【病例資料】

例1，女，75歲。左下肢無力20d。MRI:矢狀位T2WI（圖1A），L1-S1椎間盤信號減低及彌漫性超出椎體邊緣，以L3-L4及L4-L5椎間盤為著（箭），伴纖維環(huán)后部局限性高信號，T11-L2椎體終板中后部多發(fā)對稱性凹陷。軸位T2WI（圖1B），L3-L4水平椎間盤彌漫性超過椎體邊緣（箭），纖維環(huán)后部隱約可見輕度信號增高。

例2，女，66歲。腰部疼痛半年余。MRI:矢狀位脂肪抑制T2WI（圖2A），L2-S1椎間盤信號減低，其邊緣均超出椎體邊緣，L3-L4、L4-L5及L5-S1椎間盤后緣局限性后突，以L3-L4及L4-L5為著，纖維環(huán)后部局限性高信號（箭），軸位顯示更清楚（圖2B，箭）。

例3，女，40歲，兩側(cè)上肢疼痛及麻木，無力3月余，伴頭暈。MRI:矢狀位T2WI（圖3），C5-C6椎間盤向后突入椎管前部，突出部分呈蘑菇狀外觀、以狹頸與母盤相連（箭），局部脊髓顯著受壓，呈片狀T2WI高信號，椎管矢狀徑僅4mm。

例4，男，30歲。腰痛，胸腰段棘突旁叩擊痛。MRI:矢狀位T2WI（圖4），T11-L2椎體終板對稱性局限性凹陷，其周圍見半圓形或弧形高信號，相應(yīng)椎間隙狹窄。另見L4-S1椎間盤信號不均勻減低、終板形態(tài)不整，纖維環(huán)后部高信號。

初步診斷:椎間盤膨出與突出、施莫爾結(jié)節(jié)。

圖1A 

圖1B 

圖2A

圖2B 

圖3  

圖4

【診斷思路與鑒別診斷】本組病例均為典型的椎間盤病變，MRI清楚顯示椎間盤與椎體邊緣及硬膜囊的關(guān)系，故診斷明確。椎間盤不同病變類型的鑒別診斷不同。

1.椎間盤膨出的鑒別診斷①軸位掃描時切面未與椎間盤平行（圖5），造成椎間盤膨出的假象，但此時任意切面上超出椎體邊緣的椎間盤均不超過椎間盤周長的3/4，且同一切面既可見椎間盤，也可見部分椎體，結(jié)合定位線即可確定。②椎間盤突出，為椎間盤局限性超出椎體邊緣，未超過周長50%。

2.椎間盤突出與疝出的鑒別診斷 ①椎間盤術(shù)后瘢痕，常圍繞神經(jīng)根，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化。②硬膜外血腫（圖6）:硬膜外靜脈叢破裂所致，外傷性者20%～30%伴脊髓損傷。急性期多數(shù)血腫在T1WI呈等信號、T2WI高信號。③硬膜外纖維化:病灶常包繞硬膜囊和神經(jīng)根，多呈浸潤分布，少見腫塊樣形狀，對比增強(qiáng)早期呈均勻強(qiáng)化。④神經(jīng)纖維瘤與神經(jīng)鞘瘤（圖7）:腫塊不與椎間盤相連，注射對比劑后顯著強(qiáng)化，若向椎間孔延伸則表現(xiàn)為啞鈴狀外觀。⑤聯(lián)合神經(jīng)根鞘袖及神經(jīng)根鞘袖擴(kuò)張，T2WI易于鑒別，均表現(xiàn)為腦脊液信號，內(nèi)見神經(jīng)根走行。

3.施莫爾結(jié)節(jié)的鑒別診斷①椎骨壓縮性骨折（圖8），有外傷史及椎體楔形變，CT多方位重組圖顯示椎體終板骨質(zhì)中斷。②累及終板的轉(zhuǎn)移瘤（圖9），矢狀位及冠狀位圖像上未見椎間盤組織與椎體內(nèi)病變相連。

圖5   

圖6  

圖7A

圖7B 

圖8

圖9

圖5掃描平面未與椎間盤平行造成的假性椎間盤膨出

圖6外傷所致硬膜外血腫  矢狀位T2WI，C7前上部骨折及C6前脫位，C6椎體后方梭形高信號影（箭），C5-C7水平脊髓內(nèi)出血性挫傷

圖7神經(jīng)鞘瘤 A.矢狀位T1WI顯示T12-L1水平硬膜囊前方半圓形低信號腫塊（箭），接近椎間盤后上緣；B.增強(qiáng)掃描冠狀位，腫塊明顯強(qiáng)化，呈啞鈴狀向右側(cè)椎間孔延伸（箭）

圖8腰椎骨折 矢狀位T1WI，L1椎體輕度變扁及信號減低，上下終板中部凹陷

圖9腎癌腰椎轉(zhuǎn)移瘤 矢狀位增強(qiáng)T1WI，L3-S1椎體不均勻強(qiáng)化，L5與S1終板形態(tài)不規(guī)則塌陷

【最后診斷與本病定義】本組病例為椎間盤膨出、突出及椎間盤疝、施莫爾結(jié)節(jié)（例1，腰椎椎間盤膨出、變性及T11-L2施莫爾結(jié)節(jié)，伴L3-L4椎間盤纖維環(huán)撕裂。例2，L2-S1諸椎間盤變性，L3-S1椎間盤突出，L3-L4及L4-L5椎間盤纖維環(huán)后部撕裂。例3，C5-L6椎間盤疝出，繼發(fā)脊髓受壓、水腫及椎管狹窄。例4，T11-L2多發(fā)施莫爾結(jié)節(jié)，L4-S1椎間盤變性合并纖維環(huán)后部撕裂）。椎間盤膨出（disk bulge）為椎間盤組織彌漫性超過椎體邊緣向周圍膨隆。椎間盤突出（disk protrusion）是椎間盤局限性超出椎體邊緣（＜椎間盤周長的50%），其中椎間盤脫出是指椎間盤脫出部分的徑線大于其與母盤連接處“疝囊”頸部的徑線。椎間盤疝（disk herination）是指椎間盤髓核（或者髓核和纖維環(huán)的一部分）破出纖維環(huán)的游離狀態(tài)，或以窄頸與母盤相連，后者也稱為椎間盤脫出。CT檢查時難以顯示突出或疝出椎間盤的頸部，因此也有將椎間盤突出與疝合稱為椎間盤突出。施莫爾結(jié)節(jié)（Schmorl nodules）指椎間盤組織向椎體內(nèi)突出，是一種特殊的椎間盤突出。

【臨床概要】

1.椎間盤膨出 非常常見，20歲以上成年普通人群中超過50%，其病因可能為椎間盤膠原纖維薄弱、失去彈性，加上后天性退變，纖維化撕裂，多無癥狀，但也可能是腰背部疼痛、坐骨神經(jīng)痛及下肢跛行的原因。

2. 椎間盤突出  為纖維化破裂后椎間盤組織局限性疝出所致，突出的結(jié)構(gòu)包括纖維環(huán)、髓核、軟骨碎片等結(jié)構(gòu)。本病患病率也很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)60歲以上無癥狀者可達(dá)1/3。最常見臨床表現(xiàn)為頸部或腰部疼痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢跛行等。

3.椎間盤疝 頸椎間盤疝好發(fā)年齡為30—50歲，好發(fā)部位為C5-C6、C6-C7，癥狀與退行性頸椎骨關(guān)節(jié)病相似，表現(xiàn)為脊髓壓迫和神經(jīng)根壓迫癥狀。脊髓癥狀有雙側(cè)手指麻木、精細(xì)運(yùn)動障礙，痙攣步態(tài)和排尿障礙等。神經(jīng)根癥狀為單側(cè)頸與上肢疼痛和麻木。胸椎間盤疝好發(fā)于下段，明顯少于頸椎和腰椎。腰椎間盤疝好發(fā)于30—50歲，好發(fā)部位于L4-L5及L5-S1椎間盤，主要癥狀是腰痛和下肢痛。

4.施莫爾結(jié)節(jié) 原因是終板薄弱加上重力作用所致，發(fā)病率也較高，若為慢性，則因不壓迫神經(jīng)組織而無臨床癥狀，急性者則可出現(xiàn)腰痛。胸腰段椎骨最常見。

【MRI及CT診斷與點(diǎn)評】

1.椎間盤膨出 MRI特點(diǎn)是椎間盤彌漫性（＞椎間盤周長的1/2）超過椎體邊緣，輕度膨出僅見局部椎間盤后緣失去正常前凹樣表現(xiàn)，椎間盤高度減低，常合并椎間盤T2WI信號減低、相應(yīng)終板形態(tài)不整及信號不均勻、椎骨及椎小關(guān)節(jié)增生等征象。合并纖維環(huán)撕裂表現(xiàn)為椎間盤局部T2WI高信號且增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化。CT可更好地顯示椎間盤內(nèi)積氣及終板骨質(zhì)增生，矢狀位及冠狀位重組并顯示椎間隙狹窄（圖10）。

2.椎間盤突出  MRI特點(diǎn)：腰椎椎間盤突出90%發(fā)生于L4-L5與L5-S1椎間盤，頸椎則多為C6-C7與C5-C6椎間盤，胸椎椎間盤突出極少見（＜1%）。表現(xiàn)為椎間盤組織局限性超出椎體邊緣，與母盤之間為寬基底連接，突出的椎間盤組織徑線小于其基底部，突出的間盤組織信號與母盤相等或呈稍高T2WI信號，增強(qiáng)掃描周邊可見強(qiáng)化，可能因?yàn)槿庋拷M織增生，有時受壓的神經(jīng)根也可見強(qiáng)化。椎間盤突出少見表現(xiàn)為T1WI與T2WI均為高信號，增強(qiáng)掃描環(huán)狀強(qiáng)化。CT檢查時在低密度的硬膜外脂肪及硬膜囊的對比下，也可清楚顯示突出的椎間盤組織呈局限性塊狀較高密度影（圖11，圖12），但軸位圖像難以鑒別椎間盤突出與脫出。神經(jīng)根移位，硬膜囊受壓。

3.椎間盤疝 MRI表現(xiàn)為突出的椎間盤無基底或?yàn)檎着c母盤相連，且疝出部分椎間盤的最大徑大于其基底寬度，脫出的椎間盤可不與母盤相連（游離），在矢狀位MRI或CT重組圖上顯示最佳。一般均合并纖維環(huán)撕裂，因此均顯示椎間盤后部纖維環(huán)的局部T2WI高信號。繼發(fā)神經(jīng)根受壓及椎間孔狹窄。若脫出的椎間盤組織游離，則見椎間盤平面上或下方硬膜囊外結(jié)節(jié)影。少見情況下，疝出的椎間盤組織移行至硬膜囊后方、神經(jīng)根鞘袖，甚至硬膜囊內(nèi)。

4.施莫爾結(jié)節(jié)  影像學(xué)特點(diǎn)為終板局限性缺損及椎間盤組織直接進(jìn)入該缺損處，疝出的椎間盤與母盤相連及信號一致，其周圍骨質(zhì)可見硬化，急性期則表現(xiàn)為長T1、長T2的水腫信號，增強(qiáng)掃描急性期鄰近骨髓可見強(qiáng)化。CT檢查軸位可見椎體終板局部骨質(zhì)密度減低及邊緣硬化，矢狀位及冠狀位重組清晰顯示終板局限性凹陷、邊緣硬化及椎間盤疝入椎體骨松質(zhì)中。CT對發(fā)現(xiàn)疝出髓核鈣化的顯示優(yōu)于MRI。

圖10

圖11

圖12

圖10椎間盤膨出 矢狀位重組圖，所見腰椎椎間盤彌漫性超出椎體邊緣，以L4-L5椎間盤明顯（箭）

圖11椎間盤突出 軸位CT顯示L4-L5椎間盤向左后方局限性突出，基底寬（箭）

圖12椎間盤突出 軸位CT顯示L3-L4椎間盤向右后方局限性超出椎體后緣（箭），基底寬，局部硬膜囊前間隙消失

總之，椎間盤膨出與突出是臨床和影像學(xué)的常見問題，MRI多方位與多參數(shù)成像能清楚顯示病變的性質(zhì)、膨出或突出的部位與程度、是否合并椎管狹窄和椎體骨質(zhì)改變，應(yīng)作為本病必備的影像學(xué)檢查技術(shù)。