核心區(qū)是指在影像檢查時已經(jīng)缺血死亡的區(qū)域。而按照治療目的來講，缺血半暗帶是指那些缺血的、無功能仍然存活但若無血運重新恢復而即將死亡的腦組織。良性缺血區(qū)則是指有灌注但功能異常，而且即使無血供改善仍可存活的區(qū)域。神經(jīng)功能障礙的閾值為腦血流（CBF）灌注低于20ml/（100g·min）。高于閾值以上的腦血流供應的腦組織不會發(fā)生梗死，這部分區(qū)域被稱為良性缺血區(qū)。動物實驗預示了缺血半暗帶的動態(tài)發(fā)展過程，即若無血流重新灌注，梗死核心區(qū)隨著時間的推移將擴展到缺血半暗帶。
過去20年，包括CT平掃和CTA的低衰減、灌注CT的低腦血容量或低腦血流灌注，以及MRI的限制彌散等影像技術發(fā)展起來，與基本參數(shù)比較后用于定義核心區(qū)，即早期灌注也終將梗死的區(qū)域。而PET技術應用與其不同的原理。研究證實，非強化CT以及彌散加權MRI不可能像PET那樣能夠早期準確測量梗死區(qū)。隨著當前血管內(nèi)治療技術的進步，由于“早期成功灌注”的基準一再降低，灌注CT或MRI對于核心區(qū)的影像學界定一變再變。盡管如此，目前認為對于核心區(qū)的界定仍適用于臨床決策。
缺血半暗帶與良性缺血區(qū)的準確分辨仍是一個挑戰(zhàn)。另外，一些影像學上判定為缺血半暗帶的組織，即使再灌注后，也可能發(fā)生梗死（由于凋亡或其他機制）。僅靠單一時間點的腦血流或其他灌注成像，來預測腦組織存活與再灌注的關系并不可靠。用血流測量來定義核心區(qū)、缺血半暗帶和良性缺血區(qū)，受觀念以及技術缺陷的影響。
使用灌注測量界定組織狀態(tài)的概念因素 用灌注閾值水平（CBF、腦血容量、達到最大量的時間，以及平均轉運時間，或者綜合參數(shù)如峰值時間）來界定缺血半暗帶的大小范圍以及與核心區(qū)及良心缺血區(qū)的辨別的觀念本身就有一些重大問題。首先，這些灌注閾值水平是時間依賴性。低于10ml/（100g·min）的腦血流灌注組織，很可能存活30min，但不太可能超過3h。灌注閾值水平來區(qū)分核心區(qū)及缺血半暗帶時，依賴于缺血發(fā)生后組織出現(xiàn)影像學變化。第二，灌注測量不能反映腦組織的代謝活性。已死亡、正在死亡的組織或許有正常的血流。在腦的不同區(qū)域，導致梗死的灌注閾值水平可能不同。認識到缺血半暗帶是一個動態(tài)過程很重要。任何對于缺血狀態(tài)的測量只不過是一個瞬間的測量。我們不知道影響缺血半暗帶向核心區(qū)轉化速率的因子。如果軟腦膜側支血管閉塞，或者CBF因為未知因素而隨著時間變化，此時，單純用同一時間點灌注成像來定義缺血半暗帶就大錯特錯了。
隨著時間推移發(fā)生變化的梗死增長率可反映缺血半暗帶的動態(tài)自然演變。梗死“邊緣帶”的缺血半暗帶向核心區(qū)的演變過程受多種復雜因子影響，包括軟腦膜側支血供、缺血組織的壞死易感性，以及梗死周邊的去極化。另外，體外實驗暗示在缺血半暗帶可能發(fā)生選擇性神經(jīng)凋亡，在良性缺血區(qū)可能發(fā)生蛋白質功能障礙。因此，在用腦血流閾值水平來評價腦組織的可逆轉性以及補救效果時，往往受這些生理因素影響。 當前的灌注技術（無論去卷積與否）存在特定假設。錯誤產(chǎn)生的來源之一就是動脈輸入功能(AIF)的選擇及測量。灌注技術依賴于這樣一個假設——AIF來自于動脈，而且該動脈為測量腦血流區(qū)域唯一的動脈血供。AIF的選擇多樣性使得延遲和（或）彌散不同，從而導致腦血流測量結果的多樣性。單閥分解技術可校正這些錯誤，但并不是所有的灌注軟件都應用了這項技術。AIF的平均局部數(shù)值導致了腦血流測量的錯誤。用靜脈輸出功能的適當縮放技術可以糾正這些錯誤。MR灌注技術受限于低空間分辨率、磁場方向的血管傾向性，以及血管信號與周圍組織信號密度的混合。其他的不總是正確的假設依賴于缺血區(qū)域的毛細血管血細胞計量，其決定了常數(shù)K并整合于去卷積算法。為了克服這點缺陷以及獲得不同患者之間CBF的測量可靠比較，一些研究者選擇了去卷積基礎上的交叉校準。盡管絕對數(shù)值事實上可能不同，我們確實認為相對閾值水平的使用可以用于單側缺血卒中的評估。然而，白質病、年齡相關變化以及先前的梗死可能中和交叉校訂的可靠性。另外，在白質和灰質的灌注閾值差異也是主要錯誤來源。
也許灌注影像獲得時間不長，但實際操作中的影像時間并非從進入影像檢查室到做出治療決定的時間。對CT灌注來說，這個時間包括設置影像設備和對比劑注射裝置，獲得和傳輸影像，后處理和最終解讀數(shù)據(jù)的過程。對磁共振灌注來說，還需要其他的步驟——確定患者能接受磁共振檢查，患者體位，活動，幽閉恐懼癥和獲得定位圖像。這些步驟很容易把整體影像學時間延長。
成像區(qū)域受限以及需要不同的序列才能顯示頸部血管和主動脈弓來為血管內(nèi)治療做準備也是灌注影像的不足。這個不足可以通過新一代的全腦CT掃描儀或磁共振影像設備彌補，但并不是所有的中心都有這些設備。另外一個問題是，額外的射線和對比劑的應用，在進行臨床決策可能獲益的評價中必須納入考量。
選擇合理影像學 是否存在大動脈的閉塞？低灌注動脈供血區(qū)內(nèi)或與其相關的梗死核心有多大？這樣定義的梗死核心可能解釋患者的臨床功能缺損嗎？梗死進展的速度有多快？ 臨床醫(yī)生在對急性缺血性卒中患者做出治療決策時需要回答一些問題，那么在不應用灌注影像的前提下，能不能滿意地予以解答？
CT血管成像（CTA）是確定動脈閉塞是否存在的一項可靠、安全、迅速且廣泛可及的影像學工具。磁共振的彌散加權成像（DWI）和表觀擴散系數(shù)（ADC）等手段能夠和灌注檢查一樣確定梗死核心，甚至更清晰。成像良好的平掃CT影像上的低密度對除超早期以外的梗死核心的估計也是比較可靠的。灌注影像也能識別梗死核心。在經(jīng)過合理培訓的中心，能夠可靠地識別除了超早期以外的早期大面積缺血的患者（對應ASPECTS≤4分），避免進行溶栓治療。需要注意的是，灌注影像和錯配原則能夠提供“核心”和“可挽救腦組織”的范圍，但不能提供“卒中發(fā)病到影像學檢查時間”的概念。
臨床醫(yī)生對臨床-影像錯配的存在與否有很好的判斷，但臨床-影像錯配的準確性和相關性在文獻報道中仍然存在異議。有文獻指出，使用小梗死核心的體積大小區(qū)分而沒有基于解剖學進行臨床判斷可能是導致臨床-影像錯配方法預測臨床預后特異性偏低的原因。通過灌注影像中半暗帶內(nèi)缺血嚴重程度預測梗死增長速度是可行的，然而，其他的因素可能影響這種評價，如軟膜側支循環(huán)狀態(tài)的變化、腦組織對缺血的敏感性、梗死周邊的去極化等?？傊?，如果一個臨床醫(yī)生知道閉塞動脈的位置和動脈入路的復雜程度，能夠通過影像信息判斷梗死核心與潛在低灌注組織相比的大小，我們相信他/她就能夠做出是否進行溶栓治療以及采用靜脈還是血管內(nèi)治療的決定。建議影像學策略分為兩組：0~4.5小時時間窗組和大于4.5小時或發(fā)病時間不確定組。 在這個時間窗內(nèi)，靜脈應用tPA具有一級證據(jù)。灌注影像對靜脈溶栓患者的篩選作用有限。該時間窗內(nèi)血管內(nèi)治療的原則是基于tPA對大動脈閉塞的再通率低和預后差，卒中癥狀中到重度，CT顯示小梗死核心，CTA顯示大血管閉塞的患者最可能從血管內(nèi)治療中獲益。這個時間窗內(nèi)基于CT和CTA的影像學流程能夠快速和簡單地完成而不會延長就診到穿刺時間。 采用灌注影像的錯配原則的大型臨床研究沒有提供靜脈tPA治療大于3小時時間窗的一級證據(jù)。這些研究沒有顯示出實際的治療效果，除了前面提到的原因外，缺乏能夠快速再通的血管內(nèi)治療組可能也是一個原因。更快的血液再灌注是必要的。PACTⅡ研究為這個時間窗內(nèi)大動脈閉塞的血管內(nèi)治療提供了依據(jù)。PACTⅡ和EITET研究的事后分析顯示，采用平掃CT或MRI彌散加權成像識別小梗死核心的治療是有效的。由于該時間窗內(nèi)沒有應用靜脈tPA的有力證據(jù)而啟用血管內(nèi)治療前需要識別近端大動脈閉塞，平掃CT和CTA或DWI和MRA的優(yōu)先使用以及小梗死核心-動脈閉塞的影像策略可以更快速地完成，且與臨床更相關。
未來方向 建議在臨床決策過程中采用分層的步驟來使用灌注影像學：第一，影像檢查方案和影像處理工具（CT或磁共振，應用什么算法，廠家之間的不同）以及數(shù)據(jù)的收集需進行標準化；此外，需要設計能夠為醫(yī)生提供實時高質量數(shù)據(jù)的后處理軟件。其次，需要設計嚴謹?shù)难芯縼斫鉀Q上述的一些問題。再次，一旦這些研究完成了，應該嘗試設計采用灌注影像進行患者選擇的隨機急性卒中研究。 最后，我們指出灌注影像能夠檢測到CTA可能錯過的遠端閉塞，雖然這并不會改變是否應用抗血栓治療的決定。它具有比平掃CT或DWI FLAIR影像更好地識別出血的潛能，盡管這一點仍需要驗證。它也能識別類卒中病變。然而，即使面對如癇性發(fā)作等類卒中病變的可能性，CTA也能夠通過識別是否存在動脈閉塞來協(xié)助篩選可能進行溶栓治療的患者。CTA在識別短暫性腦缺血發(fā)作的加重方面不劣于CT灌注。
患者就診時的臨床卒中嚴重程度能夠很好地估計功能受損的腦組織體積。臨床醫(yī)生能夠通過高質量的平掃CT合理地確定患者的臨床表現(xiàn)是否是由核心梗死引起的。CTA能夠顯示閉塞的動脈和側支循環(huán)。
這種小梗死核心-大動脈閉塞的臨床-影像學不匹配方法能夠很好地反映灌注影像上現(xiàn)實的半暗帶-梗死核心不匹配的信息，且影像檢查時間更短。盡管沒有人懷疑半暗帶和錯配這一概念在急性卒中治療中的價值，但是現(xiàn)有的灌注成像技術缺乏充足的證據(jù)來證實它們在可靠識別半暗帶中的應用價值，而且會受未標準化的術語、概念和測量錯誤的影響。因此，我們認為在目前未應用該檢查的其他影像策略的背景下，在臨床實踐中應用灌注影像是不成熟的。急性缺血性卒中的灌注影像是一項很有希望的技術，我們有責任設計研究通過入組更多的患者來更深刻理解其在急性缺血性卒中治療中的作用，而不應操之過急地將其在臨床中應用。 原文參考：Mayank Goyal, Bijoy K. Menon, Colin P. Derdeyn. Perfusion Imaging inAcute Ischemic Stroke: Let Us Improve the Science before Changing Clinical Practice.Radiology,2013,266(1):16-21.
|
|
|
