作者簡(jiǎn)介
阿圖·葛文德，白宮最年輕的健康政策顧問(wèn)，影響奧巴馬醫(yī)改政策的關(guān)鍵人物。哈佛公共健康學(xué)院教授，哈佛醫(yī)學(xué)院教授，《紐約客》等雜志專欄作家。2004年被《新聞周刊》評(píng)為“20位最具有影響力的南亞人物”之一；2010年《時(shí)代周刊》全球“100位最具影響力人物”榜單中唯一的醫(yī)生。至今出版書(shū)籍有《阿圖醫(yī)生（1、2季）》、《醫(yī)生的修煉》、《醫(yī)生的精進(jìn)》、《最好的告別》等。
總序，生命之思與醫(yī)學(xué)之唔
在新書(shū)《最好的告別》中，葛文德變得宿命起來(lái)，他深知，醫(yī)學(xué)在怎么發(fā)憤圖強(qiáng)，依然無(wú)法擺脫一個(gè)人很確定的結(jié)果，那就是用于也無(wú)法戰(zhàn)勝死神，生命的最后一課必定是衰老與死亡。從醫(yī)學(xué)不確定性和認(rèn)知到對(duì)死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一個(gè)醫(yī)生最完美的精神發(fā)育，也昭示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在高技術(shù)、高消費(fèi)驅(qū)使下飆車遇阻的警示。
人們必須接受生老病死這樣的一個(gè)事實(shí)
現(xiàn)代科學(xué)深刻的影響了人類生命的進(jìn)程，跟歷史上任何時(shí)代的人比起來(lái)，我們活的更久、生命質(zhì)量更好?？茖W(xué)進(jìn)步已經(jīng)把生命進(jìn)程中的老化和垂死變成了醫(yī)學(xué)的干預(yù)科目，融入了醫(yī)療專業(yè)人士的“永不言棄”的技術(shù)追求。但是，無(wú)人可以逃脫生命的悲劇——那就是，生命就是一條單行線，從出生的那一天開(kāi)始，每個(gè)人都在不斷的凋亡和老去。救治失敗不是醫(yī)學(xué)的無(wú)能，而是對(duì)生命的尊重。
活到 100 歲的代價(jià)
過(guò)去，能夠活到老年的人并不多見(jiàn)，而那些能夠活到老年的人常常作為傳統(tǒng)、知識(shí)和歷史的維護(hù)者，具有特殊的作用。他們往往維持著一家之主的地位和權(quán)威，支配著政治的權(quán)利。隨著科技、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，老齡不再具有稀缺價(jià)值，互聯(lián)網(wǎng)使得知識(shí)易得也讓老年人不再獨(dú)享對(duì)知識(shí)的智慧發(fā)的掌握，他們的這種被年輕人崇老的地位動(dòng)搖了。但是也因?yàn)槔夏耆嗽诮?jīng)濟(jì)上面越來(lái)越變的獨(dú)立，他們對(duì)于晚年的生活有了更多的獨(dú)立選擇，所以他們轉(zhuǎn)向追求獨(dú)立、自助的晚年生活?，F(xiàn)代化并沒(méi)有降低老年人的地位，而只是降低了他們的家庭地位，由年輕人對(duì)他們的崇拜轉(zhuǎn)化為他們對(duì)自己獨(dú)立的自我崇拜。但是，他們對(duì)獨(dú)立和自助的尊崇沒(méi)有考慮到生活得現(xiàn)實(shí)，獨(dú)立、自助的境遇早晚會(huì)變得不可能。嚴(yán)重的老年疾病或者衰老早晚會(huì)來(lái)襲，就像落日一樣不可避免。
接受變老這件事
生命老化的故事就是身體器官走向衰竭的故事，衰老的過(guò)程是可以延緩，但是無(wú)法終止。經(jīng)典的觀點(diǎn)為人衰老的原因是隨機(jī)損耗的結(jié)果，但是最新的觀點(diǎn)認(rèn)為衰老是有序的、基因設(shè)定的。但是研究表明，遺傳對(duì)于壽命的影響小的驚人，壽命長(zhǎng)短只有 3% 取決于父母的壽數(shù)，即便是基因相同的雙胞胎，壽命差異也很大，典型的差距在 15 歲以上。人類衰退的方式和所有的復(fù)雜系統(tǒng)的衰退方式一致，是隨機(jī)的、逐漸的。隨機(jī)的損失并不能馬上導(dǎo)致整個(gè)機(jī)體崩潰，但是在某一個(gè)關(guān)鍵系統(tǒng)崩潰之后，就會(huì)破壞整個(gè)系統(tǒng)。所以，衰老是我們的宿命，死亡總有一天會(huì)降臨。
我們?yōu)樗ダ献龊脺?zhǔn)備了嗎？
老年時(shí)一系列連續(xù)不斷的喪失，當(dāng)一個(gè)老年人漸漸的失去自己獨(dú)立生活的能力的時(shí)候，他們就只能離開(kāi)自己生活幾十年的熟悉的家，被送進(jìn)療養(yǎng)院。在療養(yǎng)院，他們不僅要面對(duì)陌生的環(huán)境，他們還需要接受自己失去的生活自由和自身的隱私。療養(yǎng)院給老人分配了狹小，沒(méi)有自由和隱私的空間，他們的諸多活動(dòng)和興趣愛(ài)好都會(huì)被受到限制。療養(yǎng)院以及老人的子女更加關(guān)注的是老人的安全，而不是他們真實(shí)想要的東西——對(duì)自己生活隱私和控制力。并且老人還需給療養(yǎng)院支付昂貴的費(fèi)用，甚至是花光他們畢生的積蓄。所以，很多老年人的眼里，作為度過(guò)生命的最后一程的地方，老人院是恐怖的，孤寂的、可恨的。
適應(yīng)從家到老人院生活的轉(zhuǎn)變
我們很難想象，當(dāng)我們漸漸的衰老、脆弱、沒(méi)有幫助的無(wú)法生活的情況下，我們還可以選擇怎么樣的生活？根據(jù)馬洛斯的需求理論來(lái)分析認(rèn)為安全和生存是最重要、最基本的目標(biāo)。當(dāng)我們選擇能力有限的時(shí)候，當(dāng)我們開(kāi)始覺(jué)得未來(lái)是有限的、不確定的時(shí)候，我們關(guān)注點(diǎn)開(kāi)始轉(zhuǎn)向此時(shí)此地，放在日常生活的愉悅和最親近的人身上。
抗擊療養(yǎng)院的三個(gè)瘟疫
厭倦感、孤獨(dú)感和無(wú)助感是療養(yǎng)院的三大瘟疫，托馬斯嘗試將農(nóng)場(chǎng)的模式復(fù)制到療養(yǎng)院當(dāng)中嗎，將大自然的真實(shí)生活融入到療養(yǎng)院當(dāng)中。他的實(shí)驗(yàn)就是為了老人提供一個(gè)活著的理由，而不是單純的為了降低殘障老人的死亡率。衡量人們對(duì)藥物的依賴下降了多少、多活了多長(zhǎng)時(shí)間比較容易，而衡量人們重生活當(dāng)中得到的價(jià)值感則困難得多。
什么時(shí)候努力醫(yī)治，什么時(shí)候放棄治療
雖然在美國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)之下，進(jìn)行癌癥治療的治療順利的話，費(fèi)用會(huì)隨著治療的進(jìn)行慢慢的下降。但是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，除了單純的延長(zhǎng)生命之外，還有更多的優(yōu)先考慮事項(xiàng)，他們更加關(guān)切避免痛苦、加強(qiáng)與家人和朋友的聯(lián)系、意識(shí)清醒、不成為他人的負(fù)擔(dān)。所以，問(wèn)題不是我們?nèi)绾文軌虺袚?dān)這個(gè)系統(tǒng)的開(kāi)支，而是怎樣建立一個(gè)系統(tǒng)能夠在人們終結(jié)之時(shí)，幫助他們實(shí)現(xiàn)重要的愿望。針對(duì)大限來(lái)臨的病人進(jìn)行善終治療并不是無(wú)所作為，而是嘗試提供一種死亡方式的新范式。醫(yī)生面對(duì)絕癥患者的時(shí)候，醫(yī)生不愿意摧毀患者的期望，所以往往會(huì)高估患者的存活時(shí)間，在患者的苦苦追問(wèn)之下，醫(yī)生還會(huì)為患者提供不太可能有效的治療方案。面對(duì)大限來(lái)臨的患者，我們應(yīng)該深諳“接受個(gè)人的必死性、清楚了解醫(yī)學(xué)的局限性和可能性，應(yīng)該按照人類本來(lái)的樣子對(duì)待病人”的人生哲理。
艱難的談話，為迎接生命的重點(diǎn)謀求共識(shí)
醫(yī)生與患者之間有三種可能關(guān)系，第一種是最古老，也是最傳統(tǒng)的“家長(zhǎng)型”關(guān)系，醫(yī)生是醫(yī)學(xué)的權(quán)威，目的是確保病人接受醫(yī)生認(rèn)為對(duì)他們好的治療方案；第二種是“資訊型”關(guān)系，就是醫(yī)生告訴患者數(shù)據(jù)和事實(shí)，然后讓患者自行選擇治療方案，這種醫(yī)患關(guān)系會(huì)導(dǎo)致我們隊(duì)科學(xué)了解越來(lái)越多，但是對(duì)病人的了解卻越來(lái)越少。然而事實(shí)上，患者不僅需要了解他的病情咨詢，還需要有醫(yī)生給他提供決策。所以，最好的醫(yī)患關(guān)系就是凌駕于前兩種醫(yī)患關(guān)系的”解釋型“醫(yī)患關(guān)系。患者既想了解信息，有需要掌握和裁決權(quán)，同時(shí)也需要醫(yī)生的指導(dǎo)。在這種關(guān)系中，醫(yī)生的角色是幫助病人確定他們想要什么。
最好的告別
當(dāng)我們時(shí)日無(wú)多，不確定如何最好地滿足自己的優(yōu)先考慮時(shí)，我們被迫應(yīng)付對(duì)體驗(yàn)的自我和記憶的自我都要緊的實(shí)際情況。我們不愿意忍受長(zhǎng)時(shí)段的痛苦，縮短歡樂(lè)的時(shí)光。然而，有些歡樂(lè)使得忍受痛苦富有價(jià)值。高峰時(shí)重要的，結(jié)局同樣如此。我們最終的目的不是好死，而是好好地活到終老。最后結(jié)局不僅僅對(duì)死者重要，對(duì)于留下來(lái)的人，甚至更重要。
思考死亡是為了活得更好
對(duì)于醫(yī)學(xué)工作者的任務(wù)究竟是什么，我們一直都搞錯(cuò)了。我們認(rèn)為我們的工作是保證健康和生存，但是其實(shí)應(yīng)該是更加遠(yuǎn)大的目標(biāo)——我們的工作應(yīng)該是助人幸福，幸福關(guān)乎一個(gè)人希望活著的理由。
文章首發(fā)在「Drugnotes」微信公眾號(hào)
