 骨今中外 中國骨科新媒體的領(lǐng)跑者，專注服務(wù)于18萬+ 中國骨科醫(yī)生及從業(yè)人員。聚焦于骨科實用手術(shù)技術(shù)的傳播，免費學(xué)術(shù)資源的分享，互聯(lián)網(wǎng)思維的結(jié)合創(chuàng)新與應(yīng)用。 1225篇原創(chuàng)內(nèi)容 Official Account 一、概述 骨折特點：
發(fā)病情況：
二、分型 Ruedi-Augower分型： 依據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端的移位及粉碎程度分型，強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面的損傷程度。 AO分型系統(tǒng)： A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折 B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連 C型骨折是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折 AO分型系統(tǒng)——A型亞型 A1型:單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折 A2型:粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折 A3型:嚴(yán)重的粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折 AO分型系統(tǒng)——B型亞型 B1型:單純的經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折 B2型:經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折，伴有輕微的壓縮骨折 B3型:經(jīng)關(guān)節(jié)冠狀面劈骨折，后踝有大的游離骨折塊 AO分型系統(tǒng)——C型亞型 C1型:單純關(guān)節(jié)面和干骺端骨折 C2型:單純關(guān)節(jié)面骨折伴有干骺端粉碎性骨折 C3型:關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎性骨折 三、手術(shù)入路  由Rüedi和Allg?wer提出，是目前pilon骨折手術(shù)治療最常用經(jīng)典入路，尤其對于粉碎性pilon骨折效果良好。 自脛骨嵴內(nèi)側(cè)由近向遠(yuǎn)行縱行切口，在踝關(guān)節(jié)線近側(cè)2.5 cm處弧向內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝尖下1.5 cm處，保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，將全厚筋膜皮瓣向兩側(cè)牽開，顯露關(guān)節(jié)面及骨折塊，重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，遵循由外向內(nèi)、由后向前的原則復(fù)位骨折塊。
適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
該切口入路是前內(nèi)側(cè)入路對于Tillaux-Chaput骨折塊暴露較困難而設(shè)計的。 切口起自踝上約15 cm處，沿脛骨嵴外側(cè)約1 cm向遠(yuǎn)端延伸于踝關(guān)節(jié)中線偏外側(cè)以105°至110°角弧形拐向內(nèi)踝下方1 cm左右。當(dāng)外側(cè)柱損傷較重時，該切口可適當(dāng)外移。切開伸肌支持帶、前側(cè)踝關(guān)節(jié)囊，將外側(cè)軟組織用拉鉤牽開，可從側(cè)面暴露整個Tillaux-Chaput骨折塊，接著復(fù)位固定按從后往前，從外到內(nèi)的順序進(jìn)行。 適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
沿脛骨內(nèi)側(cè)后緣和跟腱內(nèi)側(cè)緣之間做縱行切口，近端和遠(yuǎn)端走行方向分別與脛骨后內(nèi)側(cè)緣、脛后肌腱保持平行關(guān)系，在內(nèi)踝下方切口方向弧向前側(cè)至適宜位置，沿切口逐層切開，保護(hù)好脛后神經(jīng)血管束，將全厚層筋膜皮瓣向兩側(cè)牽開，松解游離并向前側(cè)牽拉脛后肌腱、向后外側(cè)牽拉趾長屈肌腱，將后內(nèi)側(cè)骨折塊充分暴露進(jìn)行復(fù)位固定。
適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
切口位于跟腱和長屈肌腱內(nèi)側(cè)，于跟腱止點近端內(nèi)側(cè)約1 cm處為起點，向上走行逐層切開、分離，長度約12 cm，將跟腱和比目魚肌下端充分暴露，并牽拉至外側(cè)，游離松解脛后肌腱并向內(nèi)側(cè)牽拉，再鈍性分離并縱行切開橫行肌間隔，松解游離長屈肌和脛神經(jīng)及其血管結(jié)締組織鞘，用拉鉤將長屈肌牽拉至內(nèi)側(cè)，長伸肌牽拉至外側(cè)，即可暴露脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)柱、下脛腓后聯(lián)合和脛骨內(nèi)、外側(cè)柱關(guān)節(jié)面等。
適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
 以踝關(guān)節(jié)為中心，遠(yuǎn)端止于第4跖骨基底部，近端不超過踝上7 cm，且遠(yuǎn)端走行與第四跖骨平行、近端走行于脛腓骨之間，切開皮膚和皮下組織，將全厚層筋膜皮瓣向兩側(cè)牽開，H行切口切開踝關(guān)節(jié)伸肌支持帶，避免損傷切口內(nèi)側(cè)走形的腓淺神經(jīng)及其分支，再向內(nèi)側(cè)牽開趾長伸肌和第3腓骨肌，即可暴露下脛腓前聯(lián)合和前外側(cè)Tillaux-Chaput骨塊。
適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
在跟腱外側(cè)緣和腓骨后緣之間行縱向切口，切口行至外踝后緣下方時向前弧形延伸至復(fù)位固定所需的位置。注意辨別并保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。通過腓骨長短肌間隙可顯露腓骨，復(fù)位固定外踝骨折塊。然后縱向切開腓骨肌腱鞘，再切開長屈肌肌腹表層的小腿筋膜，牽開長屈肌和腓骨長短肌，顯露脛骨后外側(cè)柱骨折和后側(cè)穹隆骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定。
適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
沿腓骨前緣行縱向切口，向關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端延伸3～4 cm。切開皮下組織后，將全厚筋膜皮瓣向兩側(cè)牽開，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。顯露腓骨折處，復(fù)位固定腓骨。在腓骨前緣鈍性分離，直至骨間膜水平，在關(guān)節(jié)水平上，可顯露下脛腓前韌帶、TillauxChaput骨折塊，可向一側(cè)牽開Chaput骨塊，即可顯露后關(guān)節(jié)面的Volkmann骨塊 。
適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
即MIPO，是近年迅速發(fā)展的新技術(shù)，MIPO技術(shù)與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation,ORIF）技術(shù)最大不同點在于：MI-PO技術(shù)符合生物學(xué)環(huán)境基礎(chǔ)，可以接受骨折端的微動，而并非一味追求堅強(qiáng)固定。該技術(shù)最大優(yōu)勢是骨折端不用直接顯露，從而保證骨折端及周圍血供，進(jìn)而提供相對穩(wěn)定的固定及良好的骨愈合生物學(xué)環(huán)境。 常見的微創(chuàng)入路主要包括內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路，但由于外側(cè)入路較容易損傷腓深神經(jīng)和脛前神經(jīng)靜脈，較少應(yīng)用。 內(nèi)側(cè)切口主要用于脛骨遠(yuǎn)端固定，可在內(nèi)踝尖自前側(cè)近端向后側(cè)遠(yuǎn)端做３ｃｍ左右斜行切口，以便暴露關(guān)節(jié)面和干骺端，復(fù)位固定劈裂的關(guān)節(jié)面?？梢愿鶕?jù)骨折線的方向及走形選做輔助切口。
適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
后外側(cè)入路用于顯露、復(fù)位固定腓骨骨折端及脛骨后外側(cè)骨折塊，后內(nèi)側(cè)入路用于處理內(nèi)踝骨折塊。優(yōu)先復(fù)位后外側(cè)骨折塊，有利于后踝的固定，故一般首先行后外側(cè)入路，復(fù)位后外側(cè)骨折塊，再行后內(nèi)側(cè)入路，復(fù)位固定后內(nèi)側(cè)骨折塊，最后由后外側(cè)入路復(fù)位固定外踝。 適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
改良前正中入路切口位于前內(nèi)側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路之間，即脛骨前緣和腓骨前緣之間。起點位于踝上約10 cm處，止點位于踝下約3 cm處，踝下方的切口方向可根據(jù)骨折塊的具體位置選擇需要的向內(nèi)側(cè)或外側(cè)弧形切口。后外側(cè)入路自跟腱外側(cè)緣與腓骨后緣間的中線縱行切開，遠(yuǎn)端向前弧形延伸至復(fù)位固定所需的位置。 適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
先將患者置于健側(cè)臥位做后外側(cè)切口，完成腓骨和后踝的復(fù)位固定。再將患者置于半仰臥位，行前內(nèi)側(cè)切口，暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，復(fù)位固定Chaput骨塊及內(nèi)踝骨塊。 適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
一般先行前外側(cè)入路，切口位于腓骨的前外側(cè)緣，逐層切開，避免損傷重要神經(jīng)血管組織，顯露并復(fù)位固定脛骨前方Chaput骨折塊和腓骨。再行后內(nèi)側(cè)入路，該切口位于內(nèi)踝和跟腱之間，逐層切開，顯露并復(fù)位固定后內(nèi)側(cè)骨折塊。 適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
先行改良前內(nèi)側(cè)入路處理內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱及Chaput骨折塊，再行后外側(cè)入路處理腓骨骨折及后踝骨折塊. 適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
改良后內(nèi)側(cè)入路處理后pilon骨折塊，而前側(cè)入路處理脛骨前側(cè)柱骨折塊，前側(cè)入路可根據(jù)需要選擇前外側(cè)、前正中和前內(nèi)側(cè)入路。 適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
近年來微創(chuàng)技術(shù)已逐步被接受，前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)MIPO技術(shù)也廣泛應(yīng)用于pilon骨折手術(shù)治療。而前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)MIPO較內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合外側(cè)MIPO更常用，其中通過外側(cè)MIPO將內(nèi)植物放置于腓骨上，臨床上使用較少，僅用于無法解剖復(fù)位的復(fù)雜腓骨骨折者 。 適應(yīng)證：
優(yōu)點：
局限性：
單切口入路與雙切口入路的兩個矛盾：一是單一切口入路對于多柱骨折顯露效果較差，故需對切口周圍軟組織過度牽拉才能充分顯露骨折塊，因此常會增加軟組織及皮瓣壞死的風(fēng)險；二是雙切口入路需保持兩個切口間皮橋的寬度不少于7 cm。 單一切口入路優(yōu)點：
單一切口入路局限性：
雙切口入路優(yōu)點：
雙切口入路局限性：
四、思考與展望 |
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A:前內(nèi)側(cè)入路切口標(biāo)記
Ａ:后內(nèi)側(cè)入路切口設(shè)計
