免疫學(xué)檢查是自身免疫性肝病診斷檢查中很重要的一部分，檢驗(yàn)科和臨床醫(yī)師都需要提高包括疾病表現(xiàn)和肝臟自身免疫血清學(xué)在內(nèi)的專業(yè)知識(shí)。并非所有實(shí)驗(yàn)室都能開(kāi)展全面的自身免疫性肝病相關(guān)血清學(xué)診斷檢查，尤其對(duì)于診斷不明的患者，建議將其血清外送至質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。

(一)自身免疫性肝炎(AIH)

1. 1型AIH.大多數(shù)AIH患者血清中存在一種或多種高滴度的自身抗體，但這些自身抗體大多缺乏疾病特異性。病程中抗體滴度可發(fā)生波動(dòng)，但自身抗體滴度并不能可靠地反映疾病的嚴(yán)重程度?？购丝贵w(antinuclear antibodies, ANA)、 抗平滑肌抗體(anti-smoothmuscle antibodies, ASMA)或抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(anti-soluble liver antigen/liverpancreas antigen,抗SLA/LP抗體)陽(yáng)性者為1型AIH。

臨床上，70%~80%的AIH患者呈ANA陽(yáng)性，20%~30%呈ASMA陽(yáng)性(國(guó)內(nèi)報(bào)道陽(yáng)性率多低于歐美國(guó)家)，ANA和(或) ASMA陽(yáng)性者可達(dá)80%~ 90%。ANA和ASMA為非器官組織特異性自身抗體，在高滴度陽(yáng)性時(shí)支持AIH診斷，低滴度陽(yáng)性可見(jiàn)于各種肝病甚至正常人。

間接免疫熒光屬于常規(guī)自身抗體檢測(cè)方法，能夠檢測(cè)除了抗SLA/LP抗體外的所有自身抗體。該方法在大鼠的新鮮冰凍腎臟、肝臟及胃組織的合成基質(zhì)上進(jìn)行，可檢測(cè)ANA、SMA和抗肝腎微粒體-1型(抗LKM-1)抗體。陽(yáng)性血清應(yīng)不斷提高稀釋滴度直至檢測(cè)不出。間接免疫熒光法可見(jiàn)ANA在細(xì)胞或組織切片上的熒光模式(核型)以核均質(zhì)型略多見(jiàn)，也常見(jiàn)多核點(diǎn)型、細(xì)顆粒型以及兩種或多種模式混合型。目前尚未發(fā)現(xiàn)不同熒光模式在AIH中的臨床意義。其他免疫學(xué)檢查方法如ELISA或免疫印跡法也可以檢測(cè)抗LKM-1抗體、抗肝腎微粒體-3型(抗LKM-3)抗體、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型(抗LC-1)抗體這些自身抗體，并且是抗SLA/LP抗體的唯一診斷實(shí)驗(yàn)。

(1) 抗核抗體: ANA是AIH患者血清中最先被發(fā)現(xiàn)的自身抗體，至今仍是診斷AIH敏感性最高的標(biāo)志性抗體。它是細(xì)胞內(nèi)所有核抗原成分的自身抗體的總稱，其靶抗原包括細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞骨架和細(xì)胞分裂周期蛋白等。雖然ANA是1型AIH的血清學(xué)標(biāo)志，但它不具有疾病特異性。在慢性病毒性肝炎、其他自身免疫性疾病甚至健康老年人群中亦可有陽(yáng)性表現(xiàn)。用分子生物學(xué)方法提取部分ANA靶抗原，即抗可提取的核抗原(antiextractablemuclear antigens, ENA)。常規(guī)ENA譜包括:抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、 抗干燥綜合征抗原A抗體(SSA)、 抗干燥綜合征抗原B抗體(SSB)、 抗核糖核蛋白抗體(nRNP)、抗組蛋白抗體(Histones)、 抗Jo-1 抗體、抗Sm抗體和抗硬皮病70抗體(Scl-70) 抗體等。上述抗體有助于對(duì)自身免疫性疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷。

ANA的檢測(cè)方法有多種，不同方法所報(bào)告的結(jié)果可能存在很大差異。AIH時(shí)ANA在Hep2細(xì)胞熒光模型中通常為均質(zhì)型，但顆粒型也并不少見(jiàn)。該自身抗體在43%的1型AIH患者中呈陽(yáng)性，并且和多種抗原特異性相關(guān)，包括組蛋白、雙鏈DNA (15%)、 核染色質(zhì)和核糖核蛋白復(fù)合物。然而，尚沒(méi)有單獨(dú)的自身抗體或者組合可特異性診斷AIH。因此，AIH的篩選階段并不推薦使用Hep2細(xì)胞。

(2)抗平滑肌抗體: ASMA與多種細(xì)胞骨架成分(包括微絲、微管和中間絲)反應(yīng)。ASMA的主要靶抗原是微絲中的肌動(dòng)蛋白，后者又可分為G-肌動(dòng)蛋白和F-肌動(dòng)蛋白。高滴度抗F-肌動(dòng)蛋白診斷AIH的特異度較高。研究顯示，ASMA (1:80) 和抗肌動(dòng)蛋白抗體(1 :40) 與1型AIH患者的血清生物化學(xué)指標(biāo)和組織學(xué)疾病活動(dòng)度有關(guān)，并預(yù)示治療失敗概率較高。

ASMA對(duì)包括F-肌動(dòng)蛋白(F-actin)在內(nèi)的多種細(xì)胞骨架分子產(chǎn)生反應(yīng)，抗F-肌動(dòng)蛋白自身抗體在AIH患者中約有41%的陽(yáng)性率。診斷AIH時(shí)，ASMA/抗F-肌動(dòng)蛋白抗體是適用的，可使用ELISA這一檢測(cè)方法。但事實(shí)上，F(xiàn)-肌動(dòng)蛋白并不是AIH特異性ASMA唯一的靶抗原，因此ELISA會(huì)漏診20%的病例。

目前，ANA和ASMA檢測(cè)推薦將間接免疫熒光法作為首選方法，檢測(cè)結(jié)果推薦以滴度值表示。在我國(guó)，自身抗體檢測(cè)主要有兩種稀釋體系，不同體系之間的結(jié)果不具有固定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。ANA和ASMA滴度越高，與自身免疫性疾病的相關(guān)性越大。臨床高度疑似自身免疫性肝病的患者，建議進(jìn)一步檢測(cè)ANA中的特異性抗體( 如dsDNA、SSA/SSB、 gp210、sp100等)以幫助臨床診斷和鑒別診斷。

(3)抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(抗SLA/LP抗體): SLA和LP分別在1987年和1983年被發(fā)現(xiàn)，起初認(rèn)為是互不相同的，直到Wies從人肝組織中成功克降出SLA全長(zhǎng)DNA序列并檢測(cè)出2000例各種慢性肝病患者，發(fā)現(xiàn)SLA是肝細(xì)胞胞質(zhì)的一種不知名的可溶性蛋白，與LP相同。如今將兩者合稱為抗SLA/LP抗體，是AIH的血清標(biāo)志物?？筍LA/Lp抗體是唯一的疾病特異性抗體，因此有較高的診斷價(jià)值。國(guó)內(nèi)外報(bào)道其特異性均接近100%，但檢出率較低，我國(guó)多中心自身免疫性肝病回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，僅6% (16/248) 的患者呈抗SLA/LP抗體陽(yáng)性，明顯低于歐美常見(jiàn)報(bào)道(30%左右)。 抗SLA/LP抗體陽(yáng)性者往往同時(shí)存在ANA。SLA/LP可能具有一定程度的致病性，有研究認(rèn)為該抗體陽(yáng)性與炎癥較重、進(jìn)展較快、易復(fù)發(fā)等特性有關(guān)。我國(guó)研究結(jié)果顯示，AIH患者對(duì)SLA/LP抗原表位存在特異性T細(xì)胞免疫應(yīng)答，并與肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，有學(xué)者建議將抗SLA/LP抗體陽(yáng)性者歸為3型AIH,但目前國(guó)際學(xué)術(shù)界尚有爭(zhēng)議。

2.2型AIH .抗肝腎微粒體抗體-1型(LKM-1) 抗體和(或)抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型(LC-1)抗體陽(yáng)性者為2型AIH。

少數(shù)AIH患者(3%~ 4%)呈抗LKM-1 抗體和(或)抗LC-1抗體陽(yáng)性，可診斷為2型AIH?？筁KM-1抗體陽(yáng)性患者常呈ANA和ASMA陰性，因此抗LKM-1抗體的檢測(cè)可避免漏診AIH?？筁KM-1抗體的靶抗原為細(xì)胞色素P450 2D6 (CYP2D6)，已在AIH患者肝內(nèi)檢測(cè)到針對(duì)該自身抗原的CD4+和CD8+ T細(xì)胞的存在。LC-1所識(shí)別的靶抗原是亞氨甲基轉(zhuǎn)移酶-環(huán)化脫氨酶。在10%的2型AIH患者中抗LC-1抗體是唯一可檢測(cè)到的自身抗體，且抗LC-1抗體與AIH的疾病活動(dòng)度和進(jìn)展有關(guān)。

盡管有靶抗原的優(yōu)勢(shì)，但抗LMK-1抗體和抗LC-1抗體都不是疾病特異性的，因?yàn)樵摽贵w在小比例(5%~ 10%)慢性HCV感染的成人和兒童患者中被報(bào)道。CYP2D6 和HCV蛋白之間存在同源序列是HCV患者抗LKM-1抗體陽(yáng)性的基礎(chǔ)，這些患者從基因角度通過(guò)分子模擬機(jī)制對(duì)AIH (主要DRB1*07陽(yáng)性者)易感。已發(fā)現(xiàn)抗LKM-1抗體靶抗原和其他病毒蛋白的同源性。同樣，因Wilson病行肝移植術(shù)的受體在排斥反應(yīng)后可檢測(cè)出抗LKM-1抗體。

此外，對(duì)常規(guī)自身抗體陰性仍疑診AIH的患者，建議檢測(cè)其他自身抗體，如非典型核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(atypical perinuclear anti-neurophilic cytoplasmic antibodies，pANCA)和抗去唾液酸糖蛋白受體抗體(antibodies against asialoglycoprotein receptor, ASGPR)等。pANCA在1型AIH中的陽(yáng)性率為40%~ 96%，而在2型AIH中則幾乎為陰性。有60%~92%的原發(fā)性硬化性膽管炎亦可檢測(cè)出該抗體，而在原發(fā)性膽汁性膽管炎患者中僅為0~ 39%。此外，pANCA還可見(jiàn)于60%~ 87%的潰瘍性結(jié)腸炎、5%~ 25%的克羅恩病和其他疾病。ASGPR是肝臟特異性的內(nèi)吞受體，位于肝細(xì)胞膜上，是與AIH密切相關(guān)的肝特異性膜脂蛋自的組成成分。其疾病特異性較好，可見(jiàn)于各型AIH且很少存在于其他肝病或肝外自身免疫性疾病。該抗體的效價(jià)隨AlH活動(dòng)度變化。ASGPK陽(yáng)性或高效價(jià)時(shí)提示疾病處于活動(dòng)期，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后抗體水平可下降甚至轉(zhuǎn)陰，因而對(duì)觀察療效和評(píng)估病情有重要價(jià)值。

在AIH發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中，自身抗體的滴度和特異性可發(fā)生改變，并且確診時(shí)為血清陰性的個(gè)體在之后病程中也可表達(dá)常見(jiàn)的自身抗體。臨床上可重復(fù)檢測(cè)自身抗體以便更正疾病的診斷和分類。在成年人中，自身抗體滴度大致與疾病活動(dòng)度、臨床病程及治療反應(yīng)相關(guān)。除非臨床表型顯著改變，否則不需常規(guī)監(jiān)測(cè)自身抗體。但兒童患者中，自身抗體的滴度是反映疾病活動(dòng)度的有效指標(biāo)，并且可用來(lái)監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。尤其是抗LC-1抗體和疾病活動(dòng)性有很好的相關(guān)性，疾病緩解時(shí)滴度可明顯下降(>50%) 甚至消失，并且在復(fù)發(fā)時(shí)會(huì)驟然上升。

(二)原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)

1.抗線粒體抗體(antimitochondrial antibody, AMA)和抗線粒體2型抗體(AMA-M2) .高效價(jià)AMA，尤其是AMA-M2是診斷PBC的重要依據(jù)，其敏感性大于90%，特異性達(dá)98%。線粒體上有多種抗原成分，根據(jù)AMA的靶抗原在線粒體內(nèi)膜或外膜上的位置及對(duì)胰蛋白酶的敏感性和電泳特征，將其分為9型(M1 ~ M9)。而PBC患者的AMA主要識(shí)別線粒體的M2抗原組分。M2抗原決定簇為線粒體上2-氧酸脫氫酶復(fù)合體的一些成分，包括丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位(PDC-E2)、支鏈二酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位(BCOADC-E2)、 2-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位(OGDC-E2)及二氫硫辛酰胺脫氫酶結(jié)合蛋白(E3BP), 其中PDC-E2是其最主要的自身抗原。雖然AMA在大部分PBC患者未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)、肝功能異常及肝組織學(xué)改變之前就可被檢測(cè)到，但其效價(jià)和分型并不與PBC的嚴(yán)重程度及病情發(fā)展有關(guān)。5%~ 10%的PBC患者即使用目前最敏感的檢測(cè)于段亦無(wú)法檢出AMA (即AMA陰性PBC),但與陽(yáng)性PBC患者相比，兩者在臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、組織學(xué)特征、預(yù)后及對(duì)熊去氧膽酸的治療反應(yīng)上均一致。盡管PBC中AMA的分型及陽(yáng)性率與患者性別無(wú)關(guān)，但通常男性患者發(fā)現(xiàn)較晚，確診時(shí)疾病多已處于進(jìn)展期。

2.抗核抗體 .除AMA外，ANA同樣是一個(gè)重要抗體，在PBC患者中的陽(yáng)性率為50%，尤其當(dāng)AMA陰性時(shí)可作為其診斷的一個(gè)重要指標(biāo)。近來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為ANA與PRC嚴(yán)重程度相關(guān)，可成為判斷預(yù)后的指標(biāo)。PBC中ANA的常見(jiàn)熒光模式為多核點(diǎn)型、核周型和抗著絲粒型。根據(jù)其靶抗原成分分別介紹如下。

 (1)核點(diǎn)型ANA：靶抗原主要包括sp100、 早幼粒細(xì)胞性白血病抗原(promyelocytic leukemin, PML)及微小泛素相關(guān)的修飾因子(small ubiquitin-related modifer, SUMO)。sp100為可溶性酸性磷酸化核蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為100 000?？箂p100 抗體在PBC患者中的陽(yáng)性率約為30%，而在其他自身免疫性或風(fēng)濕性疾病中的出現(xiàn)率僅為3%，因此是PBC的特異性抗體。但近來(lái)許多研究發(fā)現(xiàn)，抗sp100抗體在非PBC患者中的陽(yáng)性率高于以往的報(bào)道，特別是在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者中，故而對(duì)其在PBC診斷中的高特異性表示懷疑。但這些研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，抗sp100抗體陽(yáng)性者發(fā)生肝硬化和高膽紅素血癥的可能要高于陰性者，且病情進(jìn)展迅速。

PML蛋白為細(xì)胞轉(zhuǎn)化和生長(zhǎng)的抑制蛋白，異常表達(dá)于早幼粒細(xì)胞白血病細(xì)胞中?？筆ML抗體最先在PBC患者中發(fā)現(xiàn)，也可見(jiàn)于其他自身免疫性疾病，但其陽(yáng)性率明顯低于PBC。同時(shí)本抗體在正常人群中為陰性。以免疫熒光法分析過(guò)度表達(dá)的PML細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)抗PML抗體主要出現(xiàn)在抗sp100抗體陽(yáng)性的患者中，兩者具有相同的敏感性和特異性，陽(yáng)性患者往往病情進(jìn)展快，預(yù)后不佳。

SUMO是近來(lái)在PBC中發(fā)現(xiàn)的一種新抗原成分，它可共價(jià)結(jié)合sp100和PML。其中抗SUMO-1抗體和SUMO -2抗體可出現(xiàn)在抗核點(diǎn)型ANA抗體陽(yáng)性的PBC患者中，兩者的檢出率分別為15%和42%，在陰性的PBC患者中則檢測(cè)不出。

(2)核周型ANA：是PBC的一個(gè)特異性血清學(xué)標(biāo)志，其靶抗原為核孔復(fù)合物和核膜。其中，核孔復(fù)合物主要包括gp210和p62。核孔膜糖蛋白(gp210) 參與核心復(fù)合體成分的黏附?？筭p210抗體對(duì)PBC的診斷具有高度特異性，雖然敏感性儀為10%~ 53%,但它和疾病活動(dòng)性密切相關(guān)，陽(yáng)性者較陰性的PBC患者其肝衰竭發(fā)生率明顯增加。

p62是另外一種存在于核孔復(fù)合物中的糖蛋白，是PBC的一種自身抗原?？筽62抗體在PBC患者中陽(yáng)性率為14%~ 32%，在干燥綜合征患者中為13%，此外還可見(jiàn)于少數(shù)混合性結(jié)締組織病的患者。研究提示抗p62抗體在PBC患者中的敏感性與特異性均高于其他自身免疫性疾病，且可能與晚期或進(jìn)展型PBC有關(guān)。

少數(shù)PBC患者(約1%)可檢出抗核內(nèi)膜上核纖層蛋白B受體(lamin B receptor, LBR)抗體?？筁BR抗體對(duì)PBC亦具有特異性。

(3)抗著絲粒型ANA:在PBC患者中的靶抗原為著絲粒蛋白B (CENP- B),一種相對(duì)分子質(zhì)量為80 000，與人類染色體著絲粒異染色質(zhì)有關(guān)的蛋白。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)日本PBC患者除抗gp210抗體是肝衰竭的顯著危險(xiǎn)因素以外，抗著絲粒型ANA陽(yáng)性者同樣提示預(yù)后不佳，它與發(fā)生門靜脈高壓密切相關(guān)。

(三)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)

約75%的PSC患者伴發(fā)炎癥性腸病，最常發(fā)生的為潰瘍性結(jié)腸炎，而克羅恩病則較少發(fā)生。非典型性核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(pANCA) 陽(yáng)性支持本病的診斷，其識(shí)別的靶抗原主要為乳鐵蛋白、組織蛋白酶G等。但由于其他慢性肝病，如PBC、AIH 患者中也可發(fā)現(xiàn)非典型性pANCA，因此僅為非特異性指標(biāo)，對(duì)PSC尚無(wú)確診意義。在PSC、AIH及潰瘍性結(jié)腸炎中發(fā)現(xiàn)的非典型性pANCA特異性識(shí)別相對(duì)分子質(zhì)量為50000的核膜蛋白，其陽(yáng)性率達(dá)92%且僅存在丁中性粒細(xì)胞和其前體髓樣細(xì)胞核膜上，故而將這種抗體稱為核周型抗中性粒細(xì)胞核抗體(peripleral antineutrophil nuclea antibodies, pANNA)。但其效價(jià)水平與PSC臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、疾病進(jìn)程及療效觀察之間沒(méi)有密切聯(lián)系。相比較而言，肝臟紐織學(xué)檢查及膽管逆行造影對(duì)PSC的確診有較大幫助，其典型膽道造影為膽管壁不規(guī)則增生和彌漫分布的多位點(diǎn)狹窄?？剐牧字贵w的效價(jià)可能與PSC的組織學(xué)變化及疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。

血清免疫球蛋白G和(或) γ球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫學(xué)改變之一。血清IgG水平可反映肝內(nèi)炎癥活動(dòng)程度，經(jīng)免疫抑制治療后逐漸恢復(fù)正常。因此，該項(xiàng)指標(biāo)不僅有助于AIH的診斷，而且對(duì)檢測(cè)治療應(yīng)答具有重要的參考價(jià)值，在初診和治療隨訪過(guò)程中應(yīng)常規(guī)檢測(cè)。由于血清IgG水平的正常范圍較寬，部分(5%~ 10%)患者基礎(chǔ)IgG水平較低，疾病活動(dòng)時(shí)即使IgG水平有所升高，但仍處于正常范圍內(nèi)，而治療后檢測(cè)可見(jiàn)IgG水平明顯下降。IgG4 是IgG的4個(gè)亞群之一，占正常人血清IgG的5%,其抗原親和力差，也缺乏結(jié)合C1q補(bǔ)體的能力。血清IgG4大于正常值(≥1 350 mg/L)可作為IgG4-相關(guān)疾病(包括IgG4- SC)的血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但在AIH中的價(jià)值尚未明確。AIH 患者血清IgM水平一般正常，血清IgA水平偶見(jiàn)升高。血清免疫球蛋白M升高是原發(fā)性膽汁性膽管炎的免疫學(xué)特征之一，可有2~ 5倍正常值上限的升高。但需指出，IgM升高也可見(jiàn)于其他自身免疫性或感染性疾病(圖1-1)。

慢性肝病是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的最常見(jiàn)疾病之一，自身免疫性肝病作為一種特殊類型的慢性肝病，因其病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，且高發(fā)病率和高死亡率，越來(lái)越受到我國(guó)消化和肝病學(xué)界專家及臨床醫(yī)師們的關(guān)注。

《自身免疫性肝病基礎(chǔ)與臨床》于2006年出版，是國(guó)內(nèi)首部關(guān)于自身免疫性肝病的專著，出版后廣受業(yè)界專家和讀者好評(píng)。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，近15年來(lái)免疫學(xué)領(lǐng)域取得了許多突破性的進(jìn)展，為了更好地適應(yīng)廣大臨床醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生、科研工作者和患者的需要，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科馬雄教授和邱德凱教授綜合近年來(lái)國(guó)際上最新的研究進(jìn)展和歐美肝病學(xué)會(huì)共識(shí)指南，并結(jié)合中國(guó)人自身特點(diǎn)，對(duì)《自身免疫性肝病基礎(chǔ)與臨床》做了重要補(bǔ)充和全新修訂。

馬雄 ▎

邱德凱 ▎