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https:///care/issue/45/Supplement_1

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小咖挑選了與治療相關(guān)的推薦要點(diǎn)，和大家分享：

血糖評估

• 達(dá)到治療目標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年至少進(jìn)行兩次血糖評估（糖化血紅蛋白[A1C]或其他血糖指標(biāo)）。（E）
• 治療方案近期有改變和/或血糖未達(dá)標(biāo)的患者，至少每季度評估一次血糖狀態(tài)。（E）

• 連續(xù)血糖檢測（CGM）獲得的具有可視化提示的標(biāo)準(zhǔn)化單頁血糖報告，如動態(tài)血糖圖，應(yīng)被視為所有CGM設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)打印輸出。（E）
• 血糖在目標(biāo)范圍的時間（TIR）與微血管并發(fā)癥的風(fēng)險相關(guān)，可用于血糖控制的評估。此外，血糖低于目標(biāo)范圍時間和高于目標(biāo)范圍時間是評估治療方案的有用參數(shù)。（C）

• 對于很多無明顯低血糖的非妊娠成人患者，A1C目標(biāo)為<7%（53mmol/mol）是合適的。（A）
• 如果有動態(tài)血糖圖來評估血糖，對于很多無明顯低血糖的非妊娠成人患者，并行的一個目標(biāo)是TIR時間占比＞70%，血糖低于目標(biāo)范圍的時間比＜4%，＜54mg/dL的時間比＜1%。（B）
• 在不引起明顯低血糖或其他治療副作用的情況下，根據(jù)醫(yī)生的判斷和患者偏好，更低的A1C水平是可以接受的。（B）
• 預(yù)期壽命有限或治療弊大于利的患者，可能適合較為寬松的A1C目標(biāo)（如<8%[64 mmol/mol]）。（B）
• 基于下圖的標(biāo)準(zhǔn)，隨著時間重新評估血糖目標(biāo)。（E）

• 每次就診時都應(yīng)該審查是否發(fā)生過低血糖以及低血糖的風(fēng)險。（C）
• 清醒的低血糖患者（血糖＜70mg/dL[3.9mmol/L]），盡管可接受任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘后，如果血糖監(jiān)測（BGM）顯示持續(xù)性低血糖，應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行治療。一旦BGM顯示正常，患者應(yīng)進(jìn)餐以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。（B）
• 對2級或3級低血糖發(fā)生風(fēng)險增加的患者，應(yīng)處方胰高血糖素?？醋o(hù)者、學(xué)校工作人員和家人應(yīng)該知道存放地點(diǎn)，何時以及如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員。（E）
  
  

• 患者如果有未察覺的低血糖癥，或出現(xiàn)過至少一次3級低血糖，應(yīng)該對患者進(jìn)行避免低血糖的教育或重新評估治療方案。（E）
• 對于胰島素治療的患者，如有未察覺的低血糖癥，出現(xiàn)過一次3級低血糖，或不明原因2級低血糖，應(yīng)建議放寬血糖目標(biāo)，至少數(shù)周內(nèi)避免再次發(fā)生低血糖，從而部分逆轉(zhuǎn)未察覺的低血糖癥，降低未來發(fā)生低血糖的風(fēng)險。（A）
• 如發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能較低或認(rèn)知功能下降，建議持續(xù)評估其認(rèn)知功能，同時要增加對低血糖的警惕。（B）

• 設(shè)備的類型和選擇，應(yīng)根據(jù)患者的具體需求、愿望、技能水平和設(shè)備的可獲得性進(jìn)行個性化考慮，如果患者的糖尿病治療部分或者完全由他人管理，在做決策時也要考慮照護(hù)者的能力和愿望。（E）
• 在處方某種糖尿病設(shè)備時，確保糖尿病患者/照護(hù)者能接受面對面或遠(yuǎn)程的教育和培訓(xùn)，并定期評估技術(shù)、測量結(jié)果及數(shù)據(jù)應(yīng)用能力，包括上傳/共享數(shù)據(jù)，以便調(diào)整治療。（C）
• 已經(jīng)在使用持續(xù)血糖監(jiān)測、持續(xù)皮下胰島素輸注和/或自動胰島素輸送進(jìn)行糖尿病管理的患者，應(yīng)該繼續(xù)使用。（E）
• 必須支持學(xué)生在校使用糖尿病治療設(shè)備，包括連續(xù)皮下胰島素輸注、胰島素筆和自動胰島素輸送系統(tǒng)。（E）
• 根據(jù)患者個人/照護(hù)者的需求和偏好，在糖尿病治療早期啟動持續(xù)血糖監(jiān)測、連續(xù)皮下胰島素輸注和/或自動胰島素輸送系統(tǒng)是有益的。（C）

• 根據(jù)糖尿病患者的情況、偏好和治療情況，為其配備血糖監(jiān)測設(shè)備。使用連續(xù)血糖監(jiān)測設(shè)備的患者必須隨時可獲得血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)。（A）
• 使用血糖監(jiān)測的胰島素治療患者，基于胰島素方案鼓勵在合適時機(jī)檢查血糖數(shù)據(jù)，例如，在空腹時，進(jìn)餐前，在睡前，在運(yùn)動前，懷疑有低血糖時，治療低血糖直到血糖正常后，在開車等關(guān)鍵事件前，都應(yīng)通過血糖監(jiān)測來評估血糖水平。（B）
• 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意血糖儀之間準(zhǔn)確性的差異，從正規(guī)的地方購買監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)過的設(shè)備。（E）
• 盡管非胰島素治療的患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，并未在臨床上顯示出對A1C的顯著降低意義，但在治療調(diào)整計劃中，如改變飲食、體力活動和/或藥物（尤其是可引起低血糖的藥物）時，血糖監(jiān)測可能會有所幫助。（E）
• 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解可能影響血糖儀準(zhǔn)確性的藥物和其他因素，例如高劑量維生素C，在需要時提供臨床管理。（E）

• 對于每日多次注射或連續(xù)皮下胰島素輸注治療的糖尿病患者，可以安全使用設(shè)備時，應(yīng)使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測（A）或間歇的掃描式連續(xù)血糖監(jiān)測儀進(jìn)行糖尿病管理（B）。
• 基礎(chǔ)胰島素治療的糖尿病患者，可以安全使用設(shè)備時，可使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測（A）或間歇的掃描式連續(xù)血糖監(jiān)測儀進(jìn)行糖尿病管理（C）。
• 患有1型糖尿病的青少年，使用每日多次注射或連續(xù)皮下胰島素輸注，可以安全使用設(shè)備時，應(yīng)使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測（B）或間歇的掃描式連續(xù)血糖監(jiān)測儀進(jìn)行糖尿病管理。（E）
• 對于患有2糖尿病的青少年，使用每日多次注射或連續(xù)皮下胰島素輸注，可以安全使用設(shè)備時，應(yīng)使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測或間歇的掃描式連續(xù)血糖監(jiān)測儀進(jìn)行糖尿病管理。（E）
• 每日多次注射和連續(xù)皮下胰島素輸注的患者，實時連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）設(shè)備應(yīng)盡可能每天使用，以獲得最大的益處。間歇的掃描式連續(xù)血糖監(jiān)測儀應(yīng)經(jīng)常掃描，至少每8小時掃描一次。（A）
• 當(dāng)用作餐前和餐后血糖監(jiān)測的輔助手段時，連續(xù)血糖監(jiān)測有助于實現(xiàn)糖尿病孕婦的A1C目標(biāo)。（B）
• 在持續(xù)性使用這些設(shè)備不合適或不可用的情況下，定期使用實時或間歇的掃描式連續(xù)血糖監(jiān)測儀或?qū)I(yè)的連續(xù)血糖監(jiān)測設(shè)備有助于糖尿病管理。（C）
• 應(yīng)評估和解決由于刺激或過敏引起的皮膚反應(yīng)，以幫助成功使用設(shè)備。（E）

• 需要胰島素治療的糖尿病患者，大多數(shù)首選胰島素注射筆，但是考慮患者偏好，胰島素類型和劑量方案，成本和患者的自我管理能力后，也可以選擇胰島素注射器來輸送胰島素。（C）
• 對于存在靈活性問題或視力有障礙的患者，可考慮使用胰島素筆或胰島素注射輔助裝置，方便給予準(zhǔn)確的胰島素劑量。（C）
• 聯(lián)網(wǎng)胰島素注射筆有助于糖尿病管理，并可用于使用注射療法的患者。（E）
• FDA批準(zhǔn)的胰島素劑量計算公式/決策支持系統(tǒng)可能有助于調(diào)整胰島素劑量。（E）

• 患有1型糖尿?。ˋ）或其他類型的胰島素缺乏型糖尿?。‥）的青少年和成人患者，可以安全使用設(shè)備時，應(yīng)使用自動胰島素輸送系統(tǒng)用于糖尿病管理。
• 患有1型糖尿?。ˋ）或其他類型的胰島素缺乏型糖尿?。‥）的青年和成人，可以安全使用設(shè)備時，不愿意或不可以使用自動胰島素輸送系統(tǒng)時，則應(yīng)使用帶或不帶傳感器的胰島素泵。（A）
• 患有2型糖尿病的青年和成人，需要每日多次注射胰島素時，可以安全使用設(shè)備時，可以使用胰島素泵。（A）
• 已經(jīng)成功使用持續(xù)皮下胰島素輸注的糖尿病患者，應(yīng)繼續(xù)使用。（E）

• 患者每年來就診（或頻率更高）時，應(yīng)測量身高體重并計算BMI。評估體重變化并告知治療注意事項。（E）
• 基于臨床考慮，如是否合并心衰或顯著的不明原因體重增加或減少，可能就需要更加頻繁地監(jiān)測和評估體重（B）。如果身體狀況的惡化與體重的顯著增加或減少有關(guān)，住院病人的評估應(yīng)特別關(guān)注是否和藥物使用、食物攝入和血糖狀況有關(guān)。（E）

• 對于大部分超重或肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)采取飲食、鍛煉和行為干預(yù)措施，來達(dá)到和保持減重≥5%。減重越多通常對血糖控制、心血管風(fēng)險因素控制的益處更大。（B）
• 干預(yù)措施應(yīng)包括高頻率咨詢（6個月內(nèi)≥16期），集中在飲食、鍛煉和行為干預(yù)上，達(dá)到每天能量赤字500~750kcal的目標(biāo)。（A）
• 在實施減重干預(yù)措施時，應(yīng)評估個人的偏好、積極性、生活狀況以及接受治療的情況。（C）
• 無論常量營養(yǎng)素成分如何，造成能量赤字的行為改變都會導(dǎo)致體重減輕。飲食建議應(yīng)根據(jù)患者的喜好和營養(yǎng)需求進(jìn)行個性化考慮。（A）
• 評估可能影響飲食模式和食物選擇的系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性和社會經(jīng)濟(jì)因素，例如糧食不安全和饑餓、獲得健康食物選擇的機(jī)會、文化環(huán)境和健康的社會決定因素。（C）
• 對達(dá)到短期減重目標(biāo)的患者，應(yīng)該給予長期（≥1年）的體重維持計劃。這些計劃應(yīng)該提供每月至少一次的交流，鼓勵持續(xù)監(jiān)測體重（每周或更頻繁），和/或其他自我監(jiān)測策略；估計常規(guī)鍛煉（200~300分鐘/周）。（A）
• 短期接受極低卡路里飲食（800-1000kcal/d）的干預(yù)措施應(yīng)該謹(jǐn)慎挑選患者，由受過訓(xùn)練的專家在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中給予，并嚴(yán)格監(jiān)測。為維持體重減輕，這些計劃應(yīng)該結(jié)合長期全面的體重維持策略和咨詢。（B）
• 沒有明確的證據(jù)表明膳食補(bǔ)充劑對減肥有效。（A）

• 對超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時，應(yīng)考慮這些藥物對體重的作用。（B）
• 可能的情況下，盡可能減少會增加體重的藥物。（E）
• 對某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在飲食、鍛煉和行為干預(yù)的基礎(chǔ)上加減肥藥作為輔助是有效的。減肥藥潛在的益處須超過其潛在風(fēng)險。（A）
• 如果減肥藥有效（定義為治療3個月后，減輕體重>5%），繼續(xù)使用減肥藥可能會進(jìn)一步減輕體重。如果減肥藥的效果不明顯（即3個月后，減輕的體重<5%）或任何時間出現(xiàn)安全性和耐受性的問題，應(yīng)該考慮停藥，換一種藥物或治療方案。（A）

• 代謝手術(shù)推薦在以下2型糖尿病患者中進(jìn)行：BMI≥40 kg/m2（亞裔美國人≥37.5 kg/m2）；BMI 35.0-39.9 kg/m2（亞裔美國人32.5-37.4 kg/m2）的患者通過非手術(shù)方式仍然無法持久減重或達(dá)到共病改善（包括高血糖）。（A）
• BMI 30.0-34.9 kg/m2（亞裔美國人27.5-32.4 kg/m2）的2型糖尿病成人患者，通過合理的非手術(shù)方法，沒有達(dá)到持久減重和共病改善（包括高血糖），或許可考慮代謝手術(shù)。（A）
• 代謝手術(shù)應(yīng)該在有多學(xué)科團(tuán)隊、有治療肥胖、糖尿病和胃腸外科經(jīng)驗的醫(yī)院中進(jìn)行。（E）
• 考慮進(jìn)行代謝手術(shù)的患者，應(yīng)評估是否存在可能影響手術(shù)結(jié)果的心理狀況、社會和情境環(huán)境。（B）
• 接受代謝手術(shù)的患者，應(yīng)接受長期的醫(yī)療和行為支持，并定期監(jiān)測微量營養(yǎng)素、營養(yǎng)和代謝水平。（B）
• 如果懷疑有減肥后低血糖，臨床評估應(yīng)排除其他導(dǎo)致低血糖的潛在疾病，管理措施包括教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，以及藥物治療。（A）連續(xù)血糖監(jiān)測應(yīng)作為提醒患者注意低血糖的重要輔助手段，尤其是對于嚴(yán)重低血糖或無意識低血糖的患者。（E）
• 接受代謝手術(shù)的患者，應(yīng)該評估其是否需要持續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù)，以幫助他們適應(yīng)手術(shù)后的身體和社會心理變化。（C）

• 大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用每日多次注射胰島素（基礎(chǔ)和餐時），或連續(xù)皮下胰島素輸注方案。（A）
• 大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用速效胰島素類似物，以減少低血糖風(fēng)險。（A）
• 對1型糖尿病患者進(jìn)行教育：如何根據(jù)碳水化合物攝入量、脂肪和蛋白質(zhì)含量、預(yù)期運(yùn)動量來調(diào)整餐時胰島素劑量。（B）

• 一線治療取決于合并癥、以患者為中心的治療因素和管理需求，通常包括二甲雙胍和全面生活方式改變。（A）
• 明確有動脈粥樣硬化性心血管疾病或高風(fēng)險患者，有心力衰竭和/或慢性腎病的2型糖尿病患者，其他藥物（胰高血糖素樣肽1受體激動劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑）是合適的初始治療，根據(jù)血糖情況決定是否添加二甲雙胍。（A）

• 治療開始后應(yīng)持續(xù)使用二甲雙胍（除非有禁忌或不能耐受），以獲得持續(xù)的血糖和代謝益處。（A）
• 在某些患者中可以考慮早期聯(lián)合治療，以避免治療失敗。（A）
• 對于持續(xù)有代謝癥狀（體重減輕）的患者，如果存在高血糖癥狀，或A1C＞10%（86mmol/mol）或血糖水平≥300mg/dL（16.7mmol/L），應(yīng)考慮早期開始胰島素治療。（E）
• 選擇藥物時應(yīng)以患者為中心。要考慮藥物對心血管和腎病合并癥的作用，療效，低血糖風(fēng)險，對體重的作用，潛在副作用，費(fèi)用，患者偏好。（E）
• 明確有動脈粥樣硬化性心血管疾病或高風(fēng)險患者，有腎病或心力衰竭的2型糖尿病患者，推薦使用有明確心血管益處的SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑作為降糖方案的一部分。（A）
• 對于2型糖尿病患者，可選擇時，GLP-1受體激動劑優(yōu)于胰島素。（A）
• 如果使用胰島素，建議與GLP-1受體激動劑聯(lián)用，以提高有效性和持久性。（A）
• 治療沒有達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，不應(yīng)推遲強(qiáng)化治療。（A）
• 定期（每3-6個月）評估藥物方案和服藥行為，整合新的影響因素來調(diào)整方案。（E）
• 臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到胰島素治療中過度堿化的可能?？赡芴崾疽葝u素治療中過度堿化的臨床信號包括：基礎(chǔ)胰島素劑量超過0.5 IU/kg/天、晚間-清晨或餐后-餐前的血糖差異高、低血糖（有意識或無意識）和高血糖變異性。如果胰島素治療過度堿化，則應(yīng)該重新評估以促進(jìn)進(jìn)一步個體化治療。（E）