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作者丨JADE SNOW 來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道 馬上過年了，很多人已經(jīng)悄悄地松開了皮帶，預(yù)備開啟海吃胡喝地模式，壓抑了一年的佛系生活一下子崩盤……誰要無欲無求，吃草修仙，山珍海味豬羊牛，不吃到撐不罷休。今朝有酒今朝醉，明天再喝小米粥…… 但是，界哥要提醒各位了，高興歸高興，過夠嘴癮也要顧及下腸道的感受。 據(jù)國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病和死亡率均為所有惡性腫瘤的前五位，且仍在呈上升趨勢。所以，老鐵們慎重啊！尤其現(xiàn)在年底了，中國傳統(tǒng)的腌制品、熏制品又要登堂入室，席卷國人的舌尖了…… 但我說了這么多，你以為我今天要苦口婆心地告訴你過年該怎么吃？錯，我是來督促你學(xué)習(xí)的。 嚴(yán)肅臉，為進(jìn)一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國家衛(wèi)計委特發(fā)布了《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 版）》。 今天我們主要整理其中的內(nèi)科治療要點(diǎn)，并增添NCCN指南中關(guān)于各類治療方案的具體用量推薦。絕對干貨！ 結(jié)直腸癌術(shù)前治療 新輔助治療的目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門＜12cm的直腸癌。 1. 直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。 2. T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。 3. T3和（或）N＋的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。 4. T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。 5. 對于不適合放療的患者，推薦在多學(xué)科討論下決定是否行單純的新輔助化療。 放療方案推薦 原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦總放射量45～50.4Gy，每次1.8～2.0Gy，共25～28次。 術(shù)前放療如采用其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30Gy。 化療方案推薦 首選卡培他濱單藥或持續(xù)灌注5-氟尿嘧啶（5-FU）或者5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（5-FU/LV）,在長程放療期間同步進(jìn)行化療。 新輔助長程同步放化療結(jié)束，推薦間隔5～12周后接受根治性手術(shù)。 1. 對于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦選擇客觀有效率高的化療方案或化療聯(lián)合靶向治療方案。治療時限2~3個月。必要時，在多學(xué)科討論下決定是否增加局部放療。 2. 對于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦在多學(xué)科討論下決定是否行術(shù)前化療或直接手術(shù)治療。 方案同結(jié)直腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療方案。 如多學(xué)科討論推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療，推薦用藥: 西妥昔單抗 （推薦用于 K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。 化療方案推薦
建議治療時限2~3個月。 治療后必須重新評價， 并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù) 、射頻和立體定向放療。 結(jié)直腸癌輔助治療 輔助治療應(yīng)根據(jù)患者腫瘤的原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長），化療時限3~6個月。 在治療期間應(yīng)該根據(jù)患者體力情況 、藥物毒性 、術(shù)后TN分期和患者意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期。 1. Ⅰ期結(jié)直腸癌（T1-2N0M0）不推薦輔助治療。 2. Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療。 應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級）、T4、血管淋巴管浸潤 、術(shù)前腸梗阻（或腸穿孔）、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（少于12枚）、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。
3. Ⅱ期直腸癌輔助放化療。 輔助放療方案推薦 原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45～50.4Gy，每次1.8～2.0Gy，共25～28次。 有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT 10～20 Gy，同時需慎重考慮腸道受照射劑量。 如行輔助化療，方案推薦：5-FU/LV、卡培他濱、CapeOx或5-FU/LV/奧沙利鉑方案。 4. Ⅲ期結(jié)直腸癌患者推薦輔助化療。 化療方案選用 CapeOx，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV 方案。 5. T3-4或N1-2距肛緣＜12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療。 6. 目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療 目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物有5-FU/LV 、伊立替康 、奧沙利鉑、卡培他濱。 靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者）、貝伐珠單抗和瑞格非尼。 1. 在治療前推薦檢測腫瘤K-ras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)。 2. 聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。 推薦以下化療方案：
3. 原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌（自脾曲至直腸）。 對于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者，一線治療右半結(jié)腸癌中VEGF單抗（貝伐珠單抗）的療效優(yōu)于EGFR單抗（西妥昔單抗），而在左半結(jié)腸癌中EGFR單抗療效優(yōu)于VEGF單抗。 4. 三線及三線以上標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)治療失敗患者推薦瑞戈非尼或參加臨床試驗(yàn)。 對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型）治療。 5. 不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV 或卡培他濱單藥 ± 靶向藥物。 不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞治療。 6. 姑息治療4~6個月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術(shù)機(jī)會的患者，可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的 5-FU/LV 或卡培他濱單藥聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。 7. 對于BRAF V600E突變患者，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI ± 貝伐珠單抗的一線治療。 8. 晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差， 推薦最佳支持治療。 9. 如果轉(zhuǎn)移局限于肝（或）和肺，可局部治療，如手術(shù)、射頻消融、立體定向放療。 10. 結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評估，判定 能否有機(jī)會再次切除或者放療。 如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。 NCCN指南手把手指導(dǎo)用藥 2017版中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范中無方案劑量推薦，作者查閱NCCN指南，相關(guān)方案的劑量推薦如下，按指南中出現(xiàn)的方案順序排序： 5-FU/LV
簡化的雙周5-FU輸注/LV方案（sLV5FU2）:
CapeOX
FOLFOX
FOLFIRI
FOLFOXIRI
卡培他濱
伊立替康
西妥昔單抗 僅限KRAS/NRAS野生型：
貝伐珠單抗
瑞戈菲尼 瑞戈菲尼160mg， 口服，每天一次，第1-21天，每28天重復(fù)。 雷替曲塞 雷替曲塞3 mg/m2，靜滴15分鐘以上，每3周重復(fù)。 界哥嘚啵嘚 為建設(shè)中國特色社會主義而讀書。 參考文獻(xiàn) 《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 版）》http: guide.medlive.cn/ NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Colon Cancer(2018.V1) NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Rectal Cancer(2017.V3) （本文為醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并標(biāo)明作者和來源。） |
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