前4篇解讀看這里??

最新指南！2021冠狀動脈血運(yùn)重建指南解讀（一）

最新指南！2021冠狀動脈血運(yùn)重建指南解讀（二）

最新指南！2021冠狀動脈血運(yùn)重建指南解讀（三）

最新指南！2021冠狀動脈血運(yùn)重建指南解讀（四）

08.7 慢性完全閉塞病變（CTO）的治療

在大約四分之一接受冠狀動脈造影的患者中會發(fā)現(xiàn)慢性完全閉塞病變（CTO）。隨著介入血運(yùn)重建技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者CTO介入治療的成功率可超過80%。但是CTO介入治療后30天的死亡率為1.3%，冠脈穿孔發(fā)生率為4.8%。此外由于回顧性研究數(shù)據(jù)表明針對CTO的成功血運(yùn)重建并未改善臨床結(jié)節(jié)，因此針對CTO治療的必要性存在爭議。而且，隨機(jī)對照研究也并未證實(shí)CTO的血運(yùn)重建相較藥物治療可改善臨床癥狀。因此，對于CTO患者，如果存在藥物難治性心絞痛，應(yīng)充分告知患者CTO血運(yùn)重建治療的局限性和潛在獲益后共同決策。

指南推薦對于非CTO病變血運(yùn)重建后仍存在藥物治療無效的難治性心絞痛的患者，即使且冠脈解剖結(jié)構(gòu)合適，針對CTO的介入治療對改善癥狀的益處仍然是不確定的（IIb，B）。

08.8 支架內(nèi)再狹窄的治療

與金屬裸支架和第一代藥物涂層支架相比，新一代藥物涂層支架的廣泛使用降低了支架內(nèi)再狹窄率和隨后的目標(biāo)病變血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，在接受介入治療的患者中仍有 5%-10%會出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。支架內(nèi)再狹窄的主要機(jī)制是內(nèi)膜增生。而冠脈造影和組織病理學(xué)研究表明，支架內(nèi)狹窄的組織特征與支架類型有關(guān)。此外，支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)還與臨床表現(xiàn)、患者特征、病變位置和手術(shù)操作有關(guān)。目前已經(jīng)探索了許多治療支架內(nèi)再狹窄的方法，包括普通球囊血管成形術(shù)、藥物涂層支架、藥物涂層球囊、切割球囊、血管短距離放射治療、動脈粥樣硬化消融治療和冠脈旁路移植術(shù)。與其他療法相比，藥物涂層支架似乎提供了最大的益處。然而，支架內(nèi)再狹窄的類型（即局灶性與彌漫性）也可能影響治療方案的決策。因此，支架內(nèi)再狹窄的治療應(yīng)個體化。重要的是，強(qiáng)化藥物治療對這些患者也至關(guān)重要。

指南推薦對于支架內(nèi)再狹窄擬行計(jì)劃再次介入治療的支架內(nèi)再狹窄患者，如果解剖學(xué)因素合適且患者能夠耐受雙抗治療，則應(yīng)使用藥物涂層支架來改善結(jié)局（I，A）。而對于有癥狀的反復(fù)彌漫性支架內(nèi)再狹窄且有血運(yùn)重建指征的患者，冠脈旁路移植術(shù)相較介入治療可減少復(fù)發(fā)事件（IIa，C）。此外對于反復(fù)支架內(nèi)再狹窄的患者，可考慮血管短距離放射治療以改善癥狀（IIb，B）。

08.9 復(fù)雜介入治療的血流動力學(xué)支持

接受復(fù)雜介入治療的患者有發(fā)生低血壓、失代償性心力衰竭、休克或心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，這些并發(fā)癥可能引起患者的血流動力學(xué)迅速惡化甚至死亡。主動脈內(nèi)球囊泵反搏為冠脈介入治療提供了較小的血流動力學(xué)支持，但可改善冠狀動脈和腦灌注。主動脈內(nèi)球囊泵反搏優(yōu)點(diǎn)是使用方便且采用了較小的導(dǎo)管直徑，所以血管通路部位并發(fā)癥的發(fā)生率降低，但是在嚴(yán)重外周動脈疾病或主動脈疾病患者中應(yīng)用受到限制。Impella-經(jīng)皮左心室輔助裝置可提供更大的左心室支持。Impella支持裝置的使用僅限于左心室血栓、主動脈瓣狹窄、外周動脈疾病或主動脈疾病患者。體外膜氧和Tandem-Heart設(shè)備很少用于輔助復(fù)雜介入治療。新的血流動力學(xué)支持裝置正在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評估。

指南推薦對于特定的高?；颊撸x擇性使用適當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)支持裝置作為冠脈介入治療的輔助手段，可能有助于預(yù)防介入治療期間血流動力學(xué)惡化（IIb，B）。

09 冠脈介入治療患者的藥物治療

09.1 冠脈介入治療患者的阿司匹林和口服P2Y12受體拮抗劑

阿司匹林和口服P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗栓治療仍然是預(yù)防冠脈介入治療后血栓并發(fā)癥的治療基石。在冠脈介入治療早期時(shí)代，阿司匹林可減少球囊血管成形術(shù)后血栓形成。從那時(shí)起，阿司匹林一直是慢性冠脈綜合征患者的關(guān)鍵藥物。患者應(yīng)在冠脈介入治療之前或以其他方式在冠脈介入治療時(shí)使用這些藥物的負(fù)荷劑量治療。氯吡格雷是治療效果較差的藥物，在負(fù)荷劑量后需要更長的時(shí)間才能有效抑制血小板。在穩(wěn)定型心絞痛患者中，當(dāng)冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)未知時(shí)，沒有充分證據(jù)支持在冠脈造影前常規(guī)使用P2Y₁₂抑制劑進(jìn)行預(yù)處理。而這對于部分可能行冠脈旁路移植術(shù)的患者尤為重要，因?yàn)镻2Y₁₂抑制劑預(yù)處理可能導(dǎo)致手術(shù)推遲。

指南推薦對于擬行冠脈介入治療的患者，建議給予負(fù)荷劑量阿司匹林，然后長期維持以減少缺血事件的發(fā)生（I，B）。對于擬行冠脈介入治療的的急性冠脈綜合征患者，建議使用負(fù)荷劑量的P2Y₁₂抑制劑，然后長期維持，以減少缺血事件發(fā)生（I，B）。

在藥物選擇方面，指南推薦對于擬行冠脈介入治療的穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，然后長期維持，以減少缺血事件的發(fā)生（I，C）。對于溶栓后24小時(shí)內(nèi)擬行介入治療的患者，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，然后長期維持，以減少缺血事件的發(fā)生（I，C）。在擬行冠脈介入治療的急性冠脈綜合征患者，使用替格瑞洛或普拉格雷優(yōu)先于氯吡格雷來減少缺血事件（包括支架血栓形成）是合理的（IIa，B）。此外對于在溶栓后24小時(shí)內(nèi)擬行冠脈介入治療的< 75 歲的患者，使用替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷來減少缺血事件（IIb，B）。最后在接受冠脈介入治療的患者中，如果有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史，不應(yīng)使用普拉格雷（III，B）。

09.2 冠脈介入治療患者的靜脈P2Y12受體拮抗劑

坎格瑞洛是一種強(qiáng)效、直接、可逆、短效靜脈內(nèi) P2Y₁₂ 抑制劑，可快速抑制血小板，并在停藥后1小時(shí)內(nèi)血小板功能恢復(fù)。因此，使用坎格瑞洛可提供快速、強(qiáng)效及可預(yù)測的血小板抑制，可以有效預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。對于未接受P2Y₁₂抑制劑預(yù)處理的患者、或口服藥物吸收可能受到抑制或無法服用口服藥物的患者，可考慮使用該藥物。CHAMPION研究探索了坎格瑞洛的有效性及安全性，目前已有3項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)中比較了坎格瑞洛與氯吡格雷的療效，但是尚缺乏坎格瑞洛與替格瑞洛或普拉格雷之間的療效比較數(shù)據(jù)。

指南推薦對于擬行冠脈介入治療且未使用P2Y₁₂抑制劑的患者中，靜脈注射坎格雷洛可能是減少圍手術(shù)期缺血事件的合理方案（IIb，B）。

09.3 冠脈介入治療患者的靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑

GP IIb/IIIa受體抑制劑是直接靶向作用于血小板糖蛋白IIb/IIIa受體的抗血小板藥物。許多關(guān)于急性冠脈綜合征中糖蛋白IIb / IIIa抑制劑應(yīng)用的臨床研究都是在使用強(qiáng)效P2Y₁₂抑制劑之前或支架植入術(shù)之前的時(shí)代進(jìn)行的。此外在早期的試驗(yàn)中，從就診到冠狀動脈造影的時(shí)間通常延長。在目前血運(yùn)重建時(shí)間較短和使用強(qiáng)效雙抗血小板治療的新時(shí)代，GP IIb/IIIa受體抑制劑的益處逐漸減少。

指南推薦對于接受冠脈介入治療且血栓負(fù)荷大、無復(fù)流或血流緩慢的急性冠脈綜合征患者，靜脈注GP IIb/IIIa受體拮抗劑可提高手術(shù)成功率（IIa，C）。而對于接受冠脈介入治療的穩(wěn)定性冠心病患者，不建議常規(guī)使用靜脈GP IIb / IIIa受體拮抗劑（III，B）。

09.4 冠脈介入治療患者的肝素、低分子肝素及比伐盧定

抗凝治療是冠脈介入治療的基石。目前，已有3種抗凝藥物在冠脈介入治療中進(jìn)行了研究。這些是普通肝素、比伐盧定和依諾肝素。由于磺達(dá)肝癸鈉導(dǎo)致導(dǎo)管血栓形成的發(fā)生率較高，不再被推薦單用于冠脈介入治療?；颊叩呐R床表現(xiàn)（如穩(wěn)定性冠心病，非ST段抬高型急性冠脈綜合征或ST段抬高型心肌梗死）和出血風(fēng)險(xiǎn)可能會影響最佳抗凝劑類型的選擇。

指南推薦對于冠脈介入治療患者，靜脈注射普通肝素有助于減少缺血事件的發(fā)生（I，C）。對于肝素誘導(dǎo)血小板減少的擬行冠脈介入治療患者，應(yīng)使用比伐盧定或阿加曲班替代普通肝素來以避免血栓并發(fā)癥（I，C）。對于冠脈介入治療患者，使用比伐盧定替代普通肝素可能是減少出血的合理選擇（IIb，A）。對于不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型急性冠脈綜合征的患者，如果基礎(chǔ)使用皮下注射依諾肝素治療，那么在冠脈介入治療中可考慮靜脈注射依諾肝來減少缺血事件的發(fā)生（IIb，B）。對于接受皮下注射依諾肝素的患者，如果最后一劑依諾肝素是在冠脈介入治療前12小時(shí)內(nèi)給予，那么在介入治療中使用普通肝素可能會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦使用（III，B）。