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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 眾所周知，氨基糖苷類藥物具有腎毒性， 但醫(yī)生和藥師朋友們可能對(duì)其耳毒性知之甚少 而且一些藥物的相互作用更是會(huì)導(dǎo)致其耳毒性加重 下面我們來看一張真實(shí)處方： 處方信息 患者男，63歲，診斷急性髓系白血病 臨時(shí)醫(yī)囑：人血白蛋白 20g ivgtt 一次 呋塞米注射液20mg 靜脈注射 一次 長期醫(yī)囑：硫酸阿米卡星注射液0.4g+NS 250ml ivgtt qd 呋塞米與阿米卡星聯(lián)用，耳毒性（第8對(duì)腦神經(jīng)損傷，可能出現(xiàn)嚴(yán)重或永久性耳聾）和腎毒性發(fā)生率可能增加，因此不推薦聯(lián)用。 如必須聯(lián)用，應(yīng)避免在呋塞米前使用阿米卡星，且密切監(jiān)測(cè)阿米卡星的血漿濃度和第8對(duì)腦神經(jīng)功能，避免兩藥過量使用，尤其是尿毒癥患者。 耳毒性的性質(zhì)是復(fù)雜的，可以表現(xiàn)為聽覺和前庭毒性。根據(jù)前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)損傷的輕重不同臨床表現(xiàn)也各異。 耳毒性藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性聽力損失是一種獲得性聽力損失?，F(xiàn)代耳毒性研究可以追溯到20世紀(jì)40年代，當(dāng)時(shí)鏈霉素被引入臨床。從那時(shí)起，許多藥物逐漸被發(fā)現(xiàn)具有耳毒性，但大多數(shù)藥物很少造成醫(yī)療問題。 盡管部分藥物耳毒性的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低，但醫(yī)生仍應(yīng)熟悉各種藥物的不良反應(yīng)，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)作出管控[1]。 藥物性耳中毒分為急性和慢性兩種，急性中毒者在用藥當(dāng)日或數(shù)日后即出現(xiàn)癥狀：
大多數(shù)為慢性中毒，常在用藥后２～４周內(nèi)發(fā)生。即使停藥，癥狀仍逐日嚴(yán)重，數(shù)日后可達(dá)高峰。如繼續(xù)用藥，則癥狀發(fā)展更快，此期可歷經(jīng)數(shù)年。 氨基糖苷類藥物，是一類由氨基糖和氨基環(huán)醇以苷鍵連接而形成的廣譜抗菌化合物，常用于治療革蘭陰性菌感染。幾乎所有糖苷類抗生素均有耳毒性，但不同糖苷類抗生素引起的毒性不同。 阿米卡星、妥布霉素和慶大霉素都是臨床上常用的氨基糖苷類藥物。 氨基糖苷類藥物的前庭毒性發(fā)生率依次為卡那霉素（4.7％）、鏈霉素（3.6％）、西索米星（2.9％）、慶大霉素（1.2％）、妥布霉素（0.4％）；耳蝸神經(jīng)毒性的發(fā)生率依次為卡那霉素（1.6％）、阿米卡星（1.5％）、西索米星（1.4％）、慶大霉素（0.5％）、妥布霉素（0.4％）[2]。 氨基糖苷類抗生素造成耳毒性的機(jī)制可能是：
袢利尿藥的利尿作用快速而強(qiáng)大，可減少NaCl的重吸收，降低腎臟的稀釋功能；同時(shí)降低髓質(zhì)間隙滲透壓，減弱腎臟的濃縮功能。 臨床上常用的袢利尿藥主要包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米和依他尼酸等[2]。 作為環(huán)型利尿劑的典型代表，依他尼酸或呋塞米能引起暫時(shí)性聽力喪失，但較少引起永久性耳聾，除非應(yīng)用于嚴(yán)重的急性或慢性腎功能衰竭和（或）與其他耳毒性藥物一起使用[8-9]。 袢利尿藥引起耳蝸發(fā)生許多病理變化，如血管紋上皮會(huì)形成水腫間隙，最終導(dǎo)致耳蝸微音電位、總和電位、復(fù)合動(dòng)作電位的喪失。此外袢利尿藥干擾腺苷酸環(huán)化酶（adenylate cyclase, AC）和Na+-K--ATP酶，抑制血管紋K+-Na+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。 但最近的報(bào)道表明，袢利尿劑在體內(nèi)最早的作用之一是阻斷供應(yīng)側(cè)壁血管的血流。當(dāng)利尿劑引起短暫的缺血時(shí)，血-耳蝸屏障被暫時(shí)破壞，從而允許有毒化學(xué)物質(zhì)或病原體進(jìn)入[10]。 除了氨基糖苷類、袢利尿劑，還有順鉑、萬古霉素、普萘洛爾等藥物也有一定的耳毒性。 值得注意的是，當(dāng)兩個(gè)都具有耳毒性的藥物聯(lián)用時(shí)，耳毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，所以一定要盡量避免聯(lián)用！ 在使用這類藥物期間，需要嚴(yán)格控制耳毒性藥物的每日劑量、總量和療程。密切監(jiān)測(cè)耳毒性早期癥狀如頭痛、頭暈、耳鳴、耳脹感、耳聾、眩暈、走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)等，并監(jiān)測(cè)惡心、嘔吐、血尿、蛋白尿、尿量減少等。 參考來源： [1] Laurell. Pharmacological intervention in the field of ototoxicity.[J]. HNO, 2019，67（6）：434-439 [2] 楊世杰．藥理學(xué)（第２版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010．397-404． [3] 何強(qiáng), 張穎. 氨基糖苷類藥物耳毒性機(jī)制研究[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2017，38（12）：1484-1488 [4] Horvath L , Bchinger D, Honegger T , et al. Functional and morphological analysis of different aminoglycoside treatment regimens inducing hearing loss in mice[J]. Experimental and therapeutic medicine, 2019, 18(2):1123-1130. [5] 張素珍，吳子明．眩暈癥的診斷和治療（第５版）［Ｍ］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2017，148-159 [6] Somdas M A , Korkmaz F , Gurgen S G , et al. N-acetylcysteine Prevents Gentamicin Ototoxicity in a Rat Model.[J]. Journal of International Advanced Otology, 2015, 11(1):12-18 [7] Yu J , Zheng J , Zhao X , et al. Aminoglycoside Stress Together with the 12S rRNA 1494C>T Mutation Leads to Mitophagy[J]. Plos One, 2014, 9(12):e114650. [8] FS Aurélio, ísis Pereira Dutra, Silva V , et al. Prevalence of hearing loss in newborns of mothers who had malaria and were treated with antimalaric drugs in pregnancy[J]. International Tinnitus Journal, 2014, 19(1):68-76 [9] Robertson C , Bork K T , Tawfik G , et al. Avoiding Furosemide Ototoxicity Associated With Single-Ventricle Repair in Young Infants[J]. Pediatric Critical Care Medicine, 2019，20（4）：1-7； [10] Ding D，Liu H，Qi w，Ototoxic effects and mechanisms of loop diuretics[j].j otol,2016,11(4):145-156.
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