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劉燕敏教授:自身免疫性肝病從診治共識到指南推薦意見更新要點

 杏林長春 2022-02-20

“自身免疫性肝病”專欄由肝膽相照?-肝膽病在線公共服務平臺主辦,佑安肝病感染病??漆t(yī)療聯(lián)盟自身免疫肝病專業(yè)委員會閆惠平教授任總編輯,劉燕敏主任、徐斌主任任執(zhí)行編輯,黃春洋博士、張海萍博士任秘書,撰稿或簡評專家以北京佑安醫(yī)院和佑安醫(yī)療聯(lián)盟自免肝病專委會成員為主。

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專欄聚焦自身免疫性肝病領(lǐng)域的國內(nèi)外最新學術(shù)進展,旨在推廣普及自身免疫性肝病的診斷治療經(jīng)驗、介紹國內(nèi)外學術(shù)研究進展,為肝病醫(yī)生提供一個學術(shù)交流、臨床借鑒與互相切磋的平臺,提高相關(guān)疾病診療水平。

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2021年12月中華醫(yī)學會肝病學分會同時頒布《自身免疫性肝炎診斷和治療指南(2021)》,《原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南(2021)》及《原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南(2021)》三部自身免疫性肝病指南,較2015年共識有所更新,“自身免疫性肝病”專欄第14期我們特別邀請首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院劉燕敏教授2021年指南中推薦意見的更新要點進行總結(jié),供臨床醫(yī)者參考學習。
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一、《自身免疫性肝炎診斷和治療指南(2021)》推薦意見共18條,主要在治療和特殊類型處理方面更新

推薦意見新增潑尼松(龍)初始劑量推薦按體重為0.5~1.0mg.kg-1.d-1推薦,建議有條件時在加用硫唑嘌呤前除監(jiān)測TPMT基因型外,同時監(jiān)測NUDT15。

推薦意見7 新增對脆性糖尿病、高血壓病、嚴重骨質(zhì)疏松等不能耐受潑尼松龍的非肝硬化患者推薦可考慮使用布地奈德作治療,對硫唑嘌呤不耐受或無應答的AIH患者,換用二線免疫抑制劑除嗎替麥考酚酯外,將他克莫司推薦為二線治療。

推薦意見AIH治療目標是獲得并維持生化緩解(血清氨基轉(zhuǎn)移酶和IgG水平復常)和肝組織學緩解(Ishak系統(tǒng)HAI評分<4分或Scheuer分級系統(tǒng)G1)中,新增推薦將Ishak系統(tǒng)HAI評分<4分或Scheuer分級系統(tǒng)G1作為肝組織學緩解目標。

推薦意見13 新增對急性重癥AIH患者治療推薦:患者盡早使用甲潑尼松(龍)(40~60mg/d)試驗性治療,糖皮質(zhì)激素治療1~2周內(nèi)實驗室檢查無改善或臨床癥狀惡化者,建議進行肝移植評估。AIH相關(guān)急性肝衰竭患者建議直接進行肝移植評估。

推薦意見14 新增對藥物性肝損傷和AIH鑒別推薦:肝組織學檢查對鑒別藥物性肝損傷和AIH具有重要作用。應立即停用可疑藥物,病情較重者可短期(3~6個月)使用潑尼松(龍)治療。若停用糖皮質(zhì)激素后患者肝生化指標再次升高則支持AIH診斷,需進行標準化治療。

推薦意見15 新增對進行免疫抑制治療前篩查患者乙肝病毒的推薦,在進行免疫抑制治療前篩查患者的HBsAg和抗HBc抗體以及血清HBV DNA,以評估HBV再激活風險以及啟動抗病毒治療的必要性。慢性乙型肝炎患者在病毒得到完全抑制后仍存在肝炎活動者需注意排除AIH可能。

推薦意見16 AIH患者妊娠過程中,除推薦可予小劑量潑尼松(龍)(5~10mg/d)維持外,新增推薦小劑量潑尼松(龍)聯(lián)合硫唑嘌呤(25~50mg/d)或硫唑嘌呤(25~50mg/d)單獨維持治療,而在妊娠期間應避免使用嗎替麥考酚酯。

推薦意見18 新增對AIH相關(guān)肝硬化患者隨訪的推薦,AIH相關(guān)肝硬化患者應每6個月進行一次肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白水平測定,必要時行上腹部增強磁共振或增強CT檢查。

二、《原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南(2021)》,推薦意見共26條,主要對診斷及鑒別診斷更新,包括治療


推薦意見1 對于AMAs或AMA?M2陰性的患者,新增可進一步檢查抗gp210抗體和抗sp100抗體推薦。

推薦意見4 將PBC診斷條件的第2條由既往自身抗AMAs/AMA?M2陽性,新增為血清AMAs/AMA?M2陽性,或其他PBC特異性自身抗體如抗gp210抗體、抗sp100抗體陽性作為PBC診斷條件之一,有益于無法行肝組織活檢,AMA陰性PBC診斷。

推薦意見5 PBC患者應長期口服UDCA(13~15mg.kg-1.d-1)治療,分次或一次服用。新增治療過程中需動態(tài)監(jiān)測體重變化,并及時調(diào)整UDCA劑量。


推薦意見7 治療方面新增OCA二線治療:對UDCA生化應答不佳的患者,可加用OCA進行聯(lián)合治療,劑量為5~10mg/d。對于目前或既往有肝硬化失代償事件(腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張破裂出血)、凝血功能異常及持續(xù)性血小板減少者,禁用OCA。代償期肝硬化患者使用OCA,需嚴密監(jiān)測疾病變化。

推薦意見20 新增對僅AMAs或AMA?M2陽性,但肝臟生化(特別是ALP、GGT)正常、且無其他慢性肝損害證據(jù)者,尚無法診斷為PBC推薦,建議應每年隨訪膽汁淤積的生化指標。對于有慢性肝損害臨床證據(jù)、IgM升高、GGT升高者,可考慮行肝組織活檢,明確是否存在PBC。

推薦意見21 對PBC-AIH重疊綜合征的診斷更新,應在滿足PBC三條診斷標準中兩條的同時,滿足AIH三條診斷標準中的兩條(1+2或1+3):(1)中?重度淋巴細胞、漿細胞性界面炎;(2)AST或ALT≥5×ULN;(3)IgG≥1.3×ULN或ASMA陽性。其中肝組織活檢存在中?重度淋巴細胞、漿細胞性界面炎,是診斷重疊綜合征必備條件。即將巴黎標準中IgG≥2.0×ULN降至IgG≥1.3×ULN,強調(diào)其中肝組織活檢存在中-重度淋巴細胞、漿細胞性界面炎,是診斷重疊綜合征必備條件。

推薦意見22、23 新增對PBC-AIH重疊綜合征治療建議:對有中度界面炎的PBC-AIH重疊綜合征患者,可使用UDCA聯(lián)用免疫抑制劑治療;也可使用UDCA單藥初始治療,應答不佳時再加用免疫抑制劑治療。對有重度界面炎表現(xiàn)的PBC?AIH重疊綜合征患者,應使用免疫抑制劑治療,包括糖皮質(zhì)激素單藥治療,或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤50mg/d或嗎替麥考酚酯0.5~1.0 g/d。

推薦意見25 新增對特殊人群隨訪:男性和肝硬化是PBC患者發(fā)生HCC的獨立危險因素,需每6個月復查腹部超聲和/或甲胎蛋白(AFP)。

推薦意見26 新增預后模型推薦,可采用預后模型(如GLOBE模型,UK?PBC 模型)來評估PBC患者經(jīng)UDCA治療后的臨床預后。


三、《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南(2021)》推薦意見共21條


推薦意見5 新增對小膽管型PSC診斷標準推薦:膽管影像學無異常的膽汁淤積患者,若肝臟病理顯示典型“洋蔥皮”樣膽管纖維化或硬化,可診斷為小膽管型PSC;膽管影像學無異常的膽汁淤積患者,肝臟組織學提示小膽管纖維化,同時合并IBD者也可診斷小膽管型PSC。

推薦意見7 新增對于確診PSC的患者合并癥和并發(fā)癥推薦:對于確診PSC的患者,建議行結(jié)腸鏡檢查并活檢以評估是否合并IBD;對于PSC伴發(fā)IBD患者,建議每年進行1次結(jié)腸鏡檢查;PSC不伴發(fā)IBD者每3年復查1次結(jié)腸鏡。

推薦意見11 新增合并膽囊息肉的PSC患者治療推薦,若息肉存在高危因素(>8mm),可行膽囊切除術(shù)。

推薦意見13 治療方面推薦對PSC患者UDCA治療量較2015年共識中減少,推薦15mg.kg-1.d-1治療。

推薦意見21 新增對預后評估推薦,可采用UK?PSC、AOM、PREsTo等非侵入性評分模型對PSC患者的長期預后進行動態(tài)評估。

參考文獻 上下滑動查看

1、中華醫(yī)學會肝病學分會.自身免疫性肝炎診斷和治療指南(2021)[J].中華內(nèi)科雜志,2021,60(12):1038-1049.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211112-00796.

2、中華醫(yī)學會肝病學分會.原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南(2021)[J].中華內(nèi)科雜志,2021,60(12):1024-1037.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211112-00794.

3、中華醫(yī)學會肝病學分會.原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南(2021)[J].中華內(nèi)科雜志,2021,60(12):1050-1074.

4、中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會.自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015)[J].中華肝臟病雜志,2016,24(1):23-35.

5、中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會. 原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015)[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(12):1980-1988.

6、中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會.原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識(2015)[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(1)23-31.

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劉燕敏 教授

?醫(yī)學博士 主任醫(yī)師  副教授 碩士研究生導師

?首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病中心二科副主任

?中華醫(yī)學會肝病學分會自身免疫性肝病學組委員

?中華醫(yī)學會微生物與免疫學分會委員

?北京醫(yī)學會微生物與免疫學分會委員

?佑安肝病感染病??漆t(yī)療聯(lián)盟自身免疫性肝病學組副組長

?中國醫(yī)師學會傳染病醫(yī)學分會自身免疫性肝病學組常委

?全國肝膽病咨詢專家

?《臨床肝膽病雜志》審稿專家

?1999年開始從事自身免疫性肝病臨床與基礎(chǔ)研究,負責或參與完成相關(guān)基金9項,獲北京市科技獎1項,區(qū)科技獎 2 項,以第一作者或通訊作者發(fā)表論文30余篇,參編著作4部。

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