shù) (HOLEP)

與 TURP 類似，HOLEP 是經(jīng)尿道進(jìn)行的，但不是切除前列腺，而是使用鈥激光從內(nèi)部完整地摘除前列腺葉。然后將前列腺組織推入膀胱，使用粉碎機(jī)將其吸出。前列腺組織不是直接切割的，因此可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)并允許使用這種技術(shù)切除更大的前列腺。HOLEP 的并發(fā)癥與 TURP 相似，但由于外括約肌完全暴露于尿流，可能會(huì)導(dǎo)致失禁風(fēng)險(xiǎn)略高。

6.6.3綠光激光照片汽化（PVP）

Greenlight PVP 也使用膀胱鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱進(jìn)行。然后使用激光汽化前列腺組織，而不是切除 TURP。Greenlight PVP 通常在與 TURP 相似的患者身上進(jìn)行，并且具有相似的副作用。決定執(zhí)行哪種程序通常取決于外科醫(yī)生和患者的偏好。在 IPSS、Qmax 和無(wú)并發(fā)癥方面的結(jié)果與 TURP 相似（Thomas et al.2016 年）。

6.6.4開(kāi)放式或機(jī)器人簡(jiǎn)單前列腺切除術(shù)

在 TURP 出現(xiàn)之前，良性疾病的前列腺切除術(shù)是使用開(kāi)放技術(shù)進(jìn)行的，通過(guò)經(jīng)膀胱或恥骨后 (Millin's) 方法。這是使用較低的中線或 pfannenstiel 切口和去核的腺瘤前列腺組織進(jìn)行的。然而，由于 HOLEP 等經(jīng)尿道技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在很少執(zhí)行此操作。最近機(jī)器人手術(shù)的進(jìn)展允許使用恥骨后或經(jīng)膀胱機(jī)器人方法進(jìn)行簡(jiǎn)單的前列腺切除術(shù)，盡管并非所有中心都常規(guī)提供這種方法，并且僅適用于非常大的前列腺（> 100 mls）或沒(méi)有HOLEP的情況。

6.6.5前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù) (PAE) 是在介入放射學(xué)套件中在局部麻醉、鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進(jìn)行的非手術(shù)手術(shù)，旨在阻斷供應(yīng)前列腺的動(dòng)脈并導(dǎo)致收縮。在顯示前列腺脈管系統(tǒng)的手術(shù)之前進(jìn)行 CT 血管造影。在手術(shù)過(guò)程中，將經(jīng)皮導(dǎo)管放置在股動(dòng)脈中，并將非常小的珠子（微球）或聚乙烯醇放置在前列腺動(dòng)脈中以阻塞血流。除了在治療 LUTS 和繼發(fā)于 BPH 的滯留方面的作用外，PAE 還適用于復(fù)發(fā)性顯著前列腺出血。雖然 PAE 與流速和空隙后殘留物的減少有關(guān)，但試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)這種減少明顯小于 TURP，2018; 因索斯蒂等人。2020）。

6.6.6前列腺尿道提升術(shù)（Urolift?）

Urolift 是一種前列腺縫合技術(shù)，與任何其他技術(shù)不同，它可以固定前列腺的側(cè)葉，而不是去除組織。Urolift的獨(dú)特賣點(diǎn)在于它沒(méi)有與逆行射精有關(guān)，這可能使其更適合性活躍的男性。然而，Urolift 不太可能適用于前列腺非常大或前列腺為“球閥”中葉的男性。它還可能妨礙前列腺 MRI 掃描的準(zhǔn)確評(píng)估。在一項(xiàng)比較 Urolift 與 TURP 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，兩組的 LUTS 均有改善，但 TURP 患者的 IPSS 和 Q max改善明顯更大，而 Urolift 的射精功能保留更好（Gratzke 等人，2014 年）。2017）。

6.6.7恢復(fù)

Rez ü m 使用蒸汽注射來(lái)消融前列腺腺瘤。蒸汽由使用射頻發(fā)生器在體外加熱的水產(chǎn)生，并使用瞄準(zhǔn)腺瘤的膀胱鏡經(jīng)尿道輸送。Rezum 通常在局部麻醉下進(jìn)行，但可能需要不止一種治療。這是一個(gè)相對(duì)較新的程序，長(zhǎng)期結(jié)果仍未確定。沒(méi)有隨機(jī)研究將 Rez ü m 與其他 BPH 治療進(jìn)行比較。