56肝氣竄——李宇航醫(yī)案

孫某，女，49歲。初診日期：2008年11月19日。主訴：自覺周身有氣竄動3月?，F(xiàn)病史：患者于3個月前開始，時常感覺周身有氣游竄，氣竄游無定處，痛苦不堪，用手拍打竄氣之處，打嗝或暖氣后癥狀能有減輕。伴有夜臥不安，夢多易醒，驚惕難安，善太息，胃脘脹滿，口苦，大便干燥呈球狀，小便黃赤等癥。面色蒼白帶有瘀滯之象，舌質(zhì)暗紅，苔白略膩，脈細(xì)弦。診斷：肝氣竄。治則：疏理肝膽脾胃，條達(dá)營衛(wèi)氣血。柴胡桂枝湯加味；

柴胡8g 黃芩8g 半夏10g 生姜3片黨參10g 炙甘草6g 大棗12g 桂枝10g白芍10g 枳實10g 竹茹12g 天竺黃6g草果6g 知母8g

7劑，水煎服，每日1劑。囑其調(diào)節(jié)情志，禁食辛辣、油膩、海鮮以及牛羊肉。

復(fù)診：周身氣竄大減，大便已由原來球狀轉(zhuǎn)為條狀，小便顏色正常，舌質(zhì)稍暗，苔薄。更服柴胡桂枝湯加減14服，氣竄消失，情志安和，顏面呈現(xiàn)榮潤之象?！吨嗅t(yī)四大經(jīng)典教學(xué)醫(yī)案選編》

57誤下——趙守真醫(yī)案

農(nóng)民謝荊生，年二十五歲。先病感冒未解，尋由大便不利多日，腹不痛不脹。諸醫(yī)偏聽主訴之言，皆斤斤于里證是務(wù)，頻用大小承氣湯。大黃用之半斤，芒硝達(dá)乎四兩，且有投備急丸者，愈下愈不通，病則日加劇矣。病家懼，因征于余。診脈浮而略弦，問答不亂，聲音正常。據(jù)云：口苦脅痛，多日未食，最苦者兩便不能耳。細(xì)詢左右，則謂：“患者日有寒熱，寒時欲加被，熱則呼去之，兩月來未曾見汗。頭身時痛，常聞呻吟，是外邪尚未盡耶？”吾聞之恍然有悟。是病始由外感未解而便閉，屢下未行，乃因正氣足以驅(qū)邪，邪不內(nèi)陷，尚有外出之勢，故下愈頻而氣愈閉，便愈不通，此由邪正之相持也。如醫(yī)者果能縝密審辯，不難見病知源。從其腹不脹不痛，即知內(nèi)無燥結(jié)，況發(fā)熱惡寒之表證始終存在，豈可舍表以言里。假使因誤下而表邪內(nèi)陷，仍不免于結(jié)胸，或釀成其他之變證，為害曷可勝言。幸其人體力健，抗力強(qiáng)，茍免如此。今當(dāng)依據(jù)現(xiàn)有病情，猶以發(fā)汗解表為急，表去則里未有不和者。癥見脈弦口苦，胸脅滿脹，病屬少陽，當(dāng)用柴胡和解；頭身疼痛，寒熱無汗，病屬太陽，又宜防、桂解表。因擬柴胡桂枝湯加防風(fēng)。服后溫覆汗出，病癥顯然減輕。再劑兩便通行，是即外疏通內(nèi)暢送之意。遂進(jìn)食起行，略事培補(bǔ)，日漸復(fù)元。（《治驗回憶錄》）《經(jīng)方直解》

論：本條是以病在經(jīng)，誤以為腑實而下之。柴胡提綱，誤下之后，病仍在者，小柴胡湯主之。本條是誤下而未泄，病仍在者，小柴胡湯主之。

58盜汗——代立權(quán)醫(yī)案

鄧某某，女，65歲?；颊哂?985年9月24日以“心悸”收入醫(yī)院，辨證投以溫膽湯化裁治之，心悸及伴隨癥明顯好轉(zhuǎn)。然約半月，卒見睡中汗出，醒時即止，尤以頭面及胸頸部為甚，伴有惡寒、微除，口干口苦而不欲飲，胸脅脹滿，呃逆陣作，納食少進(jìn)，舌苔薄白乏津，脈細(xì)數(shù)乏力。首辨陰虛火擾，熱迫汗泄使然，故擬當(dāng)歸六黃湯加生龍牡、麻黃根，投藥四劑罔效；后獨取生脈飲以求斂肺止汗之意，非但于病無益，反見盜汗更劇，諸癥無減，汗出濕衣，可擰下水，每夜須換內(nèi)衣三次方至天明，汗后惡風(fēng)。通宵達(dá)旦，輾轉(zhuǎn)懼眠，痛苦難忍，如此持續(xù)已月余。細(xì)審患者脈證，乃久病正虛，衛(wèi)陽不固，復(fù)感外邪，乃致太少合病所致。遂選用柴胡桂枝湯加減，解表和里，調(diào)和營衛(wèi)。柴胡9克，黃芩9克，法夏9克，黨參12克，炙甘草9克，桂枝6克，白芍12克，神曲18克，生姜6克，紅棗7枚。

服藥2劑，盜汗有減，寒熱未作，續(xù)進(jìn)原方2劑，盜汗甚微，腹脹、胸悶、心悸時作，呃逆不除，原方加蘇梗4.5克，瓜蔞皮12克，枳殼9克，3付藥后，汗止身爽，諸恙悉除。[北京中醫(yī)雜志1987，（3）：52]

按語：本案盜汗伴見惡寒微熱，又口苦、胸滿、不欲食，為太少合病，由邪侵半表半里，表里不和使然。成無己在《傷寒明理論》中對此病機(jī)闡發(fā)甚詳，其云：“傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也。何者？若邪氣一切在表，干于衛(wèi)則自然汗出也，此則邪氣侵行于里，外連于表邪，及睡則衛(wèi)氣行于里，乘表中陽氣不致，津液得泄，故但睡而汗出，覺則氣散于表而汗止矣。”故用柴胡桂枝湯太少同治，解表和里，以復(fù)人體上下升降，表里出入之機(jī)，營衛(wèi)調(diào)和則汗止?！秱t(yī)驗案精選》

論：本案之盜汗，可擰水下，更衣三次，如此之劇，醒時即止，頭面胸頸為甚。此病因是屬外感，還是內(nèi)傷？汗后惡風(fēng)與惡寒都屬正常，衛(wèi)陽已泄，所以惡風(fēng)寒。本案就是外感病。以心悸，收入住院。提綱少陽二，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。本案之汗出者，營衛(wèi)不解而風(fēng)泄，相火上逆而蒸泄，夜則陽蒸而不藏，所以汗多。

59泄瀉——葉道仲醫(yī)案

肖某，女，49歲，1973年7月30日就診。近兩天來，惡寒發(fā)熱，昨日下午開始腹瀉，已十余次，挾有黏凍，便前腹痛，心煩，嘔惡，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。體溫39℃，大便常規(guī)：膿球0~2，紅細(xì)胞0~2。處方：柴胡12克，白芍10克，桂枝10克，甘草10克，黃芩14克，生姜9克，大棗9克。

2劑后，寒熱已罷，痛安瀉止，大便常規(guī)正常，但神疲納差，乃改用六君子湯加減2劑而愈。[四川中醫(yī)1985，（10）：22]

按語：肝膽失于疏泄，乘克脾土則泄瀉，伴腹痛、心煩、嘔惡、苔薄黃、脈弦數(shù)，乃肝膽郁滯化火之象。又見惡寒發(fā)熱，則表證無疑，故用柴胡桂枝湯以散太陽之邪，和少陽之氣，邪去氣和則泄止?！秱t(yī)驗案精選》

60肝郁——姜元安醫(yī)案

郝某，女，22歲。肝氣素郁，經(jīng)常胸脅發(fā)滿，胃脘疼痛，每屆月經(jīng)來潮之時則小腹拘攣疼痛。當(dāng)柴胡12克半夏9克生姜9克黨參6克白芍9克大棗6枚炙甘草6克當(dāng)歸尾6克澤蘭9克。連服六劑而愈。《經(jīng)方臨證指南》

61瘧疾——袁桂生醫(yī)案

張姓婦，25歲?；集懖。扔晌麽t(yī)診治，服金雞納霜（西醫(yī)治瘧藥），瘧止。數(shù)日后復(fù)發(fā)，仍由西醫(yī)用金雞納霜，如是者數(shù)月，而瘧終不斷。延予診治，瘧病變?yōu)殚g二日一發(fā)，面黃頭暈，胸悶作脹，但尚能飲食。舌苔薄白，脈息緩滑。遂與柴胡桂枝湯合平胃散。兩劑，胸脹遂松，癥來亦輕，遍身發(fā)出疹塊，上自顛頂，下及兩腿，其癢異常，蓋病氣外泄之微也。仍以原方接服兩劑而痊。（《袁桂生醫(yī)案》《經(jīng)方研習(xí)》

62神經(jīng)興奮

一男孩，11歲，1977年4月3日初診。患兒3年前于兩側(cè)肩部和頸部出現(xiàn)酸懶疼痛，身體彎曲，非常痛苦。一天中尤以晨起最為不適。睡眠不佳，每晚著床竟長達(dá)兩個小時不能入睡。平素情緒不安定，一刻也不能平靜。一坐在桌旁便頻頻欠伸，身體騷動，旋即稱累離開，不能安靜讀書。易怒，常與弟兄朋友打架，學(xué)習(xí)亦無辦法。以往亦曾經(jīng)許多醫(yī)院診治，毫無效果。據(jù)說患兒常于疲勞后出現(xiàn)不整脈，心電圖亦有所見。屢次發(fā)作頭痛，腹內(nèi)急痛，心部苦悶，動悸明顯，此時多伴有發(fā)汗癥狀。行腦電圖檢查，并無變化?；純好嫔燥@蒼白，身體適中，雙目無神。在診室初診記病歷時，患兒還比較安穩(wěn)，未曾亂動。診其脈象為遲脈。患兒父母代訴，人夜則脈遲，不出現(xiàn)不整脈。腹診所見：右脅下有抵抗及輕微壓痛，但腹直肌卻不甚緊張。無舌苔，大小便正常。曾考慮是否痙攣癥，但在診察過程中卻絲毫未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀。血壓為150/70mmHgo.

綜合以上癥狀，究竟以投何方為宜，作者首先考慮的是柴胡桂枝湯或抑肝散，其次還可選擇柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯和甘麥大棗湯等，最后決定先試投柴胡桂枝湯。以本方散劑1.5克投之，日服2次。柴胡桂枝湯證為：胸脅苦滿、時發(fā)心腹卒中痛，有頭痛及發(fā)汗之表證；患者多怒、不眠、性急，病癥樣神經(jīng)興奮顯著。

二診：4月29日。兩周過后，其父母吃驚地發(fā)現(xiàn)，患兒已不再打呵欠了。服藥后也不像以前那樣發(fā)怒，且已能安寢。肩、頸之痛亦大為減輕。更加令人驚訝的是，他竟能自覺地坐下來學(xué)習(xí)，這使他的雙親感到非常高興。

三診：6月5日。其后治療經(jīng)過更加順利，頭痛、腹痛完全消失，動悸、發(fā)汗亦皆好轉(zhuǎn)。雙目顧盼有神，完全判若兩人。連鄰居和學(xué)校的老師也都為他的變化而吃驚。（《漢方治療百話摘編》）《經(jīng)方研習(xí)》

63焦慮——仝小林醫(yī)案

常某，女，45歲。2010年10月20日初診。主訴：焦慮4年。患者2006年因胃痛、乳房脹痛、下頦淋巴結(jié)痛，伴心煩、心率加快、口渴等，當(dāng)時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予消炎藥后癥狀減輕。此后出現(xiàn)失眠、多夢，且又伴見心煩、口渴等癥狀，經(jīng)多處醫(yī)治，未見明顯療效，故而來診。癥見：焦慮，懼熱鬧，怕異味，心煩急躁，焦慮時血壓升高，服安定后血壓下降，神疲乏力，嗜睡，頭暈，氣短，多夢易醒，記憶力減退，時手指發(fā)麻，胸前區(qū)肋骨疼痛，肩胛骨疼痛，右臂內(nèi)側(cè)疼痛，右頦下淋巴結(jié)疼痛（1emx1em，移動度好），焦慮時疼痛加重，納可，時便秘，小便調(diào)，月經(jīng)正常，舌淡紅、苔薄白，脈沉弱。診為郁證，證屬肝氣郁滯、氣機(jī)失調(diào)。治以柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡、半夏各9g，黃芩、黨參、桂枝、炙甘草、浙貝母、貓爪草各15g，白芍30g，生牡蠣（先煎）、炒酸棗仁各60g，生姜3片。14劑，每天1劑，水煎，分早晚2次服。

11月2日二診：服上方后，焦慮緩解，氣短、乏力、頭暈、多夢等癥狀明顯減輕，心煩急躁改善，異味較以前耐受，疼痛減輕，仍懼熱鬧，舌淡紅、苔薄白，脈偏沉。守上方，黃芩、貓爪草、浙貝母改為30g，另加夏枯草45g，28劑，煎服法同前。后患者家屬因他病來診，述此患者在當(dāng)?shù)匕丛阶ニ幚m(xù)服1月而諸癥消失。

原按；此方本為少陽兼表而設(shè)的證治，全教授根據(jù)臨床實際，發(fā)經(jīng)方之新用，以柴胡桂枝湯疏肝解肌而治療焦慮癥。摘自：彭智平，仝小林教授治愈頑固性焦慮癥驗案1則[J].新中醫(yī)，2013，（1）：204.《經(jīng)方治驗精神神經(jīng)類疾病》

論：都是上陽亢盛之證。心煩，率快，口渴，皆是火逆上亢之象。脈卻為沉？即使脈沉，也應(yīng)見火逆之?dāng)?shù)?；鹉鎰t脈數(shù)，下虛則脈沉，也是可行，為何不見脈數(shù)，心率快，不就是脈數(shù)嗎？

64抑郁證——郝萬山醫(yī)案

管某某，女，42歲。1994年4月16日初診?；颊咭蛐那橐钟?、頭暈頭痛5個月，加重3個月，由家屬陪同來就診。5個月前，因不明原因的疲勞無力，反應(yīng)慢，完不成工作而心情郁悶，并常有自責(zé)自疚感。后漸見頭痛，失眠，早醒，醒后懶床難起，甚至至午仍未起床，食欲不振，疲乏無力，四肢麻木，肩背疼痛或竄痛，時而覺酸痛如壓重石，對周圍事情失去興趣，至就診時已逾3個月不能正常工作及料理家務(wù)，因痛苦不堪忍受，時時有自殺念頭。在某精神病院診為精神抑郁癥，用抗抑郁藥后，出現(xiàn)眩暈、口干、惡心等反應(yīng)，遂拒絕服藥。  

現(xiàn)癥見兩目呆滯、愁容滿面、端坐不動、問而不答。病情由家屬代述。且手足冰涼、脈細(xì)小而弦而數(shù)，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白厚膩。西醫(yī)診斷：躁狂抑郁性精神病，抑郁型，重證。中醫(yī)診斷：郁證，辨證為心膽陽虛，腦神失養(yǎng)，肝虛氣郁，神竅痰蒙。治療即用溫補(bǔ)心膽，舒郁滌痰之法。方用柴桂溫膽定志湯和西藥多慮平。中藥處方如下：柴胡、黃芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陳皮、枳殼、竹茹、遠(yuǎn)志各10g，茯苓20g，人參5g，菖蒲6g，炙甘草6g，大棗5枚，水煎兩次，分兩次服，每日1劑。

用藥后3日，頭痛身痛已減，用藥5日，上午可起床活動，食欲不振好轉(zhuǎn)，不再想死。用藥后4周諸癥已得到控制。此時中藥去菖蒲、遠(yuǎn)志，以太子參易人參，桂枝減量，隔日服1劑，繼服兩周。用藥6周后已可正常上班，停服中藥。多慮平逐漸減量，每減25mg維持5天。約4周后以維持量12.5-25mg繼續(xù)服4周停藥。隨訪至今無復(fù)發(fā)。摘自：貫春節(jié)，郝萬山教授治療精神抑郁癥的思路與經(jīng)驗[J].光明中醫(yī)，2001.16（3）：54.《經(jīng)方治驗精神神經(jīng)類疾病》

論：合方溫膽湯的依據(jù)，就是舌苔白厚膩。此也是上焦不通，也是陳皮湯與陳皮竹茹湯的湯證。合方小柴胡，則肺膽胃通治，濁氣之上逆也。為什么手足冰涼？隧道不通，陽不四達(dá)？