產(chǎn)后大黃甘遂湯，卻出現(xiàn)在婦人雜病篇，應(yīng)該歸位婦人產(chǎn)后病篇。

原文：

金匱要略方：大黃甘遂湯 3味 大黃四兩，甘遂二兩，阿膠二兩

 右三味，以水三升，煮取一升。頓服之，其血當(dāng)下。

金匱要略·婦人雜?。?span>婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之。

解讀要點：

產(chǎn)后腹?jié)M痛，多見瘀血、水飲，辨別要領(lǐng)就在日常之“小便”——利，還是不利！

利則瘀血，

不利則水飲，

介于兩者之間則瘀血＋水飲。

大黃甘遂湯，血水同治之猛藥？緩藥？有效之攻法：

大黃下瘀血、

甘遂下水飲，兼顧血瘀血虛用阿膠！

胡老對條文解讀《胡希恕金匱要略學(xué)習(xí)筆記》：

【原文】 婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之。       

［釋］ 敦音dui，為古人祭時盛食之器，少腹?jié)M如敦狀者，謂少腹硬滿如敦之狀也。少腹?jié)M，小便不利者為蓄水；小便利者為蓄血。今小便微難，既有水復(fù)有血也。不渴者則未至停水不化也。生后即產(chǎn)后，產(chǎn)后得此，知為水與血俱結(jié)在血室也。大黃甘遂湯主之。       

〈注〉 本條辨證很細(xì)。“婦人少腹?jié)M如敦狀”，這個少腹?jié)M不但是自覺脹滿，而且外觀上還可以看到像扣了個東西，這就比一般的少腹?jié)M的為候明顯。

膀胱、婦人子宮都在少腹部位，對里有蓄結(jié)的少腹?jié)M，當(dāng)察是蓄水還是蓄血兩種情況，要在小便利與不利分辨之。

《傷寒論》71條，渴而小便不利、脈浮、微熱者，此為膀胱蓄水的五苓散證，其渴乃因小便不利廢水不去、新水不被消化吸收所致（后世謂水不氣化者）；

同書125條“脈沉結(jié)、少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利者，血證諦也”，

同書126條“少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也”。這都是仲師辨證的實例。     

今婦人“小便微難而不渴”，小便微難者，介乎于利和不利之間，小便微有不利但還沒有到氣化不行的程度，所以她不渴，可是里有停水是肯定的。

乍看蓄血的證候不算明顯，但細(xì)辨，像上述“小便微難”而停水的情況，也不致于少腹?jié)M到如敦狀的樣子。其所以如敦狀的樣子，如果是在婦人“生后者”，則應(yīng)考慮到惡露不盡而有血也。故論中曰“此為水與血并結(jié)在血室也”。若此者,則以“大黃甘遂湯主之”。 

大黃甘遂湯方：

大黃四兩  甘遂二兩  阿膠二兩         

上三味，以水三升，煮取一升，頓服之，其血當(dāng)下。       

〈方解〉 大黃一味，隨其配伍而發(fā)揮將軍的作用（馬培鋒注：大黃為一寒性有攻下作用的活血藥），

隨利水藥而利水（馬培鋒注：本方即是）、

隨祛瘀藥而祛瘀（馬培鋒注：下瘀血湯，原文：下瘀血湯 3味 大黃二兩，桃仁二十枚，?蟲二十枚，熬，去足，上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合。頓服之，新血下如豚肝。師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經(jīng)水不利）、

隨解熱藥而解熱（馬培鋒注：調(diào)胃承氣湯，合芒硝治潮熱）。

甘遂為下水峻瀉藥，功專利水，在本方中雖不用末，但用水煎藥量亦夠重，臨床應(yīng)注意適量。

阿膠雖為強壯性的止血藥，但與大黃配伍也能祛瘀，本方證瘀血不重，故不用其他峻烈的驅(qū)瘀物，祛瘀之中亦含育陰之道。故以本方治血與水結(jié)而不下者也。本方不常用，臨床上水與血并結(jié)在血室的情況也比較少見，但有是證者則可予是方。

附大黃甘遂湯病案一則摘自《金匱名醫(yī)驗案精選》：

產(chǎn)后腹大，易巨蓀醫(yī)案：

癸未6月，有店伴陳姓者，其妻患難產(chǎn)，兩日始生，血下甚少，腹大如鼓，小便甚難，大渴，醫(yī)以生化湯投之，腹?jié)M甚，且四肢頭面腫，延予診治。

不嘔不利，飲食如常，

舌紅苔黃，脈滑有力，斷為水與血結(jié)在血室，

投以大黃甘遂湯，

先下黃水，次下血塊而愈。

病家初疑此方過峻，予曰：小便難，知其停水，生產(chǎn)血少，知其蓄瘀，不嘔不利，飲食如常，脈滑有力，知其正氣未虛，故可攻之。

若泥胎前責(zé)實，產(chǎn)后責(zé)虛之說，遲延觀望，俟正氣既傷，雖欲攻之不能矣。病家堅信之，故獲效。

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