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外界的風寒作用在皮膚上會影響皮膚正常的散熱和皮膚肌肉中水液正常的流動。皮膚下面腹膜、胸膜也是水液流動的重要場所。和自然界生態(tài)系統(tǒng)類似，人體正是通過水液在身體內(nèi)的正常流動來實現(xiàn)傳遞熱和代謝熱。散熱異常會帶來水的流動出現(xiàn)異常；反過來，身體內(nèi)水的流動異常也會破壞身體的熱平衡。
149. 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛著，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。半夏半升，黃芩、干姜、人參、炙甘草各三兩，黃連一兩，大棗十二枚。上七味，以水一斗。煮取六升，去滓，再煎服取三升，溫服一升，日三服。第149條承接之前的內(nèi)容?！安窈鷾钡牟∥辉谏訇?。心下感覺到硬滿而痛，是之前在《同人現(xiàn)代語言解讀傷寒19》篇章中提到的陷胸湯所述的癥狀。如果僅僅感覺到滿，則是半夏瀉心湯的癥狀。《傷寒論》提到的“心下”指的是胃的位置。通常說來，腸胃不好的人吸收功能較差。胃和小腸皺襞有很多的毛細血管，食物和水分就是通過胃腸壁的毛細血管進入血液循環(huán)的，進而進入內(nèi)臟和肌肉皮膚實現(xiàn)人體的大循環(huán)。所以腸胃不好的人食物和水分就容易“滯留”，感覺到心下“滿”。半夏瀉心湯中的半夏用來降逆去除實滯，黃芩用來清除肝里面的熱，腸胃的吸收依賴于肝的“虹吸”作用。肝臟中積蓄有內(nèi)熱會影響肝和腸胃之間的吸收作用。干姜和黃連的寒熱并用，有利于祛除胃腸道寒熱交雜的濁氣，干姜性質溫熱向上，黃連性質苦燥向下，有利于疏通胃腸道。炙甘草、人參和大棗用來補益胃腸道，可起到滋養(yǎng)胃腸道的作用。人體平時食用的食物有熱的、冷的、酸的以及各種刺激性的食物，胃腸道很容易受到損傷而導致消化吸收變差，出現(xiàn)胃部淤堵。半夏瀉心湯經(jīng)常廣泛的用作各種胃病。
150. 太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下鞕，下利不止，水漿不下，其人心煩。 這一條繼續(xù)強調(diào)“病位”在皮膚和皮膚下面的三焦時，如果病人平時腸胃就有問題（譬如嚴重的胃潰瘍等），如果用了下法，很容易導致腸胃穿孔，里面的營養(yǎng)物質外溢流出來到胸腔導致結胸。151. 脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。 本條提示了“氣痞”和結胸的差別。脈浮說明病在表，緊反應了身體內(nèi)寒（寒會導致牽引收縮），如果錯誤的使用了下法，邪氣就會內(nèi)收到體內(nèi)。如果摸起來是軟的，表明是氣堵到了。152. 太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒，此表解里未和也，十棗湯主之。芫花（熬）、甘遂、大戟，上三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強人服一錢匕，贏人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢。得快利后，糜粥自養(yǎng)。仲景在《傷寒論》中雖然沒有直接說，但實際上暗含了不同體質病人在遭遇傷寒時的不同反應。治療傷寒的正常邏輯是先表后里，即把腸胃的津血調(diào)動到皮膚表面來對抗傷寒。如果出現(xiàn)“心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣”，可能意味著水堵在了胸腔。這種情況常見肝硬化患者，或者肝功能低下的患者。
從人體的腸胃和肝的結構圖上可以看到，腸胃中的營養(yǎng)物質和水分依靠肝的虹吸進入血液循環(huán)，如果肝硬化或者肝功能低下。水液便不能通過肝有效進入到血液，也無法正常產(chǎn)生尿液。這是水液就會積蓄在胃腸道，胃腸道的水會通過毛細血管溢流到胸腔和腹腔，常見肝硬化腹水。反過來，肝硬化的人如果遭遇感冒，就很容易出現(xiàn)肝腹水。芫花（熬）、甘遂、大戟三味藥有毒非常峻猛，可以“滌蕩”腹腔胸腔積水。但這三味藥和甘草是“十八反”，所以用大棗來代替甘草。大棗的目的是希望讓三味藥可以在身體胸腔和腹腔滯留的久一點，以便可以攻瘀化水?！皬娙恕敝傅氖求w格大的人，一錢匕大概是2-3克，體格小的人少服用一些。服藥在早晨服，如果排水不多，可以第二天再繼續(xù)吃。如果腹瀉排出來，可以喝點粥滋養(yǎng)腸胃，幫助身體快速修復（點擊鏈接查看十棗湯）。153. 太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則獨陰，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。人體依靠血液和津液在身體內(nèi)的流動實現(xiàn)寒熱平衡和身體的抵抗力。血液津液不足的人通常抵抗力比較低下。發(fā)汗會驅動體內(nèi)的津血流向體表，對于體質弱的人得了感冒通常不能輕易發(fā)汗，這也是仲景反復強調(diào)的“表里之間”的關系。如果發(fā)汗導致了發(fā)熱怕冷，原因是體內(nèi)氣血不足，如果又誤用了下法，就會導致體內(nèi)也虛。人體腸胃蠕動，臟腑運動都是靠氣血運行來維護的，氣虛不足，就很容易出現(xiàn)心下痞。出現(xiàn)表里俱虛。
如果又錯誤的使用了燒針，則會導致氣血進一步衰竭。人體的氣血運行首先滿足體內(nèi)的臟腑，如果充足，就會外溢到皮膚表面。體質衰弱或者長期有慢性病的人，都會出現(xiàn)臉色青黃。皮膚瞤動，指的是肌肉收縮跳動，實際上也是氣血不足的表現(xiàn)，常見老年人肌肉萎縮，不受控制的肌肉抖動或者顫抖。
154. 心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃二兩，黃連一兩。上兩味，以麻沸湯漬之，須臾絞去滓。分溫再服。中醫(yī)是寒熱的視角，身體要么是積熱造成瘀滯和破壞，要么是寒化出現(xiàn)身體機能不足。如果熱僅僅是在能量層面滯留，還沒有變成結實的內(nèi)熱，按起來就是軟的。“關上脈”體現(xiàn)的腸胃出現(xiàn)的阻滯，就會導致浮。大黃黃連瀉心湯是用大黃和黃連兩味苦寒的藥祛除心下淤堵的熱。只需要用燒開的水稍微泡一下即可，這些就可以“輕輕”的祛除掉心下的熱。如果用來煮這兩味藥，反而會導致過于寒涼令人腹瀉。155. 心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚（炮，去皮，別煮取汁）。上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。本條和154條的差別在于，病人感覺到怕冷。人體熱量主要是由腎輔助心臟運行血液產(chǎn)生的，通常腎虛的人容易感覺到冷。病人的情況是心下有熱結，但又感覺到冷。腎虛的人，通過是腎對血液的過濾能力不強，很容易的導致尿酸在體內(nèi)過多積蓄出現(xiàn)廢熱積蓄，一面感覺冷，一面又很容易上火，血中的廢熱可以用黃芩來祛除。用煮熱的湯來“輕”泡大黃、黃連、黃芩三味苦寒的藥，和煮過的附子藥汁混合在一起服用。
156. 本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。
這是仲景一貫的表達方式，他經(jīng)常把可能導致混淆或者接近的特征放在一起來對比描述。心下痞可能是氣結導致，也可能是水結導致。五苓散的適用證是水停在了腸胃，和“氣痞”的差別是口渴和小便不利。157. 傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水汽，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。生姜四兩（切），炙甘草三兩，人參三兩，干姜一兩，黃芩三兩，半夏半升，黃連一兩，大棗十二枚。上八味，以水一升，煮取六升，去滓，在煎取三升，溫服一升，日三服。和149條的半夏瀉心湯相比較，生姜瀉心湯加了生姜。生姜有擴散腸胃加強腸胃對吸收的作用，本條辨的主要原因是濁水堵塞在了胃里出現(xiàn)的“心下痞硬”。特點是腹中雷鳴、有口臭和腹瀉，實際上都是胃腸道積水導致。158. 傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非熱結，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。炙甘草四兩，黃芩三兩，干姜三兩，半夏半升，大棗十二枚（掰），黃連一兩。上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
差別在于這種情況主要是“胃虛”不足導致的心下痞。人體的腸胃是支持體表氣血運行的“大本營”。由于傷寒發(fā)熱的現(xiàn)象很容易誤導人們使用下法出現(xiàn)了腹瀉，如果平時胃虛動力不足，則很容易出現(xiàn)因為胃虛而導致的心下痞。去掉人參的目的是人參向上的作用會更加導致胃氣上逆。實際上，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯有相似的地方，本質都反應胃弱。差別在于半夏瀉心湯偏重于痰飲阻滯，生姜瀉心湯偏重于水飲阻滯，甘草瀉心湯偏重于單純的胃虛導致。人體情緒的變化很容易影響胃口，出現(xiàn)胃中堵。實際上，瀉心湯還經(jīng)常廣泛使用于“心下不舒服”等情緒方面的疾病。
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