GOLD 2022 版 COPD 指南圖文梳理 | 世界慢阻肺日

洞天禪悟 2021-11-22

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今天是第 20 個世界慢阻肺日，本次慢阻肺日的主題為「健康呼吸，無與倫比」，目的在于強調(diào)盡管全球新冠疫情仍在持續(xù)，但慢阻肺的負擔(dān)依然存在。近日，慢性阻塞性肺病全球倡議組織（GOLD）也發(fā)表了 2022 版慢性阻塞性肺病診斷、治療和預(yù)防全球策略（GOLD 2022），為全球醫(yī)生提供了慢阻肺的最新診療方案。下面對新指南的關(guān)鍵內(nèi)容進行梳理。

GOLD 2022 報告中總共新增了 160 篇參考文獻。主要對 COPD 預(yù)防和維護治療以及 COVID-19 和 COPD 章節(jié)進行了相應(yīng)更新。更新要點可點擊此鏈接查看。

一、定義與概述

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種常見的、可預(yù)防可治療的疾病，其特點是由于氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致的持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限，通常是因為大量接觸有害顆?；驓怏w所導(dǎo)致。

最常見的呼吸道癥狀包括呼吸困難、咳嗽和/或咳痰?；颊咄鶗﹫筮@些癥狀。

COPD 最主要的危險因素是吸煙，但是其他環(huán)境暴露（如：生物燃料暴露和空氣污染）也是可能原因之一。除了上述原因，宿主因素也會導(dǎo)致個體進展為 COPD，包括：基因異常、肺發(fā)育異常和加速老化等。

2022 GOLD 指南，圖 1.1 編譯

2022 GOLD 指南，圖 1.2 編譯

COPD 可能會出現(xiàn)間歇性呼吸系統(tǒng)癥狀加劇，稱為急性加重。

在大多數(shù)患者中，COPD 往往合并其他有明顯臨床癥狀的慢性疾病，這會增加 COPD 發(fā)病率和病死率。

二、診斷與初始評估

1. 診斷過程

任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、反復(fù)發(fā)作下呼吸道感染病史和/或既往暴露于疾病危險因素，都應(yīng)考慮 COPD。

2022 GOLD 指南，圖 2.1 編譯

診斷時需進行肺功能檢查。使用支氣管擴張劑后 FEV1/FVC < 0.70，可確認存在持續(xù)性氣流受限。

2022 GOLD 指南，表 2.1 編譯

2. 初始評估：

COPD 評估的目的是確定氣流受限水平、疾病對于患者健康狀況的影響程度以及未來事件（如：急性加重，住院或死亡）發(fā)生的風(fēng)險，以指導(dǎo)治療。

為了實現(xiàn)這些目標，慢阻肺的評估應(yīng)包括：

（1）氣流受限嚴重程度：

2022 GOLD 指南，表 2.4 編譯

（2）目前患者癥狀的性質(zhì)和嚴重程度：

2022 GOLD 指南，表 2.5 編譯

2022 GOLD 指南，圖 2.3 編譯

（3）COPD 患者常合并有其他慢性疾病，包括：心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮和肺癌。當(dāng)這些合并癥出現(xiàn)時，應(yīng)積極面對并恰當(dāng)治療，因為這些疾病可能會影響死亡率和住院率。

綜上，將患者分為 A，B，C 和 D 的其中一類，采取不同的應(yīng)對策略。

2022 GOLD 指南，圖 2.4 編譯

3. 鑒別診斷：

2022 GOLD 指南，表 2.7 編譯

三、預(yù)防與維持治療

1. 控?zé)煟?/strong>

戒煙是關(guān)鍵。藥物治療和尼古丁替代療法能有效地提高長期戒煙率。由醫(yī)療保健機構(gòu)提供的立法戒煙和戒煙咨詢可提高戒煙率。

目前尚不確定電子煙作為戒煙輔助手段的有效性和安全性。

2. 疫苗：

COVID-19 疫苗在治療 SARS-CoV-2 感染上非常有效。COPD 患者應(yīng)根據(jù)各自國家推薦來接種 COVID-19 疫苗。

接種流感疫苗可降低下呼吸道感染發(fā)生率。

接種肺炎疫苗可降低下呼吸道感染發(fā)生率。

CDC 建議，未在青春期接種 Tdap（dTaP/dTPa）疫苗的 COPD 患者，應(yīng)接種該疫苗來預(yù)防百日咳、破傷風(fēng)和白喉的發(fā)生；對于年齡 ≥ 50 歲的 COPD 患者，應(yīng)接種帶狀皰疹疫苗以預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生。

2022 GOLD 指南，表 3.2 編譯

3. 穩(wěn)定期藥物治療：

藥物治療可減少 COPD 癥狀、降低 COPD 急性加重發(fā)生頻率和嚴重程度，改善健康狀態(tài)和運動耐力。研究數(shù)據(jù)顯示，藥物治療可改善肺功能下降速率，降低死亡率。

應(yīng)根據(jù)臨床癥狀嚴重程度、急性加重風(fēng)險、副作用、合并癥、藥物可用性和成本、患者反應(yīng)、喜好和使用各種藥物輸送裝置的能力，來個性化的制定藥物治療方案。

需要定期評估吸入器使用技術(shù)。

（1）支氣管擴張劑的使用：

2022 GOLD 指南，表 3.3 編譯

2022 GOLD 指南，表 3.4 編譯

（2）抗炎藥物的使用

2022 GOLD 指南，表 3.5 編譯

2022 GOLD 指南，圖 3.1 編譯

4. 穩(wěn)定期非藥物治療：

肺康復(fù)（包括運動訓(xùn)練聯(lián)合疾病宣教）對于各種嚴重程度的 COPD 患者均可改善運動耐量、臨床癥狀和生活質(zhì)量。

嚴重慢性靜息性低氧血癥患者，長期氧療可提高生存率。

穩(wěn)定期 COPD 患者，若靜息或運動后發(fā)生中度氧飽和度下降，不推薦給予常規(guī)氧療。在評估 COPD 患者額外氧療需求時，應(yīng)考慮患者的個體因素。

對于重癥慢性高碳酸血癥且既往有因急性呼衰住院治療病史患者，長期無創(chuàng)通氣可降低死亡率，并預(yù)防再入院發(fā)生。

對于部分晚期難治性肺氣腫患者，普通治療無效時，外科手術(shù)或支氣管鏡介入治療或可獲益。

姑息治療可有效控制晚期 COPD 患者的臨床癥狀。

四、穩(wěn)定期管理

1. 穩(wěn)定 COPD 的管理策略：應(yīng)主要基于對癥狀和未來加重風(fēng)險的評估。

2022 GOLD 指南，圖 4.1 編譯

主要治療目標是減少癥狀和未來急性加重風(fēng)險。

2022 GOLD 指南，表 4.1 編譯

2. 危險因素控制：應(yīng)大力鼓勵和支持所有吸煙人群戒煙。

3. 穩(wěn)定期 COPD 管理策略包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。

（1）藥物干預(yù)：

2022 GOLD 指南，圖 4.2 編譯

2022 GOLD 指南，圖 4.3 編譯

2022 GOLD 指南，圖 4.4 編譯

（2）非藥物干預(yù)：

2022 GOLD 指南，表 4.8 編譯

2022 GOLD 指南，表 4.9 編譯

2022 GOLD 指南，圖 4.6 編譯

五、急性加重管理

1. 概述：

COPD 急性加重是定義為導(dǎo)致需要額外治療的呼吸系統(tǒng)癥狀加劇。

若癥狀不是 COPD 所特有，應(yīng)考慮相關(guān)的鑒別診斷。

2022 GOLD 指南，表 5.1 編譯

COPD 急性加重可以由多種因素促成，最常見誘因是呼吸道感染。

急性加重分類：

輕度，僅使用短效支氣管擴張藥（SABD）治療；
中度，用 SABD 加抗生素和 / 或口服皮質(zhì)類固醇治療；
重度，患者需要住院或急診就診，也可能與急性呼吸衰竭有關(guān)。

2. 治療：

COPD 急性加重治療目的是盡可能減少本次急性加重的負面影響，避免后續(xù)不良事件發(fā)生。

短效吸入 β2 受體激動劑，含或不含短效抗膽堿能藥物，推薦作為治療急性加重的首選支氣管擴張劑。

全身激素使用可以改善肺功能（FEV1）、氧合、縮短恢復(fù)時間和住院時間。治療維持時間不應(yīng)超過 5-7 天。

抗生素（有指征使用時）可縮短恢復(fù)時間，減少早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，降低治療失敗率，縮短住院時間。治療持續(xù)時間應(yīng)為 5-7 天。

由于使用后副作用增加，不建議使用甲基黃嘌呤。

對于急性呼衰的 COPD 患者，若無絕對禁忌癥，應(yīng)首選無創(chuàng)機械通氣；因為該通氣方式可改善氣體交換、減少呼吸功，降低插管需求，減少住院時間，改善生存率。

出院前就應(yīng)盡快開始使用長效支氣管擴張劑作為維持治療。

急性加重后，應(yīng)采取適當(dāng)措施預(yù)防急性加重再發(fā)生。

3. 預(yù)防措施：

COPD 急性加重后，應(yīng)采取積極治療措施避免將來再次出現(xiàn) COPD 急性加重。

2022 GOLD 指南，表 5.9 編譯

六、合并癥

1. 概述

COPD 常與其他疾病共存（合并癥），這些合并癥會對 COPD 進程產(chǎn)生極大影響。

一般來說，合并癥的存在不應(yīng)改變 COPD 治療；無論是否存在 COPD，合并癥的治療應(yīng)按常規(guī)進行。

2. 常見合并癥

心血管疾病是 COPD 常見且重要的合并癥。

肺癌常見于 COPD 患者，是導(dǎo)致死亡的主要原因。

針對普通人群建議，對于由于吸煙導(dǎo)致的 COPD 患者建議每年進行低劑量 CT 掃描（LDCT）篩查。
對于非吸煙導(dǎo)致的 COPD 患者，不建議每年進行 LDCT，因為目前尚無足夠證據(jù)來判定利弊。

骨質(zhì)疏松和抑郁/焦慮是 COPD 常見且重要的合并癥，常被漏診，往往與健康狀態(tài)不佳和預(yù)后不良密切相關(guān)。

胃食管反流（GERD）會導(dǎo)致急性加重風(fēng)險增加和預(yù)后不良。

3. 當(dāng)慢阻肺是患者多重病癥之一時，應(yīng)盡可能簡化治療、減少用藥。當(dāng) COPD 納入多種疾病治療計劃時，應(yīng)確保多重用藥的簡潔性。

七、COVID-19 和 COPD

1. 概述

對于 COPD 患者，擔(dān)心自身感染 COVID-19、新冠流行對健康相關(guān)的基本社會和/或社會服務(wù)功能影響，都會對他們病情帶來額外壓力。COVID-19 流行會使面對面咨詢就診減少、肺功能檢測困難、傳統(tǒng)肺康復(fù)和家庭護理計劃受限，這使得常規(guī) COPD 的診斷和治療難上加難。患者同時還會面臨藥物短缺的窘境。

2. 評估及治療建議

COPD 患者出現(xiàn)新發(fā)或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱和/或其他癥狀時，即使這些癥狀很輕微，也可能是與 COVID-19 相關(guān)，所以 COPD 患者都應(yīng)接受 SARS-CoV-2 感染檢測。

當(dāng)社區(qū)中發(fā)生大范圍 COVID-19 流行時，肺功能檢查僅限于那些有緊急需求來診斷 COPD 患者和/或為了接受手術(shù)而進行肺功能評估的患者。

COPD 患者應(yīng)繼續(xù)遵囑口服或吸入 COPD 藥物，因為尚無證據(jù)表明在 COVID-19 流行期間，需改變 COPD 藥物的使用。

2022 GOLD 指南，表 7.1 編譯

保持社交距離和防護不應(yīng)導(dǎo)致和社會的隔離和不參加社會活動?；颊邞?yīng)通過電話等各種方式和家人朋友保持聯(lián)系。應(yīng)確保 COPD 患者有足夠的藥物。

3. 關(guān)于感染新型冠狀病毒的 COPD 患者的治療建議

2022 GOLD 指南，表 7.2 編譯

4. 隨訪建議

應(yīng)鼓勵患者通過可靠的渠道來獲取 COVID-19 相關(guān)醫(yī)療信息和管理方案。

應(yīng)提供遠程（電話/虛擬/在線）COPD 患者隨訪指南和可打印的隨訪清單列表。

排版：美超