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腰椎間盤突出癥，亦稱為髓核突出（或脫出）或腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是臨床上較為常見的腰部疾患之一［1］。本癥主要是因?yàn)檠甸g盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出），于后方或椎管內(nèi)導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀。目前，該癥的影像學(xué)檢查方法有平片、造影、CT和MRI，隨著影像技術(shù)的日趨完善，對(duì)腰椎間盤突出癥的臨床認(rèn)識(shí)也不斷深入，現(xiàn)就腰椎間盤的影像學(xué)分型、診斷方法綜述如下。 1 腰椎間盤突出的影像學(xué)分型 臨床學(xué)者將纖維環(huán)、髓核和覆蓋于椎體上下緣的骺軟骨板統(tǒng)稱為椎間盤［2］。腰椎間盤突出癥的分型較為復(fù)雜，根據(jù)突出的方向與受壓神經(jīng)的關(guān)系分型：(1)中央型：突出部分位于椎管中央；(2)中央旁型：突出部分位于椎管中央旁；(3)椎間孔型：壓迫鞘內(nèi)神經(jīng)根與神經(jīng)節(jié)。根據(jù)突出的程度分型［3］：(1)椎間盤膨隆：椎間盤沿椎體四周均勻?qū)ΨQ性膨出，常伴椎間盤高度變低；(2)椎間盤突出：椎間盤母體呈寬基底相連；(3)椎間盤脫出：較大部分的椎間盤位于纖維環(huán)和后縱韌帶內(nèi)，與母體呈狹頸相連；(4)椎間盤游離：椎間盤突出部分?jǐn)嗔?、移位，與母體完全分離。根據(jù)Moharmed Bann氏分型還有前緣型和垂直型等［4］，垂直型在影像學(xué)上可見Schmor1’s結(jié)節(jié)。 2 腰椎間盤突出的檢查方法 2.1 X線平片檢查 平片表現(xiàn)：(1)正位片上椎間隙左右不等，椎體呈側(cè)彎，側(cè)位片上椎體生理前凸，椎間隙變窄或后寬；(2)Schmor1’s結(jié)節(jié)，椎間隙變窄的相鄰椎體內(nèi)出現(xiàn)半圓形陰影，其周邊呈致密硬化影，有人認(rèn)為［5］，腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)就是Schmor1’s結(jié)節(jié)；(3)椎體前緣磨角，側(cè)位表現(xiàn)為骨刺，呈水平方向突起，有別于臨床常見的爪形骨刺、骨橋［2］；(4)椎體后緣增生后翹，上下關(guān)節(jié)硬化；(5)椎體不穩(wěn)、后移，脊突偏歪；(6)椎小關(guān)節(jié)兩側(cè)不對(duì)稱；(7)椎間孔內(nèi)骨片；(8)椎間盤真空現(xiàn)象，在髓核處出現(xiàn)一透亮度略高于椎間盤的小區(qū)；(9)后突髓核、纖維環(huán)鈣化，正側(cè)位片均可見與椎間隙相關(guān)的鈣化影。平片對(duì)椎體整體觀，對(duì)以上特征表現(xiàn)有極高的診斷價(jià)值［2～6］。多數(shù)情況下，椎體、椎間隙改變僅反映了腰椎的保護(hù)性姿態(tài)，僅能提示病變，而對(duì)是否為椎間盤病變或由結(jié)核、腫瘤引起，以及對(duì)椎間盤突出的程度、神經(jīng)根脊髓受壓迫程度等診斷不清，這些需依靠其他方法來(lái)確診。 2.2 造影檢查 2.2.1 脊髓造影 碘油造影方法比較簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備要求不高，診斷準(zhǔn)確率比平片高，適用于需要手術(shù)治療的椎間盤突出癥病人；但因碘油造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔中吸收較慢，易產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜炎，并可有頭痛、造影后腰痛和坐骨神經(jīng)痛、肺栓塞等并發(fā)癥，臨床現(xiàn)已少用，而改為碘水造影。碘水造影因碘水造影劑能完全吸收，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，與腦脊液混合均勻，提高了清晰度；并可動(dòng)態(tài)觀察多個(gè)節(jié)段、蛛網(wǎng)膜下腔及神經(jīng)根鞘情況，顯影效果較好，定位準(zhǔn)確，其確診率大大提高，可達(dá)76.1%～100%［7～9］，與CT無(wú)顯著差異；費(fèi)用較低，并且其空間分辨率優(yōu)于CT，現(xiàn)仍廣泛使用。 2.2.2 造影主要表現(xiàn) (1)椎間盤膨出：使通過(guò)局部的造影劑變薄，影像較淡，呈面紗狀或珠簾狀；(2)椎間盤突出：外側(cè)方小的突出只在相應(yīng)的椎間隙外側(cè)有輕度凹陷壓跡，大的突出表現(xiàn)為卵圓形壓跡或半弧形壓跡；正中突出向兩側(cè)延伸多呈束腰征、截?cái)嗾鳎桓溆氨惶Ц?、壓尖呈腋下征，多見于根?nèi)型；根袖影消失，呈截?cái)嗾鳎嘁娪诟靶秃透庑?；突出段神?jīng)根充血、水腫，呈喇叭形，多見于根前型和根內(nèi)型；絲條狀馬尾神經(jīng)影，移向?qū)?cè)，呈弓背型，多見于較大的外側(cè)型突出［2～9］；(3)椎間盤游離，依方向、程度以上表現(xiàn)均可有。 2.3 CT檢查 2.3.1 CT優(yōu)點(diǎn) 目前，CT已成為診斷本病的一種重要方法，CT診斷椎間盤突出的準(zhǔn)確率為83%～100%［10～12］，且為非侵入性檢查，具有無(wú)痛苦、無(wú)并發(fā)癥和后遺癥等優(yōu)點(diǎn)，故常受到歡迎。而且CT可明確椎間盤突出的方向，這對(duì)于臨床醫(yī)生解釋臨床體征和制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨甘窍喈?dāng)實(shí)用的。 2.3.2 CT表現(xiàn) (1)椎間盤向周圍均一膨出，超出椎體邊緣，也可是限膨出，此為椎間盤（纖維環(huán)）膨出的典型征象；(2)塊影：椎間盤后緣正中或偏側(cè)有局限性突出的軟組織密度塊影，突出物的CT值（60～120HU）高于硬膜囊的CT值（0～30HU），此塊影使鄰近的硬膜囊或神經(jīng)根受壓移位，是椎間盤突出的典型CT表現(xiàn)，其突出物的后緣平滑或不規(guī)則；(3)鈣化：脫出髓核有鈣化或髓核脫出久者可產(chǎn)生鈣化，多與椎間盤相連；(4)碎塊：可由脫出的髓核突破后縱韌帶后形成，游離于椎管內(nèi)硬膜外脂肪中，常嵌頓在側(cè)隱窩內(nèi)［12］，其與突出的椎間盤之間有斷離征象；(5)滑移：較大的髓核突出雖未形成碎塊，但可向椎管上下方滑移，表現(xiàn)為逐層變小而保持突出髓核的原有形狀；(6)神經(jīng)根湮沒：如椎管脂肪較少，且硬膜囊或神經(jīng)根與髓核為等密度，則突出的髓核與硬膜囊或神經(jīng)根難以區(qū)別，則為神經(jīng)根的湮沒。CT有以下特殊征象：(1)Schmor1’s結(jié)節(jié)；(2)真空現(xiàn)象，椎間盤內(nèi)含氣的低密度影，且邊緣整齊清晰、無(wú)硬化［13］。此外在CT圖像上還可清晰地顯示椎體骨質(zhì)贅生、椎管或側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、上下關(guān)節(jié)硬化等伴隨異常，CT在這方面比X線平片、造影的檢出率要高。 2.4 MRI檢查 20世紀(jì)80年代，核磁共振開始用于臨床，MRI不受骨髓影響，能在任何平面成三維圖像，且無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)電離輻射損害，可直接顯示腰椎間盤突出癥的形態(tài)學(xué)改變，明確椎間盤突出的各種類型及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，其表現(xiàn)為以下幾種。 2.4.1 椎間盤膨隆 (1)矢狀位見變性椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI都顯示髓核正常結(jié)構(gòu)變模糊，信號(hào)普遍降低，在T2WI上可清晰地顯示椎管前緣的低信號(hào)壓跡；(2)偶見真空現(xiàn)象，為椎間盤內(nèi)局灶性無(wú)信號(hào)區(qū)；(3)橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對(duì)稱性膨出，在同一腰椎間盤平面顯示硬膜囊或一側(cè)側(cè)隱窩或椎間孔受壓變形是特征表現(xiàn)。MRI對(duì)腰椎間盤膨出的診斷率高達(dá)89.5%［14］。因其矢狀位成像可一次掃查多個(gè)椎體，降低了漏診率，是一種必不可少的檢查方法。膨出在MRI圖像的特征表現(xiàn)因椎體后緣骨質(zhì)增生而與膨出的纖維環(huán)在T1WI和T2WI上均為低信號(hào)而不易區(qū)分，可與X線平片對(duì)比分析。 2.4.2 椎間盤突出 (1)MR矢狀面上見椎間盤呈舌狀后伸超過(guò)椎體后緣，部分深達(dá)4mm之多［14］，在T2WI可見椎間盤的MRI信號(hào)低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯的凹陷，此時(shí)要特別注意在軸位像上觀察，這對(duì)椎間盤突出的方向判定十分準(zhǔn)確；(2)橫斷位上可見椎間盤側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影。石維強(qiáng)報(bào)道MRI對(duì)椎間盤突出的診斷符合率達(dá)81.9%，與非離子水溶性造影劑脊髓造影在診斷符合率上無(wú)顯著差異，但由于L5～S1囊前間隙寬大，用MRI更好。舌狀后伸是膨出與突出的共同征象，通常將突出物超過(guò)椎體邊緣4mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，這種診斷標(biāo)準(zhǔn)必然會(huì)將一部分嚴(yán)重超過(guò)4mm的椎間盤膨出癥診斷為椎間盤突出，同時(shí)又將一部分輕微的突出癥診斷為膨出，是降低MRI準(zhǔn)確性的一大原因，僅從MRI形態(tài)上難以鑒別膨出與突出及纖維環(huán)是否有撕裂，可對(duì)MRI信號(hào)進(jìn)行定量測(cè)定，因不同程度的髓核水分丟失，MRI上產(chǎn)生明顯的信號(hào)變化［15］，但這種定量分析還不成熟。MRI對(duì)后縱韌帶骨化顯示差，只能通過(guò)有無(wú)硬膜囊、脊髓受壓等征象間接判斷，因此不如CT準(zhǔn)確。 2.4.3 椎間盤脫出 (1)矢狀位T1WI上可見到髓核向椎管內(nèi)突出的軟組織塊影，與椎間盤呈蒂狀相連，在T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)；(2)橫斷面在T1WI上髓核突出的殘留通道是前后方向裂隙狀低信號(hào)，它是椎間盤突出的特性表現(xiàn)［16］；(3)Schmor1’s結(jié)節(jié)，T1WI及T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的局限凹陷區(qū)，93.1%與相連髓核等信號(hào)，6.9%低于髓核為長(zhǎng)T1和短T2信號(hào)［17］，多發(fā)生于椎體上下緣中后1/3交界部。MRI對(duì)脫出診斷的手術(shù)符合率可達(dá)92.9%［14］，在MRI與CT上均可見Schmorl’s結(jié)節(jié)，前者的發(fā)現(xiàn)率高，但橫軸位上觀察結(jié)節(jié)的數(shù)目、邊緣骨硬化等改變，MRI不如CT顯示清楚，同時(shí)突出或脫出的寬基底的判定CT也更準(zhǔn)確。 2.4.4 椎間盤游離體 (1)矢狀面可見鄰近椎間盤變窄，T1WI和T2WI均顯示脫出節(jié)段之椎間隙信號(hào)明顯降低，墜入的髓塊形態(tài)邊緣多不規(guī)則，呈葫蘆狀塊影；(2)橫斷面上顯示脫出椎間盤層面可無(wú)椎間盤組織，在該節(jié)段上或下之層面上椎管內(nèi)有塊狀占位病變，多數(shù)碎片向下游離，范圍≤2.5cm，少數(shù)向上游離＞1cm［18］。MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態(tài)，較其他影像學(xué)方法優(yōu)越，MRI對(duì)游離體的檢出手術(shù)位置符合率為100%［19］。對(duì)部分脫出髓核鈣化的判定，以CT最清楚，且MRI對(duì)體內(nèi)帶有金屬者不宜做檢查。 3 小結(jié) 腰椎間盤突出癥的診斷方法中，X線平片和脊髓造影方法簡(jiǎn)單，價(jià)格優(yōu)廉，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣的診斷方法；CT和MRI診斷準(zhǔn)確率最高，均在90%以上［11～19］，由于CT和MRI的價(jià)格昂貴，對(duì)其普及有所限制。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的逐漸提高，CT和MRI將發(fā)揮更大作用，尤其是MRI，由于其成像為非侵入性和無(wú)放射性檢查，優(yōu)于以往任何檢查。因此，對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷應(yīng)首選MRI方法。 【參考文獻(xiàn)】 1 孫躍華，胡新世.腰椎間盤突出致腰腿痛的影像研究.中國(guó)醫(yī)用放射技術(shù)，1999，5（1）：43. 2 潘之清.實(shí)用脊柱病學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998，16，411，477. 3 程英升，鋒烽為，李明華.腰椎間盤退行性病變的影像學(xué)評(píng)價(jià).國(guó)外醫(yī)學(xué)·臨床放射學(xué)分冊(cè)，1996，4（4）：194. 4 陳世勇，賴清泉，郭天德，等.CT診斷腰椎間盤突出癥的探討.實(shí)用放射學(xué)雜志，1995，11（8）：468. 5 曹來(lái)賓，詹阿來(lái)，曹慶選，等.腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)的影像學(xué)研究.中華放射學(xué)雜志，1992，26（4）：240. 6 張金權(quán).腰脊間盤脫出X線平片162例分析.臨床放射學(xué)論文摘要匯編，1996，4：149. 7 歐陽(yáng)甲，王兵，路繼科，等.脊髓造影與脊髓造影CT診斷腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志，1991，11（2）：89. 8 丁建國(guó)，周康榮.腰椎間盤病變的CT和脊髓造影檢查以及與手術(shù)比較.臨床放射學(xué)雜志，1993，12（6）：357. 9 張福琛，肖可群，衡網(wǎng)生.碘水腰骶神經(jīng)根造影診斷腰椎間盤病變.中華放射學(xué)雜志，1983，17（4）：259. 10 朱亮.CT對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷價(jià)值及限度.中華放射學(xué)雜志，1993，27（1）：34. 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