5.1 預(yù)防食管、胃底曲張靜脈的進(jìn)展和破裂出血
5.1.1 輕度門靜脈高壓癥代償期肝硬化病人（一級(jí)病人） 該期病人主要處于肝纖維化階段，有逆轉(zhuǎn)可能，應(yīng)圍繞消除致病因素進(jìn)行治療，如他汀類藥物抗纖維化治療［13-17］。此時(shí)不推薦使用非選擇性β受體阻滯藥（nonselective beta blocker，NSBB）。
5.1.2 CSPH但無(wú)食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期病人（二級(jí)病人） 該期病人已處于肝硬化期，纖維隔膜厚且有肝硬化結(jié)節(jié)形成。理論上，降低肝內(nèi)阻力和（或）減少肝內(nèi)血流量的藥物對(duì)該期病人有效。但多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，NSBB不能阻止靜脈曲張的形成［5］。
5.1.3 輕度食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期病人（三級(jí)病人） 該期病人僅在有較大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（紅色征陽(yáng)性或肝功能Child-Pugh C級(jí)）推薦使用NSBB［18］。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較小的輕度食管、胃底靜脈曲張病人，應(yīng)用NSBB可能會(huì)延緩輕度靜脈曲張的發(fā)展，但效果尚存爭(zhēng)議［19-22］。
5.1.4 中、重度食管、胃底靜脈曲張的代償期肝硬化病人（三級(jí)病人） 推薦NSBB治療、卡維地洛或內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）治療［23-26］。治療目標(biāo)是預(yù)防首次出血。已有的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：NSBB聯(lián)合EVL與單獨(dú)應(yīng)用EVL比較，治療效果相當(dāng)且副反應(yīng)更多，故不推薦NSBB聯(lián)合EVL治療［27］。該類病人應(yīng)用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）會(huì)導(dǎo)致腦病發(fā)生率及病死率升高，故不推薦［28］。
NSBB（普萘洛爾）起始劑量為10 mg，每8 h 1次，逐漸增大至最大耐受劑量。治療后 HVPG下降至12 mmHg以下，或較基線水平下降＞20%時(shí)可有效預(yù)防食管、胃底靜脈曲張破裂出血。禁忌證包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-Pugh C級(jí)。硝酸酯類藥物與NSBB和EVL聯(lián)合治療比較，作用相對(duì)較弱，故不推薦單獨(dú)使用。
推薦意見(jiàn)7：一級(jí)病人采用他汀類藥物進(jìn)行抗纖維化治療，不推薦使用NSBB。治療目標(biāo)是預(yù)防CSPH與失代償?shù)陌l(fā)生。
推薦意見(jiàn)8：尚無(wú)證據(jù)證實(shí)NSBB對(duì)二級(jí)病人有效。治療目標(biāo)是預(yù)防食管、胃底靜脈曲張和肝硬化失代償。
推薦意見(jiàn)9：對(duì)于輕食管、胃底度靜脈曲張的三級(jí)病人（尤其存在較大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)），采用NSBB治療。對(duì)于中、重度靜脈曲張的三級(jí)病人，推薦傳統(tǒng)NSBB治療、卡維地洛或EVL治療。治療目標(biāo)是預(yù)防首次出血，將HVPG控制在12 mmHg以下或治療后HVPG下降20%。
5.2 急性活動(dòng)性出血的治療（四級(jí)病人） 急性活動(dòng)性出血的定義為：（1）內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管、胃底曲張靜脈破裂活動(dòng)性出血。（2）已存在食管、胃底靜脈曲張病人出現(xiàn)上消化道出血表現(xiàn)（嘔吐鮮血或血凝塊、黑便、嚴(yán)重者伴有出血性休克等），同時(shí)排除其他出血可能［29］。
5.2.1 復(fù)蘇和藥物治療 （1）補(bǔ)充血容量。血容量補(bǔ)足的指標(biāo)：①收縮壓穩(wěn)定在90～120 mmHg。②脈搏＜100次/min。③尿量＞40 mL/h。④神志清楚或好轉(zhuǎn)。⑤全身情況明顯改善，無(wú)明顯脫水征。（2）使用降低門靜脈壓力的藥物。①生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）：包括生長(zhǎng)抑素類藥物。八肽生長(zhǎng)抑素首次靜脈推注50 μg后，繼以50 μg/h持續(xù)靜脈輸注；十四肽生長(zhǎng)抑素首次靜脈推注250 μg后，繼以250 μg/h持續(xù)靜脈滴注，嚴(yán)重者可增加至500 μg/h靜脈滴注。生長(zhǎng)抑素及其類似物可連續(xù)使用5 d及以上［30］。②血管升壓素：為最強(qiáng)內(nèi)臟血管收縮劑，能減少所有內(nèi)臟器官的血流，導(dǎo)致門靜脈血液入肝血流減少并降低門靜脈壓力，因其有較高的心、腦血管并發(fā)癥，臨床較少應(yīng)用。應(yīng)用血管升壓素持續(xù)靜脈輸注0.2～0.4 U/min，最大劑量可增加至0.8 U/min。鼓勵(lì)血管升壓素與血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）聯(lián)用，可進(jìn)一步減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，同時(shí)可減少血管升壓素的副反應(yīng)。N-α-三甘氨酰-8-賴氨酸-加壓素（特利加壓素）是合成的血管升壓素類似物，可持久有效地降低HVPG、減少門靜脈血流量，且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小。其使用方法：首劑2 mg 靜脈推注，再2 mg 每4 h 1次。若出血控制可逐漸減量至1 mg 每4 h 1次維持。特利加壓素的主要副反應(yīng)包括心臟和外周器官的缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血等。急性出血期禁用β-受體阻滯劑。（3）建議在大出血時(shí)或EVL或TIPS操作治療前后給予抗菌藥物預(yù)防感染。
5.2.2 三腔二囊管壓迫止血 氣囊壓迫可有效控制食管、胃底靜脈曲張破裂出血，但再出血率較高，需與藥物、內(nèi)鏡治療聯(lián)合使用。氣囊壓迫的并發(fā)癥包括吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等。應(yīng)根據(jù)病情8～24 h放氣囊1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)遵循先放氣，放氣后觀察24 h若無(wú)活動(dòng)性出血再拔管。
5.2.3 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療包括EVL、食管曲張靜脈硬化劑注射（endoscopic injection sclerosis，EIS）和組織黏合劑等。上述方法均為一線療法，療效可靠，與生長(zhǎng)抑素及其類似物相近。食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應(yīng)首選藥物和EVL療，二者聯(lián)合應(yīng)用則療效更佳，并發(fā)癥更少。
（1）EVL和EIS。①適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張破裂出血；手術(shù)治療后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)；中、重度食管靜脈曲張雖無(wú)出血但有明顯的出血危險(xiǎn)傾向；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。②禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未獲糾正；肝性腦病≥Ⅱ 期；過(guò)于粗大或細(xì)小的靜脈曲張。③療程：首次EVL后間隔10～14 d可行第2次EVL治療；EIS每次間隔時(shí)間為7 d，一般需要3～5次。這兩種治療的最佳目標(biāo)是直至靜脈曲張消失或基本消失。④隨訪：建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，此后每隔6～12個(gè)月再次胃鏡復(fù)查。
（2）組織黏合劑治療。①適應(yīng)證：急性胃底靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史。②方法：“三明治”夾心法。總量根據(jù)胃底曲張靜脈的大小進(jìn)行估計(jì)，最好1次將曲張靜脈閉塞。
5.2.4 介入治療 （1）TIPS［31］：TIPS能通過(guò)迅速降低門靜脈壓力，有效止血率達(dá)90%以上。具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。①適應(yīng)證：食管、胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療效果不佳；外科手術(shù)后曲張靜脈再度破裂出血；肝移植等待過(guò)程中發(fā)生靜脈曲張破裂出血。②禁忌證：Child-Pugh 評(píng)分＞12分，MELD＞18分，急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ ）＞20分以及不可逆的休克狀態(tài)；右心功能衰竭、中心靜脈壓＞15 mm Hg；無(wú)法控制的肝性腦病；肝內(nèi)和全身感染性疾病。（2）其他：經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)等。
5.2.5 手術(shù)治療 約20%病人出血仍不能控制，或出血一度停止后24 h內(nèi)再度出血。該類病人經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療或TIPS無(wú)效，且有手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，可考慮施行斷流術(shù)或分流術(shù)［1，32-33］。肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂急性大出血治療流程見(jiàn)圖2。
推薦意見(jiàn)10：對(duì)于食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血的病人，復(fù)蘇維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并采用生長(zhǎng)抑素及其類似物、血管升壓素等治療降低門靜脈壓力，同時(shí)給予抗菌藥物預(yù)防感染。
推薦意見(jiàn)11：內(nèi)鏡治療旨在預(yù)防或有效地控制食管、胃底曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。
推薦意見(jiàn)12：藥物治療無(wú)效或者無(wú)法行有效內(nèi)鏡治療的嚴(yán)重出血可采用三腔二囊管壓迫止血。
推薦意見(jiàn)13：TIPS可以用于食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的治療，適用于HVPG＞20 mmHg和肝功能為Child-Pugh B、C級(jí)高危再出血病人。
推薦意見(jiàn)14：經(jīng)上述治療無(wú)效且有適應(yīng)證者，可考慮行手術(shù)治療。
5.3 預(yù)防再出血（五級(jí)、六級(jí)病人） 首次食管、胃底靜脈曲張破裂出血停止后，1～2年內(nèi)再次出血的發(fā)生率為60%～70%，病死率高達(dá)33%，因此預(yù)防再次出血至關(guān)重要。
5.3.1 藥物和內(nèi)鏡治療 建議使用NBSS、EVL、EIS或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療［34］。治療時(shí)機(jī)選擇在食管、胃底曲張靜脈破裂出血控制后7 d內(nèi)實(shí)施。長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素能有效降低HVPG，可考慮使用。
5.3.2 介入治療 （1）TIPS術(shù)后分流道1年通暢率＞80%，同時(shí)行胃冠狀靜脈栓塞能夠顯著提高食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果。而在肝硬化伴門靜脈血栓形成的病人中，首次出血后TIPS預(yù)防再出血的效果顯著優(yōu)于EVL聯(lián)合NBSS治療［35］。適應(yīng)證：①肝功能Child-Pugh 評(píng)分≥9分無(wú)外科手術(shù)指征的食管、胃底靜脈曲張反復(fù)出血。②斷流術(shù)后再出血。覆膜支架的臨床應(yīng)用能降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成率，有助于提高遠(yuǎn)期效果［36］。TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月內(nèi)的有效率為85%～90%；1年內(nèi)為70%～85%；2年內(nèi)為45%～70%，優(yōu)于內(nèi)鏡治療的效果。但TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高，總體存活率并未明顯改善。在目前供肝短缺的情況下，研究證實(shí)TIPS并不能降低等待肝移植過(guò)程中再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)大宗病例資料證實(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)和球囊阻塞的逆行曲張靜脈閉塞術(shù)的止血療效明顯優(yōu)于TIPS，但在急救條件有限并不考慮其他治療措施時(shí)仍是一種可供選擇的治療方法。（2）球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)：采用球囊阻塞胃腎分流，逆行注入硬化劑閉塞胃底靜脈曲張的介入方法適用于胃底靜脈曲張破裂大出血。該方法雖增加了門靜脈入肝血流，有助于改善肝功能，但同時(shí)又可加重食管靜脈曲張，須權(quán)衡利弊，慎重選用。
5.4 外科手術(shù) 盡管藥物和內(nèi)鏡治療肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血取得較好的療效，但仍無(wú)法替代外科手術(shù)治療［37］。建議外科手術(shù)主要用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血不宜行內(nèi)鏡治療或TIPS，以及治療無(wú)效的肝功能Child-Pugh A、B級(jí)病人［38］。
外科手術(shù)前通常須行超聲、CT血管成像或磁共振門靜脈系統(tǒng)成像檢查，以便了解肝硬化程度（包括肝體積）、肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈直徑、門靜脈和脾靜脈直徑、入肝血流量，以及了解側(cè)支血管的部位、直徑及其范圍。肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)以及血流動(dòng)力學(xué)狀況的評(píng)估有助于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。
推薦意見(jiàn)15：術(shù)前完善超聲、CT血管成像或磁共振門靜脈系統(tǒng)成像檢查，指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。
5.4.1 斷流術(shù) 門奇靜脈斷流手術(shù)是通過(guò)手術(shù)的方法阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到控制門靜脈高壓癥合并食管、胃底曲張靜脈破裂出血的目的。該手術(shù)5年和10年存活率分別為91.4%和70.7%，5年和10年再出血率分別為6.2%和13.3%。無(wú)論開(kāi)腹或是腹腔鏡下的賁門周圍血管離斷術(shù)均是有效的治療方法。目前，腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)已在臨床普遍開(kāi)展，相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，具有安全有效、損傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣［39］。若遇腹腔鏡下手術(shù)困難，術(shù)中大出血時(shí)，應(yīng)予及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，以策安全。
5.4.2 分流術(shù) 適應(yīng)證包括：（1）血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果示門靜脈已成為流出道。（2）食管、胃底靜脈曲張粗大且多，估計(jì)斷流術(shù)效果不佳。（3）術(shù)中監(jiān)測(cè)自由門靜脈壓，脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾切除后＞20 mmHg，或斷流術(shù)后≥22 mmHg［40］。（4）內(nèi)鏡及藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)。（5）門奇靜脈斷流術(shù)后再出血。（6）肝功能代償良好（Child-Pugh評(píng)分≤8分）。主要術(shù)方式包括全門體分流、部分性分流和選擇性分流3大類。全門體分流適合門靜脈成為流出道者。部分性分流術(shù)包括限制性門腔靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)和傳統(tǒng)脾腎靜脈分流術(shù)，旨在將門靜脈壓力降低至恰好低于出血的閾值，即自由門靜脈壓＜22 mmHg（相當(dāng)于HVPG＜14～15 mmHg），從而既能有效控制食管靜脈破裂出血，又能維持門靜脈向肝血流量，以減少肝性腦病的發(fā)生率［41］。由于傳統(tǒng)的脾切除脾腎靜脈分流術(shù)既能消除脾功能亢進(jìn)，又有明顯的降低門靜脈壓力。因此，該手術(shù)在我國(guó)肝硬化門靜脈高壓癥的治療中仍具有重要地位。脾腎靜脈分流術(shù)是完全性分流或部分性分流，取決于肝內(nèi)阻力大小及脾靜脈直徑（分流口）大小。選擇性分流包括遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)、遠(yuǎn)端脾腔靜脈分流術(shù)和冠腔分流術(shù)，只引流門靜脈胃脾區(qū)和食管、胃底曲張靜脈，達(dá)到有效控制出血的目的，但不降低門靜脈壓力和向肝血流。
5.4.3 聯(lián)合手術(shù) 是指將斷流與分流手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以期兼顧二者的優(yōu)點(diǎn)，既可保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流，又可疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)，起到“斷、疏、灌”作用。鑒于聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大和技術(shù)難度較大，且對(duì)病人肝功能要求高，病人耐受性差，應(yīng)用須慎重選擇。
5.4.4 肝移植 肝移植是治愈終末期肝硬化門靜脈高壓癥的惟一方法。適應(yīng)證是伴有食管、胃底靜脈曲張出血的肝功能失代償病人，具體包括：（1）反復(fù)上消化道大出血經(jīng)內(nèi)、外科和介入治療無(wú)效。（2）無(wú)法糾正的凝血功能障礙。（3）肝性腦病。禁忌證為：（1）肝硬化基礎(chǔ)上進(jìn)行性肝功能衰竭、深度昏迷。（2）嚴(yán)重腦水腫、腦疝形成、顱內(nèi)壓＞54 cmH20（1 mmHg=1.33 cmH20）。（3）心、肺功能嚴(yán)重受損。肝硬化門靜脈高壓癥二級(jí)預(yù)防的外科診斷與治療流程見(jiàn)圖3。
推薦意見(jiàn)16：建議有條件的醫(yī)院開(kāi)展并推廣腹腔鏡手術(shù)，但對(duì)于巨脾或脾周存在廣泛粘連、固定的病人，腹腔鏡手術(shù)須慎重考慮［41］。若有腹腔鏡下手術(shù)困難時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。
推薦意見(jiàn)17：對(duì)于伴有食管、胃底靜脈曲張出血的肝功能失代償病人，可考慮肝移植。
