|
腦梗死急性期時(shí)間窗內(nèi)以血管再通為核心的各種治療措施（靜脈溶栓、機(jī)械取栓等等），主要是挽救梗死灶周圍因缺血性損傷而發(fā)生功能異常但尚未死亡的神經(jīng)細(xì)胞，有助于減輕患者的功能損害程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 梗死灶周圍這種仍有救治機(jī)會(huì)的神經(jīng)組織，一般被認(rèn)為是「缺血半暗帶」（ischemic penumbra）。 本文內(nèi)容參考自《急性腦梗死缺血半暗帶臨床評(píng)估和治療中國(guó)專家共識(shí) 2021》，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腦血管病學(xué)組編寫。 1 缺血半暗帶指什么？ 目前認(rèn)為，缺血半暗帶是指與腦梗死核心相同血管供血區(qū)內(nèi)梗死灶周圍的血流低灌注區(qū)，該區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞因缺血發(fā)生生理生化異常并導(dǎo)致功能障礙，但尚未死亡，及時(shí)改善低灌注可恢復(fù)正常，否則可惡化進(jìn)展為梗死灶而加重腦損害。 傳統(tǒng)上按腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）降低的程度區(qū)分正常供血腦組織和缺血腦組織，后者又可分為未發(fā)生功能障礙的輕度缺血、有功能障礙的缺血半暗帶和梗死灶三個(gè)區(qū)域。 但研究發(fā)現(xiàn)，僅通過(guò) CBF 絕對(duì)閾值來(lái)判斷缺血半暗帶并不可靠。研究認(rèn)為，通過(guò)神經(jīng)細(xì)胞蛋白合成和三磷酸腺苷（ATP）生成之間的 「 不匹配 」 來(lái)區(qū)分缺血組織更為準(zhǔn)確。但基于觀察方法與條件的限制，該方法判定缺血半暗帶尚未應(yīng)用于臨床。 2 缺血半暗帶病理生理改變與臨床意義 缺血半暗帶內(nèi)存在一系列動(dòng)態(tài)變化的缺血缺氧級(jí)聯(lián)反應(yīng)。一方面，CBF 降低后數(shù)分鐘即出現(xiàn)細(xì)胞去極化、氧自由基損害、興奮性氨基酸毒性作用等，并可持續(xù)數(shù)天，導(dǎo)致蛋白合成抑制； 若 CBF 未有效改善，缺血誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)進(jìn)一步引起細(xì)胞 ATP 合成障礙而導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，缺血半暗帶轉(zhuǎn)化為梗死灶。另一方面，機(jī)體可以產(chǎn)生相關(guān)保護(hù)機(jī)制延緩缺血損害。 基于上述病理生理過(guò)程，研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死發(fā)病早期以恢復(fù)血流灌注為主的如靜脈溶栓或血管取栓治療，是治療急性腦梗死最有效的治療手段。 3 缺血半暗帶的臨床預(yù)測(cè)與影響因素 單純依靠臨床癥狀及體征變化預(yù)測(cè)缺血半暗帶是不準(zhǔn)確的。頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)存在臨床/影像「不匹配」現(xiàn)象，即神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重（NIHSS 評(píng)分高）而影像學(xué)顯示的梗死灶小，可能提示存在缺血半暗帶。 影響缺血半暗帶動(dòng)態(tài)變化的有以下因素： 1）缺血半暗帶時(shí)間：腦梗死發(fā)生后 24 小時(shí)內(nèi)仍可存在缺血半暗帶，但公認(rèn)的靜脈溶栓挽救缺血半暗帶的獲益時(shí)間是發(fā)病 4.5 小時(shí)內(nèi)。 2）側(cè)支循環(huán)代償能力：良好的側(cè)支循環(huán)有助于延緩缺血半暗帶轉(zhuǎn)化為梗死灶，且梗死核心體積更小。 3）腦血管病危險(xiǎn)因素：高齡、血壓波動(dòng)大、高血糖、高血脂等可加速缺血半暗帶轉(zhuǎn)化為梗死灶。 4）伴發(fā)疾病及卒中并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等，可加速缺血半暗帶轉(zhuǎn)化為梗死灶。 5）神經(jīng)保護(hù)治療：如改善側(cè)支循環(huán)、降低組織代謝、抑制細(xì)胞缺氧去極化、降低炎癥反應(yīng)等，理論上可延緩缺血半暗帶進(jìn)展為梗死灶。 推薦意見： 2）缺血持續(xù)時(shí)間、腦側(cè)支循環(huán)、腦血管病危險(xiǎn)因素、伴發(fā)疾病和卒中并發(fā)癥等因素影響缺血半暗帶的動(dòng)態(tài)改變，應(yīng)引起重視并積極干預(yù)（II 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。 4 缺血半暗帶的臨床影像學(xué)評(píng)估 目前臨床中常采用影像學(xué)「不匹配」或臨床癥狀與影像學(xué)「不匹配」，來(lái)代替組織學(xué)定義的缺血半暗帶，來(lái)指導(dǎo)急性腦梗死治療決策及預(yù)后評(píng)估。PET 是評(píng)估缺血半暗帶的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床操作性差。目前常使用 CT 或 MRI 的技術(shù)方法。 01. 基于影像學(xué)「不匹配」的評(píng)價(jià)方法 1）CT 模式 多模式 CT 包括 CT 平掃、CT 灌注成像（CT perfusion，CTP）和 CT 血管成像（CT angiography，CTA），其中 CTP 通過(guò)評(píng)估腦血流動(dòng)力學(xué)改變，可準(zhǔn)確反映腦組織血管化程度及血流灌注情況； 其灌注參數(shù)包括 CBF、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、殘余功能達(dá)峰時(shí)間（time to maximum of the residual function，Tmax）等。 評(píng)估缺血半暗帶多基于 CTP 灌注圖，主觀評(píng)價(jià)梗死核心與異常灌注區(qū)之間的「不匹配」。CBF/CBV「不匹配」是目前急診狀態(tài)下快速評(píng)價(jià)缺血半暗帶最簡(jiǎn)單實(shí)用的辦法。 很多灌注后處理軟件都增加了 Tmax 參數(shù)，作為定量評(píng)價(jià)低灌注區(qū)和梗死核心的敏感參數(shù)，通常將 Tmax > 6 秒或相對(duì) MTT（relative MTT，rMTT）值 > 145% 作為缺血半暗帶的閾值，相對(duì) CBF（relative CBF，rCBF）值 < 30% 作為梗死核心的閾值。 2）MRI 模式 MR 灌注加權(quán)成像（PWI）/DWI「不匹配」和 FLAIR/DWI「不匹配」等方法，可高效完成對(duì)缺血半暗帶的臨床評(píng)估。 在 MR 模式中，通常以 DWI 高信號(hào)作為梗死核心，使用 CBF/DWI「不匹配」來(lái)定性評(píng)估缺血半暗帶； 以 PWI Tmax > 6 秒或 rMTT > 145% 作為缺血半暗帶的閾值，以 rCBF < 30% 作為梗死核心的閾值，也有研究將 ADC 值 < 620 × 10-6 mm2/s 定義梗死核心。 FLAIR/DWI「不匹配」是指 DWI 高信號(hào)，F(xiàn)LAIR 上相應(yīng)區(qū)域信號(hào)改變不明顯。該方法不屬于缺血半暗帶的影像學(xué)評(píng)價(jià)方法，但在醒后卒中和不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者中可有效識(shí)別發(fā)病 4.5 小時(shí)內(nèi)的患者，間接判斷缺血半暗帶的存在。 02. 臨床癥狀與影像學(xué)「不匹配」的評(píng)估方法 不具備多模式影像評(píng)估條件時(shí)，可通過(guò)常規(guī) CT/MRI 影像學(xué)上的梗死核心的臨床癥狀「不匹配」來(lái)間接反映缺血半暗帶的存在。 如 NIHSS ≥ 6 分而 ASPECTS 評(píng)分 ≥ 6 分；或 NIHSS ≥ 8 分而 DWI 高信號(hào)體積 ≤ 25 mL，提示可能存在缺血半暗帶。 03. 人工智能輔助評(píng)估缺血半暗帶 人工智能輔助分析軟件如 RAPID、MIstar、eStroke 和 F-Stroke 等可協(xié)助臨床醫(yī)師快速閱讀影像并精準(zhǔn)識(shí)別計(jì)算缺血半暗帶和梗死核心體積，不過(guò)目前該方法在我國(guó)尚未廣泛普及。 04. 側(cè)支循環(huán)評(píng)估 側(cè)支循環(huán)能力是決定最終梗死體積和缺血半暗帶體積的重要因素，影像學(xué)評(píng)估急性腦梗死側(cè)支循環(huán)有重要作用。 推薦意見： 1）對(duì)于發(fā)病 4.5 h 內(nèi)擬行靜脈溶栓的患者，應(yīng)盡快行 CT 平掃排除出血，不推薦行多模影像學(xué)檢查評(píng)估缺血半暗帶而延誤靜脈溶栓時(shí)間（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。 2）對(duì)于發(fā)病時(shí)間不明或距最后正常時(shí)間大于 4.5 h 的患者，可考慮使用 MRI 檢查，以 FLAIR/DWI「不匹配」來(lái)評(píng)估缺血半暗帶，篩選靜脈溶栓可能獲益的患者（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 3）對(duì)于發(fā)病 6 h 內(nèi)擬行血管內(nèi)取栓治療的患者，應(yīng)進(jìn)行 CTA 或 MRA 檢查明確血管情況（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）； 根據(jù)臨床癥狀、CT 平掃和 CTA（或 MRI 和 MRA）結(jié)果，當(dāng) NIHSS ≥ 6 分而 ASPECTS ≥ 6 分時(shí)，或 NIHSS ≥ 8 分而 DWI 高信號(hào)體積 ≤ 25 mL 者，可考慮血管內(nèi)取栓，不必進(jìn)一步進(jìn)行灌注成像等其他影像學(xué)評(píng)估缺血半暗帶（I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 4）對(duì)于發(fā)病時(shí)間在 6～16 h 的患者，應(yīng)采用 CT 模式中 CBF/CBV「不匹配」定性評(píng)價(jià)缺血半暗帶；
5）對(duì)于發(fā)病時(shí)間在 16～24 h 或發(fā)病時(shí)間不明的患者，應(yīng)采用 CT 模式中 CBF/CBV「不匹配」定性評(píng)價(jià)缺血半暗帶，可參照 DAWN 研究標(biāo)準(zhǔn)篩選適合取栓的患者（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 6）人工智能輔助分析軟件有助于快速、全自動(dòng)定量評(píng)估梗死核心和缺血半暗帶體積（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 7）側(cè)支循環(huán)的評(píng)估有助于判定缺血半暗帶的轉(zhuǎn)歸（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 5 缺血半暗帶的治療 溶栓或取栓等血管再通治療是挽救缺血半暗帶的主要手段。同時(shí)，還需要積極控制高血糖等有害因素，治療肺部感染、心功能不全等伴疾病，采取包括改善側(cè)支循環(huán)等在內(nèi)的多種措施，為逆轉(zhuǎn)缺血半暗帶創(chuàng)造條件。 推薦意見： 1）對(duì)于發(fā)病時(shí)間在 4.5 h 內(nèi)的急性腦梗死，推薦靜脈溶栓或必要時(shí)橋接血管內(nèi)取栓治療（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）；發(fā)病時(shí)間超過(guò) 4.5 h 或發(fā)病時(shí)間不明者，經(jīng)多模式影像評(píng)估存在「不匹配」，可行靜脈溶栓治療（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 2）對(duì)于發(fā)病 6 h 內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死，若有適應(yīng)癥且無(wú)手術(shù)禁忌應(yīng)盡快行血管內(nèi)取栓治療（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）；
3）對(duì)超過(guò)溶栓或血管內(nèi)取栓時(shí)間窗或無(wú)條件行血管再通治療的患者， 可早期個(gè)體化使用尤瑞克林或丁苯酞等藥物促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，以挽救缺血半暗帶（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 4）合理管理血壓、適時(shí)行抗血小板或抗凝治療有助于改善缺血半暗帶的血流灌注（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。 5）積極控制高血糖和高體溫等有害因素以及腦梗死急性期各種并發(fā)癥， 有利于保護(hù)缺血半暗帶（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 6）神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)缺血半暗帶的作用尚不明確。依達(dá)拉奉右莰醇通過(guò)多靶點(diǎn)阻斷腦缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)缺血半暗帶的保護(hù)作用值得進(jìn)一步臨床探索（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 6 展望 挽救缺血半暗帶是急性腦梗死治療的主要目的，其治療重點(diǎn)在于早期開通閉塞血管、保護(hù)和開放側(cè)支循環(huán)、保護(hù)缺血組織等。 未來(lái)隨著診斷和治療手段的進(jìn)步，將有更加快速、準(zhǔn)確、有效的方法以評(píng)估和挽救缺血半暗帶，改善急性腦梗死的預(yù)后。 策劃 | 時(shí)間膠囊 投稿 | zhangjing3@dxy.cn 參考文獻(xiàn)： 《急性腦梗死缺血半暗帶臨床評(píng)估和治療中國(guó)專家共識(shí) 2021》中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腦血管病學(xué)組 |
|
|
