方法多？診斷難？Xpert MTB/RIF實現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌的精準快檢

火炎森林 2022-03-01

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作者：沈佳瑾周春妹

單位：復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科

結(jié)核分枝桿菌

結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium Tuberculosis，MTB），俗稱結(jié)核桿菌（Tubercle bacillus），其感染是威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題之一。結(jié)核病的早期確診是患者得到及時救治以及減少MTB傳播的重要基礎。

實驗室檢查在結(jié)核病確診中發(fā)揮關鍵作用，盡管針對MTB的實驗室檢查種類較多又各有所長，但有時依然難以明確診斷。下文就是這樣一個肺結(jié)核疑似患者的確診之旅。

案例經(jīng)過

該患者同時送檢了痰抗酸涂片、痰分枝桿菌液體培養(yǎng)以及全血T-SPOT.TB檢測。結(jié)果如下：

1. 痰涂片未見抗酸桿菌。

2. 痰分枝桿菌液體培養(yǎng)第7天報陽。

陽性培養(yǎng)物在液體培養(yǎng)管（MGIT 960）內(nèi)呈顆粒狀（圖1左），符合分枝桿菌的生長特點；陽性培養(yǎng)物的抗酸染色鏡檢呈現(xiàn)條索狀（圖1右），提示MTB可能性大。

圖 1：患者陽性培養(yǎng)物外觀及抗酸染色鏡檢

為了進一步鑒別陽性培養(yǎng)物里是MTB還是非結(jié)核分枝桿菌（Nontuberculosis mycobacteria，NTM），我們使用了結(jié)核分枝桿菌抗原檢測試劑盒（膠體金法）。該試劑盒可檢測MTB生長繁殖過程中所分泌的特異性蛋白質(zhì)MPB64，用于區(qū)分MTB和NTM。該標本兩次MTB抗原檢測結(jié)果均為陰性。

3. T-SPOT.TB檢測結(jié)果陽性。

ESAT-6（抗原A）85、CEP-10（抗原B）62（參考值：抗原A<6、抗原B<6），提示MTB感染。

綜合上述檢測結(jié)果：陽性培養(yǎng)物的抗酸染色鏡檢形態(tài)以及T-SPOT.TB檢測結(jié)果均提示MTB感染，但MTB抗原檢測卻是陰性。面對這種多項檢測結(jié)果不一致的情況，我們是否可以根據(jù)抗原檢測結(jié)果判讀為NTM，還是要做進一步檢測？

案例分析

我們首先通過查閱資料，發(fā)現(xiàn)MTB抗原檢測（膠體金法）在以下情況中會出現(xiàn)假陰性：1.樣本中MPB64濃度低于試劑盒檢出限；2.牛分枝桿菌（M.bovis） BCG的幾種亞株不產(chǎn)生MPB64蛋白；3.MPB64編碼基因突變^[1]。這雖能對MTB抗原檢測陰性的結(jié)果做出解釋，但依然不能確定陽性培養(yǎng)物菌體是否為MTB。還能再增加什么檢測項目做進一步確認呢？

最后，我們建議該患者增加MTB核酸檢測——Xpert MTB/RIF檢測，陽性培養(yǎng)物和患者痰液樣本結(jié)果顯示為陽性（圖 2）。

圖 2：患者痰液樣本的Xpert MTB/RIF 檢測結(jié)果

這與臨床同份痰液樣本的二代測序（mNGS）結(jié)果（圖 3）一致，檢出結(jié)核分枝桿菌復合群的核酸序列而未檢出NTM的核酸序列。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學檢查結(jié)果，最終該患者被診斷為結(jié)核病。

圖3: 患者同份樣本的二代測序結(jié)果

什么是Xpert MTB/RIF檢測？

Xpert MTB/RIF是通過檢測MTB基因組中的rpoB基因及其突變情況，實現(xiàn)MTB核酸和利福平耐藥檢測的半巢式全自動實時熒光定量核酸擴增技術。該技術具有以下優(yōu)勢：

特異性好

特異性近100%^[2]，能準確區(qū)分MTB和NTM。

靈敏度高

敏感性約53.54%^[2]，比涂片法和培養(yǎng)法更敏感。

檢測快速

完成檢測僅需2小時。相比液體培養(yǎng)法耗時3~45天以及mNGS耗時約30小時，能有效縮短檢測時間。

適用廣泛

痰液、肺泡灌洗液、肺組織、腦脊液、淋巴結(jié)、關節(jié)液以及尿液等均可用于檢測。

同時檢測利福平耐藥

檢測對一線抗結(jié)核藥物利福平的耐藥情況，敏感性約97.6%，特異性約98.1%^[3]，可及時為臨床用藥提供有效參考。

MTB核酸檢測助力結(jié)核病診斷

病原微生物學檢測是確診結(jié)核病的重要依據(jù)，傳統(tǒng)的病原微生物學檢測包括涂片法和培養(yǎng)法。涂片法價格低廉、操作簡單，但敏感性差；培養(yǎng)法是結(jié)核病診斷的金標準，但由于檢測周期過長，不能為臨床提供有時效性的檢測結(jié)果。而MTB核酸檢測作為一種分子生物學技術，能夠在一定程度上彌補傳統(tǒng)檢測方法的不足。

圖 4：MTB多種病原微生物學檢測方法的優(yōu)缺點

在2017年發(fā)布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準——肺結(jié)核診斷》中^[4]，將MTB核酸檢測陽性及肺部影像學檢查支持納入肺結(jié)核的診斷標準，這是對核酸檢測在肺結(jié)核診斷中應用價值的高度認可。作為MTB核酸檢測的方法之一，Xpert MTB/RIF被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦應用于肺結(jié)核、肺外結(jié)核及兒童結(jié)核的診斷^[5]。

隨著分子生物學的發(fā)展，核酸檢測技術在病原學診斷和耐藥性檢測中應用廣泛。Xpert MTB/RIF在檢測MTB感染中具有精準快速的突出優(yōu)勢，能夠為臨床醫(yī)生診療結(jié)核病提供強有力的支持。

【參考文獻】