蘇州大學附屬第二醫(yī)院血管外科(李曉強、段鵬飛)；中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科(王深明)

2008年3月，中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組發(fā)布了我國第1版深靜脈血栓形成診治指南，對規(guī)范深靜脈血栓形成的診治起到了積極的推動作用。4年來，隨著對DVT研究的深入，其診斷和治療出現(xiàn)了很多新的理念和枝術(shù)、療效也有了進一步的提高。為適應這些變化，中華醫(yī)學會外科學血管外科學組組織國內(nèi)著名血管外科專家對第一版《指南》進行了更新和修訂。歷經(jīng)1年的努力，新版指南于2012年7月正式公布，本文就新版指南在診斷和治療等方面的變化進行解讀。

1．DVT病因：DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險因素包括長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、腫瘤或家族史等。研究發(fā)現(xiàn)，DVT多發(fā)生于左下肢，主要與左髂總靜脈受到其后方的骶骨岬前凸和前方的髂總動脈壓迫有關，長期壓迫可致內(nèi)膜增生、粘連、管腔狹窄甚至血栓，血栓形成后，髂靜脈受壓段進一步發(fā)生炎癥和纖維化，使之變?yōu)橥耆枞?。當狹窄超過管徑的50％時發(fā)生血栓的可能性大大增加。因此，新版《指南》在繼發(fā)危險因素中增加了“髂靜脈壓迫綜合征”，并置于首位以突顯該病變在發(fā)病中的重要作用。

2．抗凝治療：2008版指南中，強調(diào)抗凝是DVT的標準治療，但大量臨床實踐證實，單純抗凝不能有效的消除血栓，隨著血栓機化、再通等病理生理變化過程會帶來許多不利的影響。如在單純抗凝后的DVT病人中33％～79％發(fā)生靜脈血栓后綜合征，33％發(fā)生靜脈瓣膜返流，23％發(fā)展為嚴重的慢性靜脈功能不全，所以在2012版指南中，將抗凝治療的地位更正為基本治療。近年來出現(xiàn)的一些新型抗凝藥物，在新版指南中亦得以體現(xiàn)。阿加曲班是一種直接凝血酶抑制劑，對血凝塊中的凝血酶的抑制明顯強于肝素及其他直接凝血酶抑制劑，治療窗

寬，安全性好，出血、血小板減少等不良反應少，尤其適用于腎功能不全及血液透析患者。在美國，阿加曲班已被批準用于HIT及存在HIT危險的患者。磺達肝癸鈉為間接Xa因子抑制劑，抗凝作用恒定。不會引起肝素誘導的血小板減少，無需監(jiān)測血小板。對于高度懷疑或已確診為HIT的患者，將磺達肝癸鈉列為可供選擇的抗凝藥之一。利伐沙班為直接Xa因子抑制劑，口服給藥，其藥效受藥物、食物的影響小，劑量相對固定，無需密切監(jiān)測。

3．導管溶栓：導管接觸性溶栓(CDT)，可使藥物與血栓充分接觸以取得最大的溶栓效果，在減少出血風險的前提下提高血栓清除率。與系統(tǒng)溶栓相比，一方面減少藥物的灌注時間，同時可以提高藥物的溶栓效率，快速開通受阻的靜脈。2008版《指南》雖然也提到了國內(nèi)有系統(tǒng)溶栓與CDT的臨床對照研究，但鑒于當時國內(nèi)尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)，僅推薦CDT的使用限定于某些選擇性的患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓。近些年來CDT在國內(nèi)外對于DVT的臨床治療中得到了迅速發(fā)展。SIR在2006年回顧了以CDT治療急性DVT的19個臨床中心共計1046例患者的結(jié)果，統(tǒng)計顯示總的溶栓成功率為88％，其中在急性期行CDT的成功率是92％，經(jīng)造影證實血栓溶解95％以上者占44％，提示急性髂股靜脈血栓形成的時間越短療效越好；2007--2012年，Enden等在挪威進行了有209例患者參加的隨機臨床試驗，肯定了CDT較常規(guī)低分子肝素和華法林抗凝治療效果更加確切；近年來，國內(nèi)各臨床中心也相繼開展了DVT的CDT治療，從發(fā)布的臨床數(shù)據(jù)來看，均提示了該治療方式具有良好的效果。因此2012版《指南》肯定了CDT的優(yōu)勢，并推薦對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選CDT治療。

4．合并髂靜脈病變的處理：雖然CDT技術(shù)已成為治療下肢DVT重要的手段，且導管溶栓過程中的血栓溶解率已達到了85％～100％，但單純導管溶栓術(shù)后1年的血管通暢率并不高。髂靜脈受壓未予解除是其主要原因。李曉強等報道采用支架治療無繼發(fā)血栓形成的髂靜脈狹窄或閉塞，5年通暢率90％以上，證明支架置入治療髂靜脈狹窄是安全的。2005年Kwak等報道該技術(shù)的成功率為96％，術(shù)后1年的通暢率為100％，術(shù)后2年的通暢率為95％；2009年上海仁濟醫(yī)院對合并髂靜脈狹窄的DVT先行CDT治療后再行髂靜脈介入治療取得良好效果，認為導管溶栓可有效地治療急性下肢DVT，恢復髂靜脈的血流通暢是維持腔內(nèi)治療效果的關鍵；李曉強等對155例DVT患者行CDT治療，其中74例患者髂靜脈狹窄>50％，隨后對45例進行球擴支架術(shù)，29例的髂靜脈狹窄未予處理，術(shù)后平均1年隨訪兩組通暢率比較差異有統(tǒng)計學意義(87．5％比29．6％)。ACCP8也建議對DVT的患者成功實施CDT后，采用球囊擴張和支架置入的方法處理髂靜脈病變。因此，新版《指南》不僅肯定了髂靜脈狹窄在DVT發(fā)病中的重要作用，更進一步指出，導管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生，所以推薦成功施行導管溶栓或切開取栓后，如髂靜脈狹窄>50％，首選球囊擴張和(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。

5．下腔靜脈濾器置入指征：隨著治療方法的改進，濾器置入的指征也在發(fā)生變化，與2008版指南相比，新版在參考Rutherford血管外科學第7版、中華醫(yī)學會放射學分會介入放射學組《下肢DVT診治的專家共識》有關DVT濾網(wǎng)置入指征的基礎上，做了適當?shù)恼{(diào)整，建議在下列情況下可以考慮使用濾器：(1)診斷易栓癥且反復發(fā)生PE者；(2)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)漂浮血栓；(3)急性下肢DVT，擬行導管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)；(4)具有PE高危因素的患者行腹、盆腔或下肢手術(shù)者。下肢DVT作為危害人們生命健康、影響人們生活質(zhì)量的常見病、多發(fā)病已日益得到臨床醫(yī)生的重視，針對DVT診療的觀念和技術(shù)進步也是日新月異，2012版《指南》只是總結(jié)歸納了近年來臨床診治DVT的一些共識，仍有許多懸而未決的問題留待我們提供更加嚴格的、多中心、前瞻性的循證醫(yī)學證據(jù)給予規(guī)范，相信通過我們不懈的努力，不斷修改完善適合我國具體情況的指南，使我國深靜脈血栓形成的診斷、治療水平進一步提高。