患者信息

姓名 _______ 性別  □男  □女   年齡____歲   身高____cm   體重_____kg

聯(lián)系方式  ___________________________________

患者來源

住院機(jī)構(gòu) ____________  醫(yī)聯(lián)體隨訪對接  □是  □否

病史信息

ACS類型 □STEMI  □NSTEMI   □UA

發(fā)病時間 □□□□年□□月□□日□□時□□分

病變部位：□左主干(LM) □左前降支(LAD)  □左旋支(LCX) □冠狀動脈右支（RCA）

病變類型：□分叉病變  □多支病變  □長病變  □彌漫病變  □其他

治療方式：□溶栓 □PPCI □CABG □單純藥物治療

出院前風(fēng)險評估  □否  □是 _______（低危、中危、高危）

既往病史 □CABG史  □PPCI史 □糖尿病  □慢性腎病  □腦血管疾病  □貧血  □高血壓 □其他

吸煙史  □是  □否   飲酒史  □是  □否   心血管疾病家族史  □是  □否  

1個月

3個月

主要診療工作

□ 對接住院機(jī)構(gòu)，獲取病史資料

□ 建立隨訪檔案

□ 藥物方案調(diào)整

□ 開具相關(guān)檢查

□ 心臟康復(fù)督導(dǎo)，健康宣教

□中醫(yī)證候辨識（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）

□ 藥物方案調(diào)整

□ 開具相關(guān)檢查

□ 心臟康復(fù)督導(dǎo)，健康宣教

□中醫(yī)證候辨識（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）

藥物

□抗血小板藥物（阿司匹林，P2Y₁₂受體拮抗劑）

   □雙聯(lián)抗血小板藥物治療

□β受體阻滯劑

□ACEI/ARB類藥物

□降脂藥物（他汀類藥物， PCSK9抑制劑,膽固醇吸收抑制劑）

   □他汀類藥物

□降壓藥物

□降糖藥物（一般降糖藥物，SGLT2抑制劑，GLP-1受體激動劑）

   □SGLT2抑制劑 □GLP-1受體激動劑

□中藥（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）

□抗血小板藥物（阿司匹林，P2Y₁₂受體拮抗劑）

□雙聯(lián)抗血小板藥物治療

□β受體阻滯劑

□ACEI/ARB類藥物

□降脂藥物（他汀類藥物， PCSK9抑制劑，膽固醇吸收抑制劑）

   □他汀類藥物

□降壓藥物

□降糖藥物（一般降糖藥物，SGLT2抑制劑，GLP-1受體激動劑）

   □SGLT2抑制劑 □GLP-1受體激動劑

□中藥（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）

檢查

□ECG

□血常規(guī)

□血脂

□空腹血糖

□HbA1c

□肝功能

□腎功能

□ECG

□血常規(guī)

□血脂

□空腹血糖

□HbA1c

□肝功能

□腎功能

□心臟彩超

危險因素控制

□吸煙飲酒：

□體重控制：

□血壓控制：

□血糖控制：

□血脂控制：

□吸煙飲酒：

□體重控制：

□血壓控制：

□血糖控制：

□血脂控制：

轉(zhuǎn)歸

癥狀：

出院后主要心血管不良事件：

□無

□有（如有請具體勾選以下選項）

  □非致死性心肌梗死

  □缺血性卒中

  □因心絞痛再次入院

  □心力衰竭

  □出血

  □再次血運(yùn)重建術(shù)實施日期：

  □死亡（心血管死亡□ 

癥狀：

出院后主要心血管不良事件：

□無

□有（如有請具體勾選以下選項）

  □非致死性心肌梗死

  □缺血性卒中

  □因心絞痛再次入院

  □心力衰竭

  □出血

  □再次血運(yùn)重建術(shù)實施日期：

  □死亡（心血管死亡□ 

6個月

12個月

主要診療工作

□ 藥物方案調(diào)整

□ 開具相關(guān)檢查

□ 心臟康復(fù)督導(dǎo)，健康宣教

□ 中醫(yī)證候辨識（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）

□ 再次風(fēng)險評估

□ 對接醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)隨訪機(jī)構(gòu)

□ 交接隨訪檔案

□ 藥物方案調(diào)整

□ 開具相關(guān)檢查

□ 心臟康復(fù)督導(dǎo)，健康宣教

□ 中醫(yī)證候辨識（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）

藥物

□抗血小板藥物（阿司匹林，P2Y₁₂受體拮抗劑）

   □ 雙聯(lián)抗血小板藥物治療

□β受體阻滯劑

□ACEI/ARB類藥物

□降脂藥物（他汀類藥物， PCSK9抑制劑,膽固醇吸收抑制劑）

   □他汀類藥物

□降壓藥物

□降糖藥物（一般降糖藥物，SGLT2抑制劑，GLP-1受體激動劑）

   □SGLT2抑制劑 □GLP-1受體激動劑

□中藥（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）

□抗血小板藥物（阿司匹林，P2Y₁₂受體拮抗劑）

   □ 雙聯(lián)抗血小板藥物治療

□β受體阻滯劑

□ACEI/ARB類藥物

□降脂藥物（他汀類藥物， PCSK9抑制劑,膽固醇吸收抑制劑）

   □他汀類藥物

□降壓藥物

□降糖藥物（一般降糖藥物，SGLT2抑制劑，GLP-1受體激動劑）

   □SGLT2抑制劑  □GLP-1受體激動劑

□中藥（對于有中醫(yī)藥治療需求的患者）

檢查

□ECG

□血常規(guī)

□血脂

□空腹血糖

□HbA1c

□腎功能

□心臟彩超

□ECG

□血常規(guī)

□血脂

□空腹血糖

□HbA1c

□肝功能

□腎功能

□心臟彩超

□冠狀動脈造影/冠狀動脈CTA

危險因素控制

□吸煙飲酒：

□體重控制：

□血壓控制：

□血糖控制：

□血脂控制：

□吸煙飲酒：

□體重控制：

□血壓控制：

□血糖控制：

□血脂控制：

轉(zhuǎn)歸

癥狀：

出院后主要心血管不良事件：

□無

□有（如有請具體勾選以下選項）

  □非致死性心肌梗死

  □缺血性卒中

  □因心絞痛再次入院

  □心力衰竭

  □出血

  □再次血運(yùn)重建術(shù)實施日期：

  □死亡（心血管死亡□  非心血管原因□ ）

癥狀：

出院后主要心血管不良事件：

□無

□有（如有請具體勾選以下選項）

  □非致死性心肌梗死

  □缺血性卒中

  □因心絞痛再次入院

  □心力衰竭

  □出血

  □再次血運(yùn)重建術(shù)實施日期：

  □死亡（心血管死亡□  非心血管原因□ ）

12個月后風(fēng)險評估

□否  □是 _______（低危、中危、高危）

評估內(nèi)容

低危

中危

高危

（出院前一周）GRACE評分

≤108

109-140

≥140

癥狀及心電圖改變

日常體力活動中無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變

日常體力活動中出現(xiàn)心絞痛或心電圖缺血改變

低水平運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛或心電圖缺血改變

心律失常

無休息或運(yùn)動所致心律失常

休息或運(yùn)動偶發(fā)心律失常

休息或運(yùn)動所致復(fù)雜室性心律失常

血運(yùn)重建并發(fā)癥

急診PPCI血運(yùn)重建完全（無70%以上的殘余狹窄）且無合并癥

溶栓后未行血運(yùn)重建或血運(yùn)重建不完全（遺留70%以上的殘余狹窄）或有并發(fā)癥

未進(jìn)行血運(yùn)重建或血運(yùn)重建后仍有心絞痛發(fā)作

心理障礙

無心理障礙（抑郁、焦慮等）

輕度心理障礙（抑郁、焦慮等）

嚴(yán)重心理障礙

心功能評估

LVEF≥50%且NYHA心功能I級

LVEF40%-49%或NYHA心功能II級

LVEF≤40%或NYHA≥III級