食管胃靜脈曲張出血(EGVB)是肝硬化門靜脈高壓常見并發(fā)癥，也是其主要死因。因此預(yù)防和治療EGVB是肝硬化領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題，也是亟需解決的臨床問題。而門靜脈高壓臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不同血流動(dòng)力學(xué)特征患者治療效果差別較大，隨著技術(shù)的發(fā)展，雖然EGVB相關(guān)病死率已顯著降低，但文獻(xiàn)^[1]報(bào)道目前死亡率仍有7%~12%。因此有必要對(duì)食管胃靜脈曲張治療方案的選擇進(jìn)行進(jìn)一步深入探討，以提高療效并改善預(yù)后。

對(duì)門靜脈高壓患者應(yīng)選擇合理的個(gè)體化治療方案，根據(jù)其臨床特征及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇對(duì)食管胃靜脈曲張進(jìn)行堵或者疏，是臨床工作中需要面臨的選擇。目前用于治療門靜脈高壓食管胃靜脈曲張的方法包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療、介入治療及外科手術(shù)。藥物治療主要是應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)，通過降低心輸出量及收縮內(nèi)臟血管，降低內(nèi)臟血流的高循環(huán)狀態(tài)發(fā)揮降低門靜脈壓力作用，類似于一種限流治療；內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎(EVL)及內(nèi)鏡下組織膠注射，通過對(duì)曲張靜脈多次套扎或組織膠注射使曲張靜脈閉塞，達(dá)到對(duì)曲張靜脈斷流封堵作用，從而起到預(yù)防或治療EGVB，本質(zhì)上屬于斷流范疇；介入治療手段包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)、球囊導(dǎo)管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(shù)(BRTO) 以及經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)，TIPS是一種分流手術(shù)，通過直接降低門靜脈壓力治療門靜脈高壓導(dǎo)致的消化道出血，而BRTO及PTVE是對(duì)曲張靜脈進(jìn)行栓塞，是一種斷流手術(shù)；外科手術(shù)目前在國(guó)內(nèi)外指南及專家專識(shí)中已不作為一線治療方案。

理想的治療策略選擇既需要保證肝臟足夠的血供，同時(shí)又要降低門靜脈壓力，兼顧“堵、疏、灌”平衡，但“堵”與“疏”各有利弊。如何最大限度降低術(shù)后再出血，又能把術(shù)后肝性腦病的發(fā)生降至最低，是門靜脈高壓領(lǐng)域一直在探討的問題。應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估患者個(gè)人情況，發(fā)揮“堵”與“疏”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，或序貫、或聯(lián)合數(shù)種方案。

1靜脈曲張出血預(yù)防：“堵”為主

預(yù)防靜脈曲張首次破裂出血是治療門靜脈高壓的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)患者曲張靜脈程度、紅色征及患者肝功能儲(chǔ)備，將食管靜脈曲張分為兩組。(1)低危組：輕度食管靜脈曲張且無紅色征或肝功能儲(chǔ)備Child-Pugh A或B級(jí)；(2)高危組：輕度食管靜脈曲張伴有紅色征或肝功能儲(chǔ)備Child-Pugh C級(jí)，中重度食管靜脈曲張組。低危組患者主要以病因治療為主，關(guān)于NSBB應(yīng)用，目前尚有爭(zhēng)議。盡管Baveno Ⅵ共識(shí)推薦應(yīng)用NSBB預(yù)防出血，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。對(duì)于高危組食管靜脈曲張患者，目前推薦EVL或者NSBB作為一線治療方案，方案的選擇可根據(jù)患者意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平，對(duì)NSBB不耐受可改為EVL。目前不推薦TIPS或EVL聯(lián)合NSBB用于食管靜脈曲張的一級(jí)預(yù)防。胃靜脈曲張出血的研究較食管靜脈少，GOV1型同食管靜脈曲張治療方案基本類似，對(duì)于GOV2型和IGV1型推薦應(yīng)用內(nèi)鏡下組織膠注射或NSBB用于初級(jí)預(yù)防。

2急性出血期：“堵”與“疏”的及時(shí)轉(zhuǎn)換

對(duì)于急性上消化道出血患者，在經(jīng)過液體復(fù)蘇及血管活性藥物應(yīng)用后，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、出血12 h內(nèi)及早行急診內(nèi)鏡檢查，明確出血原因。當(dāng)證實(shí)為EGVB，應(yīng)首選內(nèi)鏡下治療，通過內(nèi)鏡下套扎和/或組織膠注射，對(duì)曲張靜脈斷流封堵，快速止血。內(nèi)鏡下套扎或硬化治療是EGVB的首選治療措施，對(duì)于內(nèi)鏡下止血失敗的患者可行TIPS作為補(bǔ)救治療。而對(duì)于Child-Pugh C級(jí)(＜14分)、Child-Pugh B級(jí)合并有活動(dòng)性消化道出血以及肝靜脈壓力梯度(HVPG)＞20 mmHg的患者，即使急診內(nèi)鏡臨時(shí)控制了急性出血，但內(nèi)鏡治療后近期再出血率高，指南推薦應(yīng)早期(72 h內(nèi))行TIPS治療，有利于提高遠(yuǎn)期止血率，降低病死率。急性出血期“堵”與“疏”的及時(shí)轉(zhuǎn)換，TIPS術(shù)的早期干預(yù)是防止反復(fù)出血、提高生存率的關(guān)鍵。

3預(yù)防再出血：“堵”與“疏”各有所適

對(duì)于EGVB再出血的二級(jí)預(yù)防，目前內(nèi)鏡下治療聯(lián)合NSBB應(yīng)用最為廣泛，TIPS多作為補(bǔ)救治療措施，但越來越多的醫(yī)院在內(nèi)鏡暫時(shí)治療后，短期內(nèi)轉(zhuǎn)TIPS分流。這些治療策略的差異與各地對(duì)門靜脈高壓病理生理認(rèn)識(shí)及醫(yī)療技術(shù)資源的差距有關(guān)。

HVPG＞5 mmHg提示門靜脈高壓，≥12 mmHg是EGVB和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HVPG每增加1 mmHg，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3%^[2]。依據(jù)HVPG程度，將患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，12 mmHg≤HVPG＜16 mmHg為低風(fēng)險(xiǎn)組，可采用EVL+NSBB標(biāo)準(zhǔn)化治療；16 mmHg≤HVPG＜20 mmHg為中風(fēng)險(xiǎn)組，可采用介入栓塞(如PTVE)治療+NSBB；HVPG≥20 mmHg應(yīng)采用TIPS分流治療。有研究^[3]基于對(duì)患者HVPG這樣分層個(gè)體化治療，對(duì)照組患者采用EVL+NSBB治療，結(jié)果表明，前者可降低EGVB再出血率。值得注意的是，這個(gè)研究的觀察目標(biāo)是預(yù)防EGVB再出血，卻忽略了門靜脈高壓的其他并發(fā)癥及肝功能狀態(tài)。EGVB二級(jí)預(yù)防一定要有門靜脈高壓治療的全局觀，當(dāng)EGVB合并門靜脈血栓、胸腹水、肝腎綜合征等，TIPS分流是二級(jí)預(yù)防的首先選擇。EGVB二級(jí)預(yù)防臨床研究的觀察指標(biāo)設(shè)計(jì)也應(yīng)該考慮門靜脈高壓的其他并發(fā)癥及對(duì)肝功能的遠(yuǎn)期影響。

4不同靜脈曲張類型：“堵”與“疏”各有優(yōu)劣

值得注意的是，常用于胃靜脈曲張出血二級(jí)預(yù)防的內(nèi)鏡下組織膠注射發(fā)生異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很大，治療失敗率也較高。與食管靜脈曲張靜脈不同，胃靜脈曲張(尤其是孤立胃底靜脈曲張)，常合并有胃腎分流，其曲張靜脈直徑大，再出血率高，這是內(nèi)鏡下組織膠注射異位栓塞的“風(fēng)險(xiǎn)通道”。EGVB患者擇期行內(nèi)鏡下組織膠注射前，應(yīng)先通過CT血管造影了解整個(gè)門靜脈屬支側(cè)支循環(huán)的狀況，如有胃腎分流，應(yīng)采用BRTO或PTVE栓塞治療，既提高了“堵”的有效率，又規(guī)避了異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)^[4-5]。臨床研究^[6]表明，合并胃腎分流的胃底靜脈曲張，無論從再出血率、生存率及肝性腦病發(fā)生率方面，BRTO療效均優(yōu)于單純TIPS。BRTO術(shù)后聯(lián)合TIPS分流，有助于降低門靜脈壓力，減少胸腹水的發(fā)生^[7]。由于胃腎分流，胃底靜脈曲張患者BRTO術(shù)前HVPG通常不高，這反映了HVPG的局限性。因此，對(duì)肝硬化門靜脈屬支進(jìn)行血管治療時(shí)，無創(chuàng)的CT血管造影可呈現(xiàn)各種異常的門體分流，對(duì)于血管介入治療具有重要價(jià)值。

5“疏聯(lián)合堵”優(yōu)于單純“疏”

TIPS通過分流有效降低門靜脈壓力，但術(shù)后仍有部分EGVB患者再出血，這與長(zhǎng)期靜脈曲張、血管壁薄弱有關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者^[8]的前瞻性隨機(jī)臨床研究比較了TIPS聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞與單純TIPS對(duì)EGVB患者再出血的療效，發(fā)現(xiàn)分流聯(lián)合斷流組患者術(shù)后半年再出血率顯著低于分流組。由于通過血管介入可精準(zhǔn)封堵分流道，避免了內(nèi)鏡封堵對(duì)食管黏膜的損傷，患者食管潰瘍等并發(fā)癥明顯減少。“疏聯(lián)合堵”因此成為目前TIPS的常規(guī)介入治療方式。筆者團(tuán)隊(duì)^[9]既往研究證實(shí)，栓塞超過齒狀線，進(jìn)入食管下段，是維持遠(yuǎn)期療效的重要保障。

當(dāng)患者存在胃腎分流、脾腎分流等粗大的異常分流道時(shí)，TIPS同時(shí)聯(lián)合徹底的栓塞治療，尤為重要^[10]。如果不栓塞較大的靜脈瘤腔和分流道，TIPS分流后同時(shí)存在兩條分流道，支架及分流道如胃腎分流，容易出現(xiàn)術(shù)后肝性腦病。此外，粗大側(cè)支通常為離肝血流，其產(chǎn)生的競(jìng)爭(zhēng)性分流，也稱竊血，不僅導(dǎo)致支架的血流減少引起閉塞及再狹窄，而且使肝內(nèi)血流灌注減少，促使肝功能減退。對(duì)于EGVB患者，行TIPS時(shí)，當(dāng)穿刺門靜脈成功，釋放支架前，應(yīng)將導(dǎo)管送至脾門部，系統(tǒng)評(píng)估門靜脈屬支新生血管的狀態(tài)，栓塞掉所有潛在的分流血管，盡量閉塞胃底靜脈曲張瘤腔，以維持TIPS分流后的向肝性血流。

對(duì)于肝功能相對(duì)差的患者，可選用小口徑分流輔以徹底栓塞。在裸支架時(shí)代，選用小口徑支架，其分流道不久將失效。但是，現(xiàn)在覆膜支架時(shí)代，不再擔(dān)心支架會(huì)因內(nèi)皮增生管徑逐漸縮小。選用小口徑支架有益于保護(hù)肝功能及減少門體分流后腦病^[11]。小口徑支架的使用，需要組合栓塞技術(shù)，徹底的栓塞曲張靜脈，才能提高其止血療效。

6小結(jié)

總之，對(duì)于EGVB患者應(yīng)根據(jù)不同的臨床特征和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制訂科學(xué)合理的個(gè)體化“堵、疏、灌”治療策略，既有效降低門靜脈壓力，消除曲張靜脈，又維持良好的門靜脈灌注，改善肝硬化患者預(yù)后。

李振, 張春清. 肝硬化食管胃靜脈曲張出血: 堵抑或疏?[J]. 臨床肝膽病雜志, 2021, 37(12): 2764-2766

本文編輯：朱晶

公眾號(hào)編輯：邢翔宇