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孩子慢性咳嗽伴喘息，6歲前出的喘息需排除什么??？

天地愛爾 2022-01-18

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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

如果這個(gè)病人連續(xù)同一癥狀就診3次，還是沒能找到病因，就需要轉(zhuǎn)介其他醫(yī)生了。

收到一位非常認(rèn)真負(fù)責(zé)，也非常具有學(xué)習(xí)精神的年輕同行的信息：

我手上有一個(gè)以前其他醫(yī)院就診的病人，一直跟著我的。孩子2歲多開始上托班后反復(fù)感冒咳嗽，家里還有個(gè)弟弟，兩個(gè)孩子就不停交叉感染，姐姐每次咳嗽厲害，做霧化有效。

今年還喘息發(fā)作，氧飽和度88%以下，兒童醫(yī)院住過院，后來進(jìn)入這個(gè)秋冬季就不停的呼吸道感染+咳嗽。

我讓她啟動(dòng)哮喘治療，上個(gè)月普米克令舒早晚半只維持還可以，其中有兩次呼吸道感染加用了萬托林，后來減量為一天一次普米克令舒。但這個(gè)月反反復(fù)復(fù)呼吸道感染還是沒有控制好，頻繁咳嗽加用萬托林，感覺效果不好，后來讓她早晚半只普米克令舒維持，但感覺還是控制不好，還是想讓她看一下呼吸?？漆t(yī)生的建議，因?yàn)橹委熜Ч缓谩?/span>

這是一位細(xì)致的家長，連續(xù)記錄一個(gè)月孩子的情況：

（家長提供）

病例概況

主訴：反復(fù)咳嗽近2月。

現(xiàn)病史：反復(fù)咳嗽近2月，期間霧化治療：布地奈德+萬托林，咳嗽反復(fù)，咳嗽痰鳴，晨起咳嗽明顯，晨起噴嚏，有黃色鼻涕。

既往史：患兒去年喘息1次某高端私立醫(yī)院就診，合胞病毒陽性，霧化數(shù)天后緩解；今年8月份因喘息氧飽和度下降至88%，急診入院，當(dāng)時(shí)檢測鼻病毒陽性，肺部CT正常，霧化治療后痊愈出院；近2月反復(fù)咳嗽，啟動(dòng)哮喘治療，效果不明顯。

個(gè)人史：G2P2L2，足月產(chǎn)，嬰兒期有濕疹，但不嚴(yán)重。

家族史：無哮喘患病史。

體檢：一般情況好，耳道耵聹，鼻黏膜水腫，黃色粘性分泌物，面部壓痛（按壓鼻翼兩邊和/或眉弓處痛感明顯）咽部充血，可見咽后壁粘性黃色分泌物，雙肺呼吸音粗，無啰音，運(yùn)動(dòng)后無喘息音。心腹部正常，皮膚無濕疹。

分析與治療：

1.有兩次喘息，均與病毒感染有關(guān)。

2.啟動(dòng)哮喘治療，效果并不明顯，可以表明這個(gè)患兒哮喘治療基本無效，是否合并癥存在？是否繼續(xù)哮喘治療的必要？再就是找出孩子咳嗽的原因。

3.這個(gè)孩子咳嗽明顯帶痰聲，面部壓痛，咽喉部大量的黃色分泌物，啟動(dòng)鼻-鼻竇炎治療，停用哮喘治療方案。

治療3天后家長反饋

家長：有的時(shí)候看能洗出黃鼻涕，就還配合一點(diǎn)，但有時(shí)候洗完沒有黃鼻涕流出來她下一次就不配合，覺得自己好了。

李醫(yī)生：堅(jiān)持就是勝利。

家長：老師說下午也沒咳嗽，放學(xué)回家進(jìn)屋咳嗽了幾聲然后也沒再咳嗽，今天早上洗鼻沒有抗拒，還笑嘻嘻很配合。

李醫(yī)生：對治療反應(yīng)很不錯(cuò)，但務(wù)必遵醫(yī)囑。

治療第6天家長反饋

李醫(yī)生新年好！我來匯報(bào)一下今天情況。小朋友最近除了今天早上之外都沒咳嗽。

昨天晚上我去機(jī)場接人，回來的時(shí)候她已經(jīng)睡著了，家里人在她睡前只給洗鼻噴鼻，不知道要吃藥所以沒給吃。

今早起床之后咳嗽了一陣。我趕緊先給洗鼻，然后把阿莫西林克拉維酸鉀和鹽酸西替利嗪片就著飯喂下去，過了一會就不咳嗽了。上午出去玩，又跑又跳也沒咳嗽。她最近睡覺也沒有呼呼嚕嚕的聲音了，之前咳嗽厲害的時(shí)候睡覺有呼嚕聲，感覺痰很多的樣子。

討論一下＜6歲孩子反復(fù)咳嗽伴喘息問題

6歲以下兒童哮喘診斷仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的臨床問題。3歲前至少有一次哮鳴的兒童，可以用哮喘預(yù)測指數(shù)（API）。

API（Asthma Predictive Index）

主要標(biāo)準(zhǔn)：濕疹或父母哮喘。

次要標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)生診斷的過敏性鼻炎，與感冒無關(guān)的哮喘，外周血嗜酸粒細(xì)胞≥4%。

6歲前出現(xiàn)的喘息需要排除以下問題后再考慮哮喘，以下為個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)：

▌1.呼吸道病毒感染或和支原體感染。

呼吸道病毒感染，尤其合胞病毒和人鼻病毒感染更容易發(fā)生喘息，病毒感染氣道上皮，促進(jìn)氣道炎癥反應(yīng)，誘發(fā)免疫介導(dǎo)，導(dǎo)致喘息發(fā)生。

▌2.過敏性鼻炎或和鼻-鼻竇炎。

哮喘兒童常合并鼻炎、鼻竇炎，在我的臨床體驗(yàn)中也是發(fā)病率不低的。臨床也會出現(xiàn)以反復(fù)咳嗽為主訴的鼻-鼻竇炎，尤其要和咳嗽變異性哮喘區(qū)別。

▌3.先天性的發(fā)育問題。

早產(chǎn)兒肺發(fā)育不良、囊性纖維化、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙等問題。

（李醫(yī)生拍攝）

▌4.肺部感染。

遷延性細(xì)支氣管炎；閉塞性細(xì)支氣管炎；嬰兒期是否肺炎病史，尤其是支原體和腺病毒重癥肺炎病史，因氣管壁的破壞導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

（李醫(yī)生拍攝）

▌5.家庭香煙環(huán)境和寵物。

寫在最后臨床上這種孩子還是很多的，選擇這個(gè)病例是家長提供了詳細(xì)的以咳嗽為主的病情變化和對治療的反應(yīng)，家長對孩子疾病的細(xì)致觀察和記錄也非常有助于醫(yī)生判斷病情，當(dāng)然這個(gè)小朋友在兩位醫(yī)生的合作下得到恰當(dāng)及時(shí)的診治。

忘記在哪本書看到一句話，大意是：作為醫(yī)生，如果這個(gè)病人連續(xù)同一癥狀就診3次，還是沒能找到病因，就需要轉(zhuǎn)介其他醫(yī)生了，但是并不代表著當(dāng)事醫(yī)生的診療水平不夠，醫(yī)生也是人，每個(gè)人的思維都有局限性，轉(zhuǎn)診是為病人疾病著想，說明醫(yī)生有超強(qiáng)的責(zé)任心，和繼續(xù)學(xué)習(xí)的精神，并能拓展自己的醫(yī)療思維。

參考文獻(xiàn)：

[1]UpToDate

[2]兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議（2016年版）

[3]兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議（2020年版）

專家簡介

李欣副主任醫(yī)師

擅長兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診治，慢性咳嗽，哮喘，反復(fù)呼吸道感，注重病人隨診和長期管理，關(guān)注孩子在生長發(fā)育中遇到疾病如何恰當(dāng)診治。發(fā)表論文數(shù)篇，編寫《全科醫(yī)師臨床診斷思路》兒科章節(jié)，上?；鶎由硇奈瘑T會委員。

本文來源：呼吸天使

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