此外，這些疾病中任意兩者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為重疊綜合征，其中以AIH-PBC重疊綜合征最為多見(jiàn)。各類疾病在自身免疫的攻擊對(duì)象、免疫應(yīng)答類型和臨床表現(xiàn)等方面均有各自的特點(diǎn)^[1]：

1、AIH以自身免疫細(xì)胞攻擊肝細(xì)胞為主，血清自身抗體、氨基轉(zhuǎn)移酶和免疫球蛋自G升高為特點(diǎn)，肝組織學(xué)上以界面性肝炎為主要特點(diǎn)。由于發(fā)病特點(diǎn)（慢性、急性）、病程（早期、進(jìn)展期）、發(fā)病人群（兒童、老年）和伴發(fā)疾病（重疊綜合征、合并病毒性肝炎）等方面的不同，可表現(xiàn)出很大的異質(zhì)性，給臨床診治帶來(lái)很多問(wèn)題。

2、PBC主要影響小葉間膽管，以非化膿性旺熾性膽管炎和血清抗線粒體抗體陽(yáng)性為特點(diǎn)。最近，國(guó)際學(xué)術(shù)界建議將病名改為原發(fā)性膽汁性膽管炎，以更準(zhǔn)確地反映疾病特點(diǎn)，有利于緩解患者的精神負(fù)擔(dān)，并仍保留PBC這一縮寫(xiě)以保持連貫性。

3、PSC和IgG4-SC主要影響肝內(nèi)外中等膽管和大膽管，形成同心圓或阻塞性膽管炎表現(xiàn)。

隨著醫(yī)療檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，自身抗體檢測(cè)已成為當(dāng)前自身免疫性肝病檢測(cè)的常用方法。各種類型的自身免疫性肝病由于其發(fā)病原因各不相同，導(dǎo)致其自身抗體的種類與數(shù)量上也存在差異，因此檢測(cè)自身抗體，已成為實(shí)驗(yàn)室對(duì)自身免疫性肝病進(jìn)行診斷和分型的先決條件：

1、AIH常出現(xiàn)的抗體為ANA、LKM-1、LC-1以及SLA，根據(jù)其主要抗體的不同進(jìn)行分型，多見(jiàn)于女性、兒童與不同年齡段的成年人群體中^[3]。

2、PBC的特異性抗體為AMA-M2，有時(shí)也會(huì)產(chǎn)生sp100抗體與gp210抗體，在女性中的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性，甚至能夠達(dá)到9倍之多，對(duì)于中老年女性危害較大^[4]。

3、PSC并沒(méi)有特別明顯的抗體，多發(fā)生于中青年男性群體中，由于PSC大多是由于大膽管損傷而引起的，因此，可通過(guò)利用經(jīng)內(nèi)鏡來(lái)對(duì)患者胰膽管逆行造影進(jìn)行有效診斷^[4]。

由于我國(guó)自身免疫性肝病的臨床和基礎(chǔ)研究剛剛起步，且目前缺乏相關(guān)流行病學(xué)資料，為避免臨床漏診誤治情況的發(fā)生，2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合推出了《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)》、《原發(fā)性膽汁性膽管炎診斷和治療共識(shí)》和《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識(shí)》，可以說(shuō)是我國(guó)肝病學(xué)界的重要里程碑，在我國(guó)自身免疫性肝病的診治方面了踏出堅(jiān)實(shí)的一步，通過(guò)應(yīng)用相關(guān)自身抗體聯(lián)合檢測(cè)，有效排除病毒性肝炎，有利于自身免疫性肝病的分型，在自身免疫性肝病的明確診斷上奠定了重要臨床意義^[5]。自身免疫性肝病相關(guān)免疫學(xué)檢查流程如下圖所示^[6]：

進(jìn)展1、《2017年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和管理》^[7]

歐洲肝臟病學(xué)會(huì)（European Society of Hepatology，EASL）于2017年3月發(fā)布了最新版的原發(fā)性膽汁性膽管炎診治指南，分別包括：概述、膽汁淤積的診斷方法、PBC的初步診斷、PBC的風(fēng)險(xiǎn)分層、PBC的治療等10部分，推薦意見(jiàn)共有47條，這里主要針對(duì)膽汁淤積和PBC的診斷方面的推薦意見(jiàn)進(jìn)行部分摘譯：

1、EASL推薦意見(jiàn)^[8]

（1）對(duì)于生物化學(xué)建材結(jié)果提示膽汁淤積性肝病的患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史以及詳盡的體格檢查。

（2）腹部超聲檢查作為一線無(wú)創(chuàng)檢查手段，用以鑒別肝外梗阻造成的膽汁淤積。

（3）所有病因不明的膽汁淤積患者均應(yīng)篩查AMA及用免疫熒光法檢測(cè)PBC特異性的ANA。

（4）所有原因不明的膽汁淤積患者均推薦進(jìn)行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，超聲胃鏡可作為評(píng)估遠(yuǎn)端膽管病變的另一檢查手段。

（5）在血清學(xué)篩查和全面的影像學(xué)檢查后仍不能確定膽汁淤積的情況下，推薦考慮肝臟活組織學(xué)檢查。

（6）在臨床懷疑遺傳性膽汁淤積綜合征的患者，推薦考慮基因檢測(cè)。

2、診斷流程如下圖^[7]

1、EASL推薦意見(jiàn)^[8]

（1）膽汁淤積的成年患者診斷PBC應(yīng)基于堿性磷酸酶（ALP）升高且AMA滴度大于1：40。

（2）在正確的臨床檢查前提下，對(duì)于膽汁淤積并且免疫熒光或酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢查特異性ANA【抗核體蛋白抗體（抗-sp100），抗核孔膜蛋白抗體（抗-gp210）】陽(yáng)性的患者可診斷為AMA陰性PBC。

（3）不推薦為PBC診斷而進(jìn)行肝活組織檢查，除非患者缺乏PBC特異性抗體，或疑似存在自身免疫性肝炎（AIH）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH），或其他系統(tǒng)性疾病。

（4）僅僅AMA陽(yáng)性并不足以診斷PBC，推薦對(duì)于AMA陽(yáng)性但血清肝功能及酶學(xué)檢測(cè)正常的患者進(jìn)行隨訪，每年檢測(cè)生化學(xué)指標(biāo)。

2、與現(xiàn)行指南的差異

對(duì)比既往指南及2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合推出的PBC診斷治療共識(shí)意見(jiàn)，EASL新版指南突出了如下幾點(diǎn)：

（1）進(jìn)一步肯定了特異性ANA（抗-spl00，抗-gp210）陽(yáng)性對(duì)于AMA陰性PBC患者的診斷價(jià)值。

（2）除了ALP升高和特異性抗體外，免疫球蛋白IgM濃度升高具有輔助診斷意義。

（3）轉(zhuǎn)氨酶的升高提示肝臟實(shí)質(zhì)的炎癥及壞死，如同時(shí)具有IgG升高則應(yīng)考慮“AIH-PBC重疊綜合征”；膽紅素升高則預(yù)示疾病進(jìn)入晚期。

（4）AMA陽(yáng)性而ALP正常的人群應(yīng)每年進(jìn)行隨訪。

（5）新的基于慢性膽管炎和肝臟炎癥活動(dòng)程度的PBC病理分期系統(tǒng)^[9-12]，可以更精確地預(yù)測(cè)患者10年的臨床轉(zhuǎn)歸，尤其是肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生。

進(jìn)展2、《2017年歐洲兒科胃腸病、肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)立場(chǎng)聲明：兒童自身免疫性肝病的診斷和管理》^[13-14]

2017年，歐洲兒科胃腸病、肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPGHAN）共同制訂并發(fā)表了兒童自身免疫性肝病診斷、治療和長(zhǎng)期隨訪等方面的專家建議，其中就自身免疫性肝炎（AIH）、自身免疫性硬化性膽管炎（ASC）、兒童自身免疫性肝病的肝移植治療三方面總結(jié)了相關(guān)要點(diǎn)，并將兒童自身免疫性肝病治療流程進(jìn)行了系統(tǒng)梳理。

兒童自身免疫性肝病的診斷是基于血清自身抗體的存在、IgG升高、相應(yīng)的肝臟組織學(xué)特點(diǎn)、陽(yáng)性自身免疫病家族史、除外其他原因的兒童慢性肝病幾個(gè)方面，其根據(jù)病理機(jī)制可分為AIH、ASC和肝移植后新發(fā)AIH的3種形式。由于青少年ASC通常具有與AIH相同的自身免疫特征而被誤診誤治，這里主要針對(duì)這兩類疾病的診斷和鑒別要點(diǎn)進(jìn)行部分摘譯：

1、AIH是一種漸進(jìn)性的炎性肝病，如不治療將演變?yōu)榻K末期肝病，兒童和青少年AIH患者中有3/4是女性，其中1型AIH約占2/3，常發(fā)生在青春期，2型AIH會(huì)在更年幼的時(shí)候出現(xiàn)，包括嬰兒期，此外這類疾病非特異性癥狀的慢性過(guò)程，如疲勞、惡心、腹痛和關(guān)節(jié)痛比成人表現(xiàn)更為嚴(yán)重。

2、ASC是一種影響肝內(nèi)和（或）肝外膽道系統(tǒng)，導(dǎo)致膽管和肝實(shí)質(zhì)纖維化的慢性炎癥性疾病，兒童ASC與成人PSC有重要區(qū)別，并與1型AIH有相同自身免疫特征，只能通過(guò)膽管造影或成像來(lái)鑒別診斷。回顧性研究發(fā)現(xiàn)，男孩比女孩更易膽管受累（20-40%出現(xiàn)肝內(nèi)膽道病變，肝外膽管正常）并與IBD強(qiáng)相關(guān)（約占60-90%，其中超過(guò)2/3出現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎，其他為不明原因結(jié)腸炎或克羅恩?。?。

3、AIH與ASC重疊綜合征在兒童中比在成人更常見(jiàn)。

1、AIH根據(jù)分型的不同血清學(xué)自身抗體存在差異：

（1）1型AIH：ANA和（或）SMA陽(yáng)性；2型AIH：抗LKM-1和（或）抗LC-1陽(yáng)性。

（2）兒童自身抗體檢測(cè)結(jié)果“ANA≥1：20”以及“抗LKM-1≥1：10”即有臨床意義，有別于成人（血清檢測(cè)自身抗體濃度≥1：40被視為自身抗體陽(yáng)性）。

2、ASC血清學(xué)（ANA/SMA）與1型AIH相似，其中pANCA陽(yáng)性比AIH更常見(jiàn)，而抗LKM-1陽(yáng)性罕見(jiàn)。

3、AIH與ASC對(duì)比分析如下表：

現(xiàn)行的國(guó)際自身免疫性肝炎組織（International Autoimmune Hepatitis Group，IAIHG）設(shè)計(jì)的AIH診斷評(píng)分系統(tǒng)和簡(jiǎn)化版IAIHG評(píng)分系統(tǒng)不適用兒童，且在區(qū)分AIH和ASC方面不足，本次特提出了專門(mén)用于兒童自身免疫性肝病的評(píng)分系統(tǒng)，（如下圖）：

【參考文獻(xiàn)】