患者，女性，68歲。身高153cm，體重39kg，體表面積1.34m²。因“結(jié)腸癌根治術(shù)后1年余，腹腔轉(zhuǎn)移1個(gè)月”入院。既往體健，無(wú)特殊疾病史及不良生活習(xí)慣史，否認(rèn)家族遺傳史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。 

患者于2016年2月始出現(xiàn)反復(fù)排便困難逐漸加重，隨即因出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)、腹脹腹痛就診，完善腸鏡檢查；進(jìn)鏡肛門45cm，可見(jiàn)一腫物，大小約2.0cm×3.0cm，表面黏膜粗糙不平，前方管腔狹窄，鏡身通過(guò)困難，距肛門8cm可見(jiàn)2枚息肉，大小約0.6cm×0.4cm。2016年2月行降結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)：腫瘤位于黏膜面，環(huán)狀隆起，環(huán)腸腔一周，浸透結(jié)腸漿膜，腸管附著系膜內(nèi)見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理示：（乙狀結(jié)腸）管狀腺瘤；（降結(jié)腸）中分化管狀腺癌（Ⅱ級(jí)），浸潤(rùn)全層，未見(jiàn)脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，腸周脂肪淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（0/1），吻合口近、遠(yuǎn)端未見(jiàn)特殊。術(shù)后分期為：結(jié)腸腺癌（pT_4aN₀M₀，ⅡB期），微衛(wèi)星檢測(cè)提示微衛(wèi)星穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)良好。于2016年4月始行CapeOX方案化療4周期，具體為：奧沙利鉑180mg，卡培他濱早1000mg，晚1500mg d1～14口服。4周期化療中患者出現(xiàn)大汗，惡心嘔吐，考慮奧沙利鉑過(guò)敏可能性大。4周期化療后出現(xiàn)Ⅲ度血小板減少，遂于第5周期改為單藥卡培他濱方案化療4周期，具體為：卡培他濱早1000mg，晚1500mg d1～14口服?；熀蟪霈F(xiàn)Ⅱ度口腔黏膜炎，末次化療時(shí)間為2016年9月。2017年4月復(fù)查，全腹增強(qiáng)CT示：結(jié)腸術(shù)后改變。腹盆腔內(nèi)及前腹壁多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，轉(zhuǎn)移可能性大；腹膜后淋巴結(jié)略腫大；前腹壁穿刺病理示：符合轉(zhuǎn)移癌（腺癌），消化道來(lái)源。現(xiàn)為進(jìn)一步治療收入院。 

患者入院后查體：

一般體格檢查無(wú)異常。腹部平坦，中腹部可見(jiàn)長(zhǎng)約20cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，質(zhì)軟無(wú)壓痛，腸鳴音正常。

輔助檢查：

各項(xiàng)生化檢查未見(jiàn)異常。K-ras基因檢測(cè)未見(jiàn)突變。 

診斷：

結(jié)腸腺癌（pT_4aN₀M₁，Ⅳ期腹腔轉(zhuǎn)移）。 

入院后給予伊立替康+西妥昔單抗方案化療，具體用藥方案見(jiàn)表1。

表1 治療方案 

1. 患者評(píng)估 

（1）女性，68歲，臨床診斷為：結(jié)腸腺癌（pT_4aN₀M₁，Ⅳ期腹腔轉(zhuǎn)移）。

（2）既往已行降結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后完成4周期CapeOX（奧沙利鉑+卡培他濱）方案化療，卡培他濱單藥4周期。

（3）化療結(jié)束后7個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)，腹盆腔內(nèi)及前腹壁多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，穿刺病理示：符合轉(zhuǎn)移癌（腺癌），消化道來(lái)源。

（4）CapeOX方案化療期間出現(xiàn)疑似奧沙利鉑過(guò)敏，且發(fā)生Ⅲ度血小板減少。 

2. 治療方案分析與選擇

患者初始發(fā)病，術(shù)后分期為結(jié)腸腺癌（pT_4aN₀M₀，ⅡB期），屬于有高危因素的Ⅱ期患者，可選擇的方案包括5-FU/LV、卡培他濱、FOLFOX、CapeOX或FLOX方案化療。根據(jù)患者自身情況選擇CapeOX方案，患者不能耐受奧沙利鉑的不良反應(yīng)，可繼續(xù)單藥卡培他濱治療，卡培他濱單藥口服在結(jié)腸癌輔助化療中的療效已證明至少與5-FU/LV靜脈推注相當(dāng)。 

足療程化療結(jié)束后，患者疾病出現(xiàn)進(jìn)展，發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，分期為pT_4aN₀M₁，Ⅳ期?！禢CCN大腸癌臨床實(shí)踐指南》中推薦以下藥物單用或聯(lián)合使用，均對(duì)晚期彌漫轉(zhuǎn)移性大腸癌的治療有效：5-FU/LV、卡培他濱、伊立替康、奧沙利鉑、貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普和瑞戈非尼，這些藥物作用機(jī)制各異，包括干擾DNA復(fù)制和對(duì)VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）和EGF（表皮生長(zhǎng)因子）受體活性的抑制。疾病進(jìn)展后方案的選擇取決于初始治療方案，患者初始治療選擇CapeOX方案，進(jìn)展后的治療方案推薦使用FOLFIRI/伊立替康±西妥昔單抗/帕尼單抗（僅限于KRAS野生型）/貝伐珠單抗/阿柏西普，該患者KRAS未見(jiàn)突變，選擇伊立替康+西妥昔單抗符合指南推薦。 

1. 藥物治療方案分析評(píng)價(jià) 

患者為老年女性，本次抗腫瘤治療選擇伊立替康（180mg/m² iv.drip q.d. d1）+西妥昔單抗（初始劑量400mg/kg，iv.drip q.d.d1，其后250mg/kg，iv.drip q.d. d8）方案，方案及藥物選擇均符合指南推薦。結(jié)合患者身高體重，計(jì)算體表面積為1.34m²，給予伊立替康及西妥昔單抗足劑量治療。 

2. 治療過(guò)程監(jiān)護(hù) 

（1）西妥昔單抗 

1）配置過(guò)程：西妥昔單抗可用無(wú)菌注射器將所需藥量轉(zhuǎn)入真空容器或塑料袋中，輸注時(shí)必須使用0.2μm或0.22μm微孔徑過(guò)濾器進(jìn)行過(guò)濾。藥液必須2～8℃低溫保存，在20～25℃下僅可保持3小時(shí)穩(wěn)定。 

2）給藥過(guò)程：首次使用西妥昔單抗之前，為了預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，靜脈輸注藥物前30分鐘必須接受抗組胺藥物治療，此外，可在輸注過(guò)程中行心電監(jiān)護(hù)。有90%的西妥昔單抗嚴(yán)重輸液反應(yīng)發(fā)生于第一次使用時(shí)，以突發(fā)性氣道梗阻、蕁麻疹和低血壓為主要表現(xiàn)。發(fā)生輕至中度輸液反應(yīng)時(shí)，可減慢輸液速度或服用抗組胺藥物，若發(fā)生嚴(yán)重的輸液反應(yīng)需立即停止輸液，靜脈注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物并給予支氣管擴(kuò)張劑及輸氧等治療。初次給藥時(shí)，建議滴注時(shí)間為120分鐘，隨后每周給藥的滴注時(shí)間為60分鐘，最大滴注速率不得超過(guò)5ml/min。 

（2）伊立替康

配置過(guò)程：伊立替康在輸注之前必須用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋至終濃度為0.12～2.8mg/ml的輸注液，配制好后盡快使用。輸注液在2～8℃條件下貯藏時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，室溫（25℃）貯藏時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。 

3. 不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)

（1）伊立替康

1）腹瀉：伊立替康可引起早發(fā)型和遲發(fā)型腹瀉，由不同機(jī)制產(chǎn)生。早發(fā)型腹瀉是因?yàn)槟憠A能作用所致，可能同時(shí)伴有出汗、潮紅、瞳孔縮小，可給予靜脈內(nèi)或皮下注射0.25～1mg阿托品緩解癥狀。遲發(fā)型腹瀉是伊立替康的劑量限制性毒性，發(fā)生率高達(dá)90%，多發(fā)生于用藥24小時(shí)后，中位時(shí)間為滴注后第5天，表現(xiàn)為腹瀉、惡心、嘔吐，可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂或感染。一旦發(fā)生，需要及時(shí)給予洛哌丁胺治療，首劑4mg，然后每2小時(shí)給予2mg直至患者腹瀉停止后12小時(shí)。此外，如果出現(xiàn)脫水應(yīng)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。 

2）骨髓抑制：伊立替康常會(huì)引起中性粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少和貧血。需給予密切監(jiān)護(hù)。 

（2）西妥昔單抗 

1）過(guò)敏反應(yīng)：即使已預(yù)防性給予抗組胺藥物，仍可能發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下應(yīng)用，用藥期間配備急救藥品。 

2）皮膚毒性：痤瘡樣皮疹是西妥昔單抗常見(jiàn)的不良反應(yīng)，常在用藥后2周出現(xiàn)，皮疹多分布于顏面部、胸部和后背部，表現(xiàn)為小丘疹或膿疹。出現(xiàn)皮疹常提示治療效果較好，可給予對(duì)癥處理。 

3）代謝及營(yíng)養(yǎng)紊亂：西妥昔單抗可導(dǎo)致代謝及營(yíng)養(yǎng)紊亂，有低鎂血癥的報(bào)道。 

4. 患者教育 

（1）伊立替康

1）用藥交代：用藥后若發(fā)生腹瀉，次數(shù)較多，不要自己擅自服用抗腹瀉藥物，按醫(yī)囑口服洛哌丁胺治療，直至腹瀉停止后12小時(shí)，但不可連續(xù)使用洛哌丁胺48小時(shí)以上，若腹瀉仍未停止，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。 

2）注意事項(xiàng)：伊立替康可引起血液系統(tǒng)疾?。ǔＲ?jiàn)中性粒細(xì)胞減少）、肝功能異常、膽堿能反應(yīng)，應(yīng)按要求定期進(jìn)行血常規(guī)、生化常規(guī)檢查。 

（2）西妥昔單抗

1）用藥交代：①在輸注西妥昔單抗的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，表現(xiàn)為支氣管痙攣、喘鳴、嘶啞、說(shuō)話困難，風(fēng)疹等癥狀，一旦發(fā)生及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，可以在對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。②如果您在用藥期間出現(xiàn)痤瘡樣皮疹，不必?fù)?dān)心，皮疹通常提示治療效果良好，有瘙癢忌用手抓，勿用堿性肥皂和粗毛巾擦洗，局部不要涂刺激性藥物，必要時(shí)用爐甘石洗劑外用于患處，注意生活規(guī)律，避免刺激性食物，保持皮膚干燥清潔。 

2）注意事項(xiàng)：在使用西妥昔單抗期間避免暴露于陽(yáng)光下，外出時(shí)注意防護(hù)，遮蔽陽(yáng)光。用藥期間密切監(jiān)護(hù)電解質(zhì)水平。