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《讀心術(shù)：學(xué)習(xí)心臟病診療的真功夫》，是“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”和“哈特瑞姆心臟之聲”聯(lián)袂推出的精品欄目。該欄目邀請北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學(xué)價值的案例進(jìn)行解讀，于層層剖析中掌握臨床“讀心術(shù)”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”，旨在搭建一個交流、學(xué)習(xí)的平臺，幫助臨床醫(yī)生提升診療水平。心臟性猝死（SCD）是造成心血管疾病死亡的主要原因，也是重要的公共衛(wèi)生問題。SCD大多數(shù)發(fā)生在院外，沒有任何預(yù)警信號。結(jié)構(gòu)性和功能性的心血管異常是心臟驟停的易感因素，當(dāng)出現(xiàn)心臟驟停時，會突發(fā)電學(xué)的不穩(wěn)定與室顫。
讓我們來一起學(xué)習(xí)一下，臨床常見的心電學(xué)預(yù)測SCD的指標(biāo)有哪些？ 臨床常見預(yù)測SCD的心電學(xué)指標(biāo)
1、P波 P波代表心房的去極化和心房的電傳導(dǎo)，P波持續(xù)時間的延長意味著左右心房之間的傳導(dǎo)延遲，稱為心房間阻滯，與心房顫動有關(guān)。最近研究也顯示，心房間阻滯的存在增加了普通人群中的全因心血管死亡率和中風(fēng)死亡率；V1導(dǎo)聯(lián)的P波負(fù)向部分大于1mm可增加SCD及非致命性事件（如心房顫動、冠心病、心衰和中風(fēng)）的風(fēng)險。 體表心電圖QT間期代表心室去極和復(fù)極化持續(xù)的時間。心室復(fù)極時間的延長表現(xiàn)為QT間期延長，復(fù)極離散度增加，體表心電圖表現(xiàn)為T波尖峰到T波終末（Tpeak-Tend）的時程延長，室性快速心律失常的易感性增加。QT間期延長可以是先天性、獲得性和藥物誘導(dǎo)的，有時是致命的心律失常。
當(dāng)QTc間期大于或等于500ms，猝死風(fēng)險顯著增加。Schwartz等研究顯示，隨著QTc逐漸延長，LQT患者的生存率顯著下降。患者的性別不同，SCD風(fēng)險也不同。成年女性中LQT2患者的猝死風(fēng)險顯著高于男性，而在12歲以下的男性患者中LQT3的患者猝死風(fēng)險更高。
Tp-Te代表了心室不同部位復(fù)極最早完成和最晚完成時間的差值，從動作電位角度看，代表了心室肌的相對不應(yīng)期，此時心室肌的興奮性逐漸恢復(fù)，Tp-Te間期延長是復(fù)極離散度增加的表現(xiàn)，更易產(chǎn)生折返，增加了惡性室性心律失常的發(fā)生。QT間期延長相當(dāng)于心室總不應(yīng)期延長，Tp-Te間期的臨床價值明顯優(yōu)于QT間期及離散度價值。
4、QRS時限延長 QRS時限延長是SCD及全因死亡率的重要預(yù)測因子。以前的研究已經(jīng)證實，QRS時限延長與冠心病、心肌炎和充血性心力衰竭患者的死亡率增加有關(guān)。Kurl等人報道了男性靜息心電圖QRS時限與SCD的關(guān)系，研究顯示QRS時限每增加10ms，SCD風(fēng)險增加27%，多因素分析表明，QRS時限是SCD獨(dú)立預(yù)測因子。LIFE研究顯示，QRS時限可作為高血壓伴有左室肥厚患者猝死風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。5、束支傳導(dǎo)阻滯 在完全性左束支阻滯中，R波及S有切跡呈“碎裂完全性左束支阻滯”，可預(yù)測急性心肌梗死及猝死風(fēng)險，右束支傳導(dǎo)阻滯可代表位于右心室或下壁的心肌瘢痕，預(yù)后優(yōu)于左束支傳導(dǎo)阻滯，完全左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯與運(yùn)動員的訓(xùn)練無關(guān)，被認(rèn)為是異常的心電圖。不完全的右束支傳導(dǎo)阻滯和QRS電壓的增加可能是由于心室質(zhì)量增加（左或右）、心腔擴(kuò)大和心室壁增厚，是運(yùn)動員訓(xùn)練相關(guān)的生理心電圖改變。6、碎裂QRS波 碎裂QRS波（fQRS）是指在靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖中存在著的QRS三相波呈RSR' 型，伴或不伴有Q波，存在較多切跡的多向波，QRS時限可能是正常的（<120ms），也可能延長（>120ms）。fQRS在許多疾病中被認(rèn)為是SCD的危險因子，如冠心病、心力衰竭、肥厚型心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病、擴(kuò)張型心肌病、先天性心臟病和許多類型的遺傳性離子通道病，如Brugada綜合征和長QT綜合征。
fQRS代表心肌內(nèi)由于心肌瘢痕、纖維化存在傳導(dǎo)延遲導(dǎo)致各向異性，值得注意的是fQRS并不具有疾病特異性，診斷疾病時需要結(jié)合其它臨床表現(xiàn)。 
室性心律失常是危及生命的心律失常，通常與冠心病有關(guān)。室性早搏出現(xiàn)切跡時常代表存在心肌瘢痕，具有預(yù)后價值。當(dāng)肥厚型心肌病患者動態(tài)心電圖中監(jiān)測到非持續(xù)性室性心動過速，為SCD的高風(fēng)險人群。根據(jù)最新指南，每10秒兩個或兩個以上的室性早搏或室性心律失常，被認(rèn)為是病理性心電圖的表現(xiàn)，多與運(yùn)動員訓(xùn)練無關(guān)。早期復(fù)極波（ER）是指在2個相鄰的下壁或側(cè)壁心電導(dǎo)聯(lián)中J點(diǎn)（即QRS波群和ST段的交界處）抬高0.1mV，早復(fù)極伴無法解釋的室顫（VF）/室速（VT）發(fā)作，為早復(fù)極綜合征。ER分為兩部分，包括ST段抬高、QRS末端切跡/頓挫。研究表明，特發(fā)性室顫患者ER的發(fā)生率高于對照組（31% vs 5%，P<0.001），ER可能存在遺傳因素。Nunn等人發(fā)現(xiàn)，心臟驟停（SCA）患者的一級親屬與對照組相比，體表心電圖上更有可能出現(xiàn)J點(diǎn)抬高。早復(fù)極心電圖的表現(xiàn)具有頻率依賴性，頻率越慢，J波增大后，更易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速，早期復(fù)極是否可以用來可靠地預(yù)測SCD仍有待觀察，但其易于檢測使其成為未來一個很有價值的預(yù)測指標(biāo)。早期復(fù)極綜合征的高危心電圖表現(xiàn)：
TWA是指主導(dǎo)心律規(guī)整時，心電圖的T波的振幅、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐博交替變化。目前其發(fā)生的機(jī)制尚未完全闡明，復(fù)極化電交替可出現(xiàn)在心室顫動發(fā)生前，可見于急性缺血性心肌病、冠狀動脈痙攣、電解質(zhì)紊亂或者一系列先天性或者后天性的長QT綜合征患者。
T波電交替是SCD的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，預(yù)測價值優(yōu)于信號平均心電圖（SAECG），在預(yù)測室性心律失常方面與心內(nèi)電生理檢查具有同等價值，其主要用于SCD的危險分層，特別是用于篩選植入ICD一級預(yù)防患者。HRV是指逐次心跳周期差異的變化情況或者說是指心跳快慢的變化情況，是由兩個相鄰的R-R間期長短決定的，即從第一次心動周期至下一次心動周期間的微小差異。健康的人隨著時間的推移表現(xiàn)出相當(dāng)大的HRV，HRV已被證明是副交感神經(jīng)功能的指標(biāo)，較低的HRV的室性心律失常和死亡率的風(fēng)險明顯增加。在MI后人群中，HRV低的患者，1年死亡風(fēng)險顯著增高。HRV受多種因素的影響，包括年齡、性別和藥物使得很難在廣泛的病人群體中推廣，HRV必須與其他心電圖指標(biāo) [如TWA和心率震蕩（HRT）] 才能達(dá)到實質(zhì)性的預(yù)后價值。心電圖中左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)，盡管敏感性低，在心臟猝死方面是個非常有價值的預(yù)測指標(biāo)。在高血壓患者中，左室肥厚是靶器官損害的標(biāo)志，強(qiáng)烈預(yù)測著SCD、心肌梗死、充血性心力衰竭和中風(fēng)的發(fā)生。HRT是指一次室性早搏后竇性心律先加速后減速的變化，即竇房結(jié)對室性早搏的反應(yīng)敏感性變化。早在1999年Schmide等提出的一個新的無創(chuàng)檢查指標(biāo)，認(rèn)為它可以預(yù)測心肌梗死后患者的SCD風(fēng)險。室性早搏后，正常反應(yīng)是心率最初增加，然后回到基線。這些變化是室前收縮引起的血流動力學(xué)紊亂的結(jié)果，以及它們發(fā)生的速度最終提供有關(guān)心血管自主神經(jīng)功能的信息。心率震蕩由震蕩初始（TO）和震蕩斜率（TS）兩個參數(shù)確定。心率震蕩初始是相對的室前收縮引起的RR間期的變化，震蕩斜率是RR間期回到基線的變化率。心率震蕩在心肌梗死后人群中得到了最廣泛的研究，并被證明是SCA風(fēng)險的一個強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因子。在從Holter監(jiān)測獲得的信息中，心率震蕩可能是預(yù)測SCD最有前途的參數(shù)，可能是多因素評分系統(tǒng)的一部分。SAECG是一種放大和處理的心電圖，亦稱作“高分辨心電圖”。采用信號平均技術(shù)將微伏級的心電信息（竇房結(jié)、房室結(jié)、希-浦氏系統(tǒng)的電活動和心室晚電位），通過放大疊加和濾波記錄下來。晚電位出現(xiàn)在QRS波的末端部分，產(chǎn)生于傳導(dǎo)緩慢的區(qū)域，表明病變心肌的去極化延遲，這可能增加了室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險。SAECG具有較高的陰性預(yù)測值，較低的陽性預(yù)測值和技術(shù)挑戰(zhàn)，SAECG陽性是目前最常被用作相當(dāng)罕見的遺傳性致心律失常性右室心肌病的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。- 心電圖是識別預(yù)后不良風(fēng)險增加的有價值的無創(chuàng)方法，在一般人群和常規(guī)人群的風(fēng)險分層中起著重要作用；
- 雖然體表心電圖為預(yù)測SCA提供了大量有用的信息，但任何單一的指標(biāo)都不足夠強(qiáng)大到預(yù)測SCD的風(fēng)險；
- 識別SCA危險分層的新工具是當(dāng)前研究的一個活躍領(lǐng)域。似乎一個或多個體表心電圖指標(biāo)，包括非持續(xù)室性心動過速、高靜息心率、心率震蕩和T波峰末間期可能成為未來多因素危險分層計算器的有用組成部分。
專家介紹 
劉興鵬 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心律失常科主任。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人。 劉興鵬大夫心電圖時間2.0：全年50期理論教學(xué)課程，視頻形式，每期20-30分鐘，每周精選一個和臨床實踐高度相關(guān)的心電圖話題進(jìn)行透徹解讀，采用新穎的直接從圖形入手的教學(xué)方法，循序漸進(jìn)，最終構(gòu)建出完整的臨床心電圖學(xué)知識架構(gòu)。另有配套的案例分析課和互動答疑課，在哈特瑞姆APP上獨(dú)家放送，期待您的學(xué)習(xí)。 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道 講課專家：劉興鵬 北京朝陽醫(yī)院、哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人 本文整理：紫菀 責(zé)任編輯：袁雪晴 章麗 本文原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載需聯(lián)系授權(quán)
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