血尿（hematuria）包括鏡下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細(xì)胞3個以上，后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見血尿。

【診斷策略】

1.問診要點　重點詢問病史、既往史、伴隨癥狀。

2.查體要點　重點查體腹部、腎臟、輸尿管、膀胱、外陰、前列腺。

3.輔助檢查要點

（1）尿常規(guī)，了解有無尿路感染。

（2）膀胱及下尿路B超。

（3）X線檢查尿路平片。

（4）血液的常規(guī)、凝血功能等檢查。

（5）腎盂造影、膀胱鏡檢查等，了解有無尿潴留、膀胱或下尿路結(jié)石。

4.中醫(yī)辨證要點

（1）辨病位：尿血的病位主要在膀胱和腎。與心、脾、肺、小腸有密切關(guān)系。

（2）辨外感內(nèi)傷：外感所致的尿血，以邪熱為主，發(fā)病急驟，初起多見發(fā)熱惡寒等表證；內(nèi)傷所致的尿血，一般起病較緩慢，先有陰陽偏盛，氣血虧虛或脾腎虛衰的全身癥狀，其后表現(xiàn)尿血。

（3）辨虛實：實證有風(fēng)火實邪或瘀血內(nèi)結(jié)不同；虛證有陰虛、氣虛、脾虛、腎虛之分。

（4）辨陰陽：尿血以腎陰不足，陰虛火旺為多見，若日久不愈，陰損及陽，陰陽俱虛。

（5）辨血色：尿色微紅，一般出血量較少；尿色較深，為出血量大；尿色鮮紅，屬火盛迫血；尿色淡紅，為氣血虧虛，氣不攝血；尿中夾有血絲、血塊者，屬瘀血內(nèi)阻之證。

【鑒別診斷】

1.血尿的確定　確定真性血尿或假性血尿，正常人尿中不含有或僅含有微量紅細(xì)胞。12h尿沉渣計數(shù)紅細(xì)胞＜50萬，或＜3萬/h（女性＜4萬/h）。離心尿每高倍鏡下不超過3個紅細(xì)胞（3個/HP）。正常人超過3個/HP的只占3%，因而超過此值時，即為鏡下血尿。肉眼見尿液呈血紅色或有血凝塊，則為肉眼血尿。由尿路以外因素如月經(jīng)、子宮、陰道出血、痔出血等污染尿液或其他因素致血液混入尿中的血尿稱假性血尿，需加以鑒別。此外，尚需排除下列情況。

（1）藥物性紅色尿：某些藥物如氨基比林、硝基呋喃妥英或大黃（在堿性尿中），某些染料試劑如剛果紅、酚磺肽（酚紅）、磺溴肽鈉等藥物色素所致的紅色尿，此時尿液雖呈紅色，但鏡檢無紅細(xì)胞，尿潛血試驗陰性。

（2）血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿：常見于急性溶血、擠壓傷、重度燒傷、蛇咬傷、瘧疾及中毒如三氯化砷、酚、氯仿、一氧化碳等。此時尿液鏡檢無紅細(xì)胞或僅發(fā)現(xiàn)有少量紅細(xì)胞，而尿潛血試驗呈陽性。

（3）紫質(zhì)尿：由于吡咯新陳代謝障礙所致的血紫質(zhì)病或鉛中毒時，可產(chǎn)生大量紫質(zhì)而引起紫質(zhì)尿。血紫質(zhì)病患者的尿放置或日曬后可呈紅色、棕紅色或葡萄酒色。但尿液不渾濁，鏡檢無紅細(xì)胞，尿潛血試驗為陰性，而尿紫膽原試驗呈陽性。

2.確定出血部位及原因　在確定為真性血尿后，應(yīng)進一步依據(jù)患者的年齡、性別及血尿與排尿的關(guān)系、血尿的特點、伴隨癥狀等，對出血部位及病變性質(zhì)作出判斷。

（1）年齡與性別：小兒時期的血尿多見于急性腎小球炎、泌尿系畸形及梗阻、膀胱或尿道結(jié)石、腎胚胎瘤晚期及遺傳性腎炎等。青少年及中年出現(xiàn)的血尿，常見于慢性腎小球腎炎、局灶性腎炎、良性急性（非鏈球菌性）出血性腎炎，其次為腎或輸尿管結(jié)石、腎結(jié)核、泌尿系一般細(xì)菌感染（尤其中年女性），在中青年男性前列腺炎亦屬常見。50歲以上，男性應(yīng)多考慮前列腺增生或癌，腎、輸尿管或膀胱腫瘤；女性常見于泌尿系感染、膀胱出口梗阻、膀胱或尿道腫瘤。此外，對高齡血尿患者尚需考慮心血管?。ㄈ绺哐獕盒阅I病、充血性心力衰竭時的腎淤血）及內(nèi)分泌代謝障礙性疾?。ㄈ缤达L(fēng)腎、糖尿病腎?。┧鸬难?。

（2）血尿與排尿的關(guān)系：依據(jù)血尿出現(xiàn)時間的先后可分為初程血尿、終末血尿、全程血尿。初程血尿主要是尿道病變所致，終末血尿為膀胱頸、三角區(qū)、后尿道、前列腺病變所引起。全程血尿則來自上尿路或膀胱，可用尿三杯試驗鑒別。與排尿無關(guān)的尿道出血，稱尿道流血或尿道溢血，多由尿道內(nèi)疾病引起。

（3）血尿的特點

腎臟病變引起的血尿　為全程性，色呈暗紅色或濃茶樣，常伴有條狀血塊，有時可發(fā)現(xiàn)管型，一般不伴有膀胱刺激癥狀。

膀胱或膀胱頸部病變引起的血尿　為全程或終末性，色較鮮紅，常伴有不規(guī)則血塊，尿鏡檢無管型，多伴有排尿不適癥狀。

尿道、前列腺病變引起的血尿　呈鮮紅色，前尿道出血多呈滴瀝狀，后尿道及前列腺出血為終末血尿，且多伴有膀胱刺激癥狀及排尿困難等表現(xiàn)。

3.伴隨癥狀

（1）血尿伴劇痛（腎絞痛）：提示腎或輸尿管結(jié)石，或為血凝塊脫落的腫瘤組織的下移。少見病有下腔靜脈后輸尿管（合并結(jié)石時）、自發(fā)性腎破裂（多見于病理性腎臟）、腎動脈瘤自發(fā)破裂等，均可表現(xiàn)為劇烈的腰腹痛伴不同程度的血尿。自發(fā)性腎破裂或腎動脈瘤破裂有時可因嚴(yán)重出血而出現(xiàn)失血性休克，臨床上應(yīng)特別注意鑒別。老年無痛性肉眼血尿，首先考慮腫瘤。

（2）血尿伴膀胱刺激癥狀：最常見的原因是下尿路感染。但若癥狀持續(xù)且進行性加重而用一般藥物治療無效時，應(yīng)考慮膀胱結(jié)核、膀胱結(jié)石或腫瘤合并感染，如病程短，兩次發(fā)作間癥狀完全消失者，多為非特異性膀胱炎、前列腺炎以及尿路鄰近器官疾病。少見病有成人輸尿管囊腫、膀胱輸尿管反流、盆腔脂肪增多癥及膀胱軟斑癥等。

（3）血尿伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀：應(yīng)考慮腎膿腫或腎周膿腫及急性細(xì)菌性前列腺炎、膀胱輸尿管反流、前列腺膿腫等。

（4）血尿伴水腫、尿少、高血壓：見于腎炎、高血壓病腎損害。

（5）血尿伴腹部腫塊：單側(cè)者應(yīng)考慮為腎腫瘤、腎積水、腎下垂、異位腎等，雙側(cè)者見于多囊腎。少見病有重復(fù)腎畸形、囊性腎癌、腎軟斑癥、膀胱平滑肌肉瘤等。

（6）血尿伴其他部位出血：應(yīng)考慮血液病、感染性疾病及其他全身性疾病。

（7）血尿伴排尿困難：多為結(jié)石、腫瘤、異物及前列腺增生所致。少數(shù)為成人輸尿管囊腫、前列腺摘除術(shù)后前列腺癌、先天性尿道憩室、成人后尿道瓣膜病、原發(fā)性精囊癌等。

（8）血尿伴膿尿或乳糜尿：血尿伴膿尿一般提示尿路有感染，但應(yīng)注意系原發(fā)性或繼發(fā)性感染，乳糜血尿應(yīng)考慮絲蟲病。

【治療措施】

1.應(yīng)急處理　治療原則是解除病因、維持尿量、保護腎臟功能。

2.西醫(yī)治療　西醫(yī)治療原則對血尿原因診斷明確者，針對病因治療。對血尿原因診斷未能確立者，治療原則如下：①追蹤觀察對青少年血尿患者，應(yīng)每月做尿檢查，對40歲以上的血尿患者，除尿檢查外，應(yīng)每年做一次IVP；②對癥治療血尿嚴(yán)重時應(yīng)臥床休息，適當(dāng)給予止血藥，必要時可輸血，避免使用損害腎臟的藥物。

3.中醫(yī)治療

（1）瀉火法：外感實火者，清熱瀉火，此即釜底抽薪。內(nèi)傷虛火者，滋陰降火，即“壯水之主，以制陽光，使陰復(fù)火平而血自寧。

（2）補虛法：久病尿血者，易致陰陽氣血俱虛。故在辨證論治的基礎(chǔ)上，或益氣養(yǎng)血，或健脾補腎，或溫陽攝血，同時，適當(dāng)加入固澀收斂藥牡蠣、金櫻子等，以增強止血效果。

（3）止血法：根據(jù)病情采用涼血止血、活血止血、收斂止血，急則治標(biāo)，對防止陰血重傷，氣隨血脫之危證，具有重要意義。

【常見誤診原因分析與對策】

血尿是多種疾患引起的一種表現(xiàn)，腎的輕微的局灶性感染、微細(xì)的結(jié)石、細(xì)小的腎腫瘤、腎小球疾患、腎血管系統(tǒng)的病變、多囊腎、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、泌尿系統(tǒng)以外的原因引起的血尿、過敏性腎出血、腎毒性藥物的使用如磺胺及慶大霉素等、心臟病激發(fā)腎臟的動脈栓塞等疾病容易誤診，對此類病人宜定期追蹤，不明原因血尿的青少年，應(yīng)每月做一次尿液檢查，如鏡下血尿持續(xù)存在，或尿蛋白≥500mg/24h，則很可能是腎小球疾病。50歲以上者，要密切注意腫瘤的可能性，應(yīng)每半年做尿常規(guī)和尿細(xì)胞學(xué)檢查，必要時做膀胱鏡檢查。如果血尿持續(xù)存在，追蹤觀察應(yīng)在3年以上。有些患者血尿自行消失，亦應(yīng)追蹤半年以上。（安冬青等）