一，哲學(xué)上的思考

1，衰老是自然規(guī)律

生命老化就是身體器官走向衰竭的故事。

隨著年齡漸長，人體內(nèi)最堅硬的牙釉質(zhì)也會磨損。由于咀嚼能力弱化，人們轉(zhuǎn)而吃柔軟的食物，而這類食物一般富含碳水化合物，更容易腐蝕牙齒。

血管、關(guān)節(jié)、心臟瓣膜甚至肺，開始變得堅硬。為了使同樣數(shù)量的血液流經(jīng)變窄、變硬的血管，心臟只得產(chǎn)生更大的壓力。所以，一多半的人到了65歲時就得了高血壓。從30歲開始，心臟的泵血峰值穩(wěn)步下降。人們跑步的長度和速度都趕不上過去，爬一段樓梯而不喘粗氣也成為往事。40歲左右，肌肉的質(zhì)量和力量開始減弱。手的靈活性下降，已難以準(zhǔn)確觸及手機(jī)上較小的按鈕。

大腦的能力早在40歲之前就開始降低，所以數(shù)學(xué)家和物理學(xué)家通常在年輕時取得最大的成就。到了85歲，記憶力和判斷力受到嚴(yán)重?fù)p傷，40%的人都患有老年癡呆癥。

頭發(fā)變白是因為色素細(xì)胞及作為替代的干細(xì)胞的枯竭。到50歲的時候，一般人會有約一半的頭發(fā)變白。

清潔廢物的機(jī)制慢慢失效，皮膚也就出現(xiàn)了老人斑。汗腺逐漸失靈，中風(fēng)和中暑發(fā)生概率增大。

許多人往往從40歲開始就有老花眼。晶體還在逐漸發(fā)黃，即便沒有白內(nèi)障，一個60歲健康人的視網(wǎng)膜接收到的光線也只是一個20歲年輕人的1/3。

這一切的衰老都是正常現(xiàn)象。通過調(diào)整飲食和運動等方法，可以延緩這一過程，但是無法終止。

大多數(shù)人在經(jīng)歷了漫長的醫(yī)療斗爭后，最終死于無可阻止的晚期癌癥、老年癡呆癥、帕金森綜合征、慢性器官衰竭。現(xiàn)在，死亡都是確定的，只是死亡的時間并不確定。

2，萬能的醫(yī)生

與歷史上任何時代的人相比，現(xiàn)在的我們活得更長、生命質(zhì)量更好。但是，科學(xué)進(jìn)步已經(jīng)使醫(yī)學(xué)在干預(yù)生命進(jìn)程中的衰老和死亡。

1945年之前，大多數(shù)死亡發(fā)生在家里。到20世紀(jì)80年代，這個比例降至17%。目前，在美國及其他工業(yè)化國家，對高齡老人和垂死者的照顧已經(jīng)轉(zhuǎn)由醫(yī)院和療養(yǎng)院來負(fù)責(zé)。

于是，醫(yī)院成為起死回生的地方。好像死亡都不應(yīng)該發(fā)生，都是一種意外。

其實，患者死亡并不代表醫(yī)生的失敗。死亡是極正常不過的現(xiàn)象，也符合事物的自然規(guī)律。

醫(yī)學(xué)的存在是為了抗擊死亡和疾病，但死亡注定是最后的贏家。

（書中寫到這樣一段與疾病戰(zhàn)斗的規(guī)律：其他人離開房間后，里奇跪在薩拉旁邊，哭著對她耳語道：“可以放手的，你不用再戰(zhàn)斗了，我很快就會同你再見的。”）

3，壽命的增加

在10萬年的歷史中，人類在大多數(shù)時候的壽命都不到30歲?，F(xiàn)在，世界上多數(shù)地方人們的平均壽命已經(jīng)超過了80歲。

事實證明，遺傳對于長壽的影響小得驚人，是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步在延長了我們的壽命。在人類歷史的大多數(shù)時候，社會人口構(gòu)成呈金字塔形：小孩子占比最大，年齡越大的群體占比越小。1950年，美國人口中，5歲以下的兒童占11%，45~49歲的成人占6%，80歲以上的人占1%。今天，50歲的人和5歲的人數(shù)量相同。未來30年，80歲以上的人和5歲的人一樣多。整個工業(yè)化世界都會出現(xiàn)同樣的人口結(jié)構(gòu)。（即工業(yè)化之后，必然是老齡化。）

各個國家都還沒有著手處理這種新的人口構(gòu)成狀況。在65歲的人只占人口一小部分的時候，65歲退休是合理的。但是，當(dāng)這部分人群接近20%時，加上少子化和養(yǎng)老儲蓄的不足，這樣做就越來越不可行。

老齡化下，養(yǎng)老也成為必須重視的問題。因為老年人容易被騙，也需要看護(hù)。如果不入住療養(yǎng)院，家中的女兒可對父母提供至關(guān)重要的幫助。但是，子女一面要照顧老人，一面還必須掙錢養(yǎng)家，難以兼顧，就很容易引發(fā)各方的矛盾和痛苦。

4，生活的意義

當(dāng)我們年老體弱、不能照顧自己的時候，生活的意義又是什么？

研究發(fā)現(xiàn)，年齡大了以后，人們交往的人減少，交往對象主要是家人和老朋友。他們把注意力放在存在上，而不是放在做事上；關(guān)注當(dāng)下，而不是未來。

依據(jù)馬斯洛的需求層次理論，縮小生活范圍與追求最大限度的自我實現(xiàn)是背道而馳的。那么，隨著年齡的增長，人們的快樂程度會降低。但是，卡斯滕森的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)果剛好相反。隨著年歲增長，人們的快樂程度提高了，他們比年輕時更少焦慮、壓抑和憤怒。

1908年，哈佛大學(xué)哲學(xué)家約西亞·羅伊斯（Josiah Royce）寫了題為《忠誠的哲學(xué)》（The Philosophy of Loyalty）一書。他認(rèn)為生命的價值在于追求超出自身的目標(biāo)，比如家庭、國家、原則，或者一項建筑工程、照顧一個寵物等等。

要想讓死亡變得有意義，就應(yīng)把自己視為某種更大事物的一部分，如家庭、社區(qū)、社會。這也符合馬斯洛提出的人類需求層次中的自我實現(xiàn)，即人們有一種發(fā)現(xiàn)和幫助他人實現(xiàn)超越的愿望。

的確，有時候生命終點的痛苦難以避免、也難以忍受，幫助人們結(jié)束痛苦可能是必要的。

即便醫(yī)學(xué)界強(qiáng)烈抗議“輔助自殺”（assisted suicide）這種做法，但我們?nèi)匀辉试S人們絕食、絕水或者停止用藥和治療，加快其死亡，這說明我們顯然已經(jīng)部分承認(rèn)了這種權(quán)利。作者不那么擔(dān)心對這些權(quán)力的濫用，而更擔(dān)心對它們的依賴。

輔助生活比輔助死亡艱難得多，但是，它的可能性也好得多。善終不是好死，而是好好活到終點。

二，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足

在生命接近終點時，人們希望按照自己的意愿結(jié)束自己的故事。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一而再地給他們造成深刻的傷害，并對此毫無覺察。

1，缺乏應(yīng)對老年疾病的意識

雖然老年人口迅速增加，美國合格的老年病醫(yī)生數(shù)量卻在下降。很多醫(yī)生不愿意照料老年人，而且相比而言，干這一行的收入也最低。

2，忽視老人的需求

高齡老人最害怕的并不是死亡，而是喪失聽力、記憶力，失去最好的朋友和固有的生活方式。

醫(yī)學(xué)院的學(xué)生學(xué)習(xí)到了許多技術(shù)，關(guān)注的是如何讓病人活的長久，卻忽視了在社會、心理、文化方面的修養(yǎng)。

三，養(yǎng)老的實踐

1，獨立生活

評估一個人的身體健康標(biāo)準(zhǔn)，包括以下兩種能力：

基本的生活自理能力：自行如廁、進(jìn)食、穿衣、洗浴、整容、下床、離開座椅、行走，即所謂“八大日常生活活動”。

獨自生活的能力：自行購物、做飯、清理房間、洗衣服、服藥、打電話、獨自旅行、處理財務(wù)，即所謂“八大日常生活獨立活動”。

憑著運氣和嚴(yán)格的自我控制，人們可以在很長一段時間內(nèi)掌控自己的生活。但是，最終大多數(shù)人無法獨立生活。我們總是不愿意思考這種可能性，也沒有為之做好準(zhǔn)備。

2，歷史變遷

過去，老年人常常作為傳統(tǒng)、知識和歷史的維護(hù)者，維持著一家之長的地位和權(quán)威。如今由于互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)達(dá)，老年人不再獨占對知識和智慧的掌握，也沒有對新技術(shù)的優(yōu)勢。因此，他們的地位動搖了，崇老文化也隨之瓦解。

在工業(yè)化時代，子女離家去外地找尋機(jī)會，老年人大多沒有經(jīng)濟(jì)上的困難。工資上漲和退休金制度使得越來越多的老人無須一直勞作到死，可以退而休養(yǎng)。老年人在經(jīng)濟(jì)上獨立，就會選擇社會學(xué)家所謂的“有距離的親密”，更傾向于獨居。

3，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

在美國，有各種各具特色的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提供個性化、人性化的服務(wù)。既有昂貴的“退休社區(qū)”（retirement community），也有庇護(hù)老年窮人的救濟(jì)院，主力仍是可提供安全、保健等全面服務(wù)的療養(yǎng)院。但老人失去了隱私和控制力，感覺住在里面像是個犯人。

50多年前，社會學(xué)家歐文·戈夫曼（Erving Goffman）在他的著作《收容所》（Asylums）里寫到了監(jiān)獄和療養(yǎng)院之間的相同之處：

首先，生活在同一個地方，被同一個權(quán)威領(lǐng)導(dǎo)；

其次，成員的日?；顒邮呛鸵淮笕喝艘黄鹜瓿桑?/span>

再次，日常安排緊密，必須遵循各種強(qiáng)制下的規(guī)定；

最后，各種強(qiáng)加的活動被整合為一套官方的計劃。

許多老年人奮起反抗，拒絕規(guī)定的活動或拒絕吃藥。在一些恐怖的地方，爭奪控制權(quán)的戰(zhàn)斗會升級，直到老人被捆起來，或者使用精神藥物進(jìn)行化學(xué)抑制。幾乎沒有一所療養(yǎng)院的工作人員會去了解老人的需求，更遑論改善他們的生活環(huán)境。

為了解決療養(yǎng)院的三大瘟疫：厭倦感、孤獨感和無助感，有的療養(yǎng)院在每個房間里擺放植物，開辟菜園和花園，并引入了動物。統(tǒng)計結(jié)果顯示，這個療養(yǎng)院居民的處方數(shù)量下降了一半，鎮(zhèn)痛藥的下降尤其明顯，死亡率也明顯下降了。研究顯示，被鼓勵承擔(dān)更多責(zé)任的人，即便只是負(fù)責(zé)照顧一株植物這么小的事，會更活躍，思維更敏捷，也活得更長久。

在有的療養(yǎng)院，還引進(jìn)了不搶救條款。如果居民同意此條款，在心跳或者呼吸終止時，工作人員不會嘗試搶救。沒有胸外按壓，電擊，或者從喉嚨插入呼吸管，他們會讓老人走。

輔助生活被視為可以完全取代療養(yǎng)院的地方，更像是一個家，老人在此擁有完全的隱私和自我控制權(quán)。研究結(jié)果顯示，住戶事實上并沒有以健康換取自由，他們的生活滿意度提高了，同時，健康程度也得到保持。

4，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和善終護(hù)理

標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和善終護(hù)理的區(qū)別并不是治療和無所作為的區(qū)別，而是優(yōu)先順序的不同。

普通醫(yī)療的目標(biāo)是延長生命。為了有機(jī)會獲得未來時間，現(xiàn)在就要通過手術(shù)、化療、監(jiān)護(hù)室等措施，犧牲生存質(zhì)量。而善終服務(wù)是讓護(hù)士、醫(yī)生、牧師以及社工幫助絕癥患者享受當(dāng)下的生活，而不是關(guān)注生命的長短。

對于臨終病人，盡全力救治也許不是最正確的做法。這是一個現(xiàn)代社會才有的悲劇，并且已經(jīng)重演了千百萬次了。

瓊瑤預(yù)約自己的美好告別

善終服務(wù)就是姑息治療，就是通過給予相應(yīng)的照料幫助病人處理這些困難，包括保險、醫(yī)療方案、健康助理、心理服務(wù)、放棄急救、殯儀館等細(xì)則。

病人放棄了醫(yī)院治療，又使用大劑量的麻醉藥鎮(zhèn)痛，善終治療理論上會加快病人死亡的速度。但是多項研究發(fā)現(xiàn)，這些病人的壽命沒有受到影響。對于有些病人，善終服務(wù)似乎還延長了存活時間。其中的教訓(xùn)幾乎具有禪意：只有不去努力活得更長，才能夠活得更長。

在與病人溝通善終服務(wù)時，要耐心地幫助人們應(yīng)對死亡、痛苦、愛人、資金的各種焦慮。接受人必然死亡的規(guī)律、清楚了解醫(yī)學(xué)的局限性和可能性，這是一個過程，而不是一種頓悟。