7個(gè)要點(diǎn)，2張表，帶你解鎖血糖監(jiān)測(cè)新指南！

天地愛(ài)爾 2022-01-14

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*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考

血糖監(jiān)測(cè)指南的更新要點(diǎn)來(lái)了，請(qǐng)查收！

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理的重要內(nèi)容。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外在血糖監(jiān)測(cè)領(lǐng)域的臨床研究成果日益增多，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)也組織相關(guān)專(zhuān)家根據(jù)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2015年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為2015版指南）進(jìn)行了修訂和更新，發(fā)布了《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2021年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為2021版指南）。

我們一起來(lái)看看，相對(duì)于2015版指南的內(nèi)容，2021版指南有哪些值得我們?nèi)リP(guān)注的更新要點(diǎn)呢？

七大更新要點(diǎn)，一張表搞定

表1 七大更新要點(diǎn)一覽[1]

注：糖化血紅蛋白（HbA_1c），持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM），掃描葡萄糖監(jiān)測(cè)（FGM），葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）。

要點(diǎn)細(xì)致解讀，

這些數(shù)據(jù)和變化值得關(guān)注[1]

▌ 血糖儀的準(zhǔn)確度和精密度要求

毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)包括自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的即時(shí)檢測(cè)（POCT），是血糖監(jiān)測(cè)的基本形式。而準(zhǔn)確度和精密度是保證血糖儀臨床開(kāi)展準(zhǔn)確檢測(cè)的基本要求。2021版指南將2015年版指南中對(duì)血糖儀提出的要求進(jìn)行了修訂：“準(zhǔn)確性”更改為“準(zhǔn)確度”，“精確性”更改為“精密度”。

準(zhǔn)確度：血糖儀的測(cè)量結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè)結(jié)果之間的一致程度。

精密度：同一樣本多次重復(fù)測(cè)量后的一致程度。

2021版指南的改變是采用我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2021年4月發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《便攜式血糖儀臨床操作和質(zhì)量管理指南》（WS/T 781-2021）[3]——

對(duì)準(zhǔn)確度的要求為：

當(dāng)血糖濃度＜5.5 mmol/L，至少95%的檢測(cè)結(jié)果差異在±0.83 mmol/L的范圍內(nèi)；

當(dāng)血糖濃度≥5.5 mmol/L，至少95%的檢測(cè)結(jié)果差異在±15%的范圍內(nèi)。

對(duì)精密度的要求為：

當(dāng)血糖濃度＜5.5 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)差＜0.42 mmol/L；

當(dāng)血糖濃度≥5.5 mmol/L，變異系數(shù)＜7.5%。

▌ 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的頻率

2021版指南在血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的適用范圍與2015年版指南保持一致，但在毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)方案與頻率的選擇上則有所不同。

2021版指南對(duì)于血糖監(jiān)測(cè)方案的推薦僅給出原則性建議，提出根據(jù)患者的具體情況制定監(jiān)測(cè)方案。總體原則是對(duì)于血糖控制較為穩(wěn)定的患者，監(jiān)測(cè)的間隔可以適當(dāng)靈活。但對(duì)血糖波動(dòng)較大、使用胰島素治療、近期有低血糖發(fā)生、調(diào)整藥物或劑量、妊娠患者以及出現(xiàn)各種應(yīng)激情況的患者，需酌情增加監(jiān)測(cè)頻率。

▌ HbA_1c納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》將HbA_1c納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，2021版指南也與之一致，將HbA_1c≥6.5%作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)，也明確提出，當(dāng)HbA_1c＜6.5%時(shí)，不能排除經(jīng)靜脈血糖檢測(cè)診斷的糖尿病[5]。

▌ HbA_1c影響因素的分類(lèi)

2021版指南將影響HbA_1c的因素分為兩類(lèi)[6,7]：

1.與檢測(cè)方法無(wú)關(guān)的因素，主要包括影響紅細(xì)胞本身生成和壽命的因素、影響血紅蛋白糖基化的因素及影響血紅蛋白結(jié)構(gòu)改變等因素；

2.與檢測(cè)方法的特異性和抗干擾性有關(guān)的因素，主要包括存在糖化血紅蛋白前體、血紅蛋白病、異常血紅蛋白、使用相關(guān)藥物等。

但是，也有個(gè)別情況兼有上述兩類(lèi)因素。因此，2021版指南提出應(yīng)結(jié)合患者的具體臨床情況做出判斷。

▌ 增加了掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)的相關(guān)內(nèi)容

2015年版指南將CGM分為回顧性CGM和實(shí)時(shí)CGM。而2021版指南將CGM分為回顧性CGM、實(shí)時(shí)CGM和掃描式CGM三類(lèi)，增加了FGM系統(tǒng)的相關(guān)內(nèi)容。

FGM系統(tǒng)可以連續(xù)14天監(jiān)測(cè)，無(wú)需指血校正，免去了頻繁采血的痛苦，有助于提高患者血糖監(jiān)測(cè)的依從性[4]，具有監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、免指血校正、使用方便等特點(diǎn)。使用FGM對(duì)于糖尿病患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)、TIR、血糖波動(dòng)和用戶(hù)滿(mǎn)意度均有顯著改善[8]。

▌ CGM圖譜解讀

2015年版指南和2021版指南均推薦采用“三步法”解讀CGM圖譜，均強(qiáng)調(diào)在解讀結(jié)果時(shí)應(yīng)著重分析血糖的波動(dòng)規(guī)律和趨勢(shì)，但步驟不盡相同。

2021版指南建議，第一步看低血糖風(fēng)險(xiǎn)，第二步看高血糖，第三步看血糖波動(dòng)（包括日內(nèi)血糖波動(dòng)及日間血糖波動(dòng)特點(diǎn)）。

2021版指南推薦采用AGP圖譜標(biāo)準(zhǔn)化的報(bào)告形式[9]，將多日的葡萄糖數(shù)據(jù)疊加合并在24 h的時(shí)間維度內(nèi)呈現(xiàn)，通過(guò)百分位數(shù)體現(xiàn)葡萄糖在某一時(shí)間點(diǎn)的日間變異程度。

▌ 將TIR納入血糖控制目標(biāo)

TIR是指24 h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍（成人非妊娠狀態(tài)通常為3.9~10.0 mmol/L）內(nèi)的時(shí)間（用min表示）或其所占的百分比（用%表示）。

2021版指南參照2019年的TIR國(guó)際共識(shí)[9]，以表格的形式列舉了成人非妊娠狀態(tài)的1型糖尿病、2型糖尿病和老年及高危糖尿病患者的TIR、高血糖時(shí)間、低血糖時(shí)間的推薦控制目標(biāo)值，并建議大多數(shù)成人非妊娠狀態(tài)的1型糖尿病及2型糖尿病患者的TIR控制目標(biāo)為＞70%，也強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況設(shè)定個(gè)體化的目標(biāo)值。

五大血糖監(jiān)測(cè)方式，不可替代

另外，值得注意的是，與2015版指南不同，2021版指南分章節(jié)介紹了臨床常用的五種血糖監(jiān)測(cè)方法，并在每一章節(jié)起始處均列出了要點(diǎn)提示，標(biāo)注了證據(jù)級(jí)別（分為A、B、C）（表2），可供臨床醫(yī)師參考。

表2 五大血糖監(jiān)測(cè)方式的區(qū)別

注：1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-AG），糖化白蛋白（GA）。

參考文獻(xiàn)：

[1]莫一菲,包玉倩.《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2021年版）》解讀[J].中華糖尿病雜志,2021,13(10):926-929.

[2]李巍巍.中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版)[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,v.27;No.185(11):123.

[3]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).WS/T 781-2021便攜式血糖儀臨床操作和質(zhì)量管理指南[S].北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社,2021.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409.

[5]World Health Organization.Use of glycated haemoglobin(HbA1c)in the diagnosis of diabetes mellitus.Abbreviated report of a WHO consultation,2011[EB/OL].(2013-11-12).

[6]高冉,鐘健,程歆琦.糖化血紅蛋白診斷糖尿病:知曉影響因素,合理優(yōu)化使用[J].中華糖尿病雜志,2021,13(4):304-308.

[7]MalkaniS,MordesJP.Implications of using hemoglobin A1C for diagnosing diabetes mellitus[J].Am J Med,2011,124(5):395-401.

[8]DanneT,NimriR,BattelinoT,et al.International consensus on use of continuous glucose monitoring[J].Diabetes Care,2017,40(12):1631-1640.

[9]BattelinoT,DanneT,BergenstalRM,et al.Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation:recommendations from the international consensus on time in range[J].Diabetes Care,2019,42(8):1593-1603.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

本文作者：胡辣湯

責(zé)任編輯：袁雪晴章麗

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