小兒血尿的診斷思路

【關(guān)鍵詞】  小兒 血尿 診斷思路

　　血尿是臨床最常見的癥狀之一,分為肉眼血尿和鏡下血尿。健康人如留取新鮮中段尿10ml，經(jīng)離心沉淀后取其沉渣在顯微鏡下檢查，每高倍視野不應(yīng)超過3個(gè)紅細(xì)胞。如果在顯微鏡的每高倍視野中發(fā)現(xiàn)≥3個(gè)紅細(xì)胞，則稱之為“鏡下血尿”。當(dāng)尿中紅細(xì)胞增多，肉眼可見尿液呈洗肉水樣，甚至可見血塊，則稱之為“肉眼血尿”。1000ml尿中含有1ml血液，即可表現(xiàn)為肉眼血尿。

　　引起血尿的病因很多,包括各種腎實(shí)質(zhì)疾患、尿路感染、結(jié)石、腫瘤、畸形、外傷、藥物以及全身出血性疾病等。對(duì)血尿的診斷必須綜合病史、體檢、相關(guān)檢驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果才能作出判斷。

　　確定真、假性血尿

　　首先排除假性血尿才能進(jìn)一步進(jìn)行病因或原發(fā)病的診斷。兒童常見的假性血尿是服用了含色素的食品或藥物，如大黃、剛果紅、利福平等造成的紅色尿;其次新生兒尿內(nèi)的尿酸鹽可使尿布呈紅色;此外，血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿以及卟啉尿也可使尿呈紅色。臨床上常用的方法為顯微鏡檢法鑒別有無(wú)紅細(xì)胞。最后，還要注意非泌尿道出血，如陰道或下消化道出血混入、月經(jīng)污染。

　　判斷血尿來(lái)源

　　肉眼觀察：暗紅色尿、洗肉水樣尿多來(lái)自腎實(shí)質(zhì)，鮮紅色或帶有血塊者常提示非腎小球性疾患出血，血塊較大者可能來(lái)自膀胱出血，尿道口滴血可能來(lái)自尿道。

　　尿三杯試驗(yàn)：取3個(gè)清潔玻璃杯，囑患者1次排尿，將前、中、后3段分別排入3個(gè)玻璃杯中，如第1杯(前段)、第2杯(中段)、第3杯(后段)，進(jìn)行肉眼觀察及顯微鏡檢查。如第1杯紅細(xì)胞增多則為前尿道出血。第3杯紅細(xì)胞增多，則多為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血。3杯均有程度相同的出血，則為腎臟、輸尿管及膀胱疾病。

　　尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查：其原理為紅細(xì)胞通過腎小球基底膜進(jìn)入腎小管排出的過程經(jīng)過機(jī)械擠壓、髓質(zhì)高滲區(qū)，紅細(xì)胞破碎，失去正常形態(tài)。臨床上根據(jù)尿紅細(xì)胞形態(tài)的改變，將血尿分為腎小球性及非腎小球性血尿兩大類，這有利于血尿來(lái)源的定位和臨床診斷。變形紅細(xì)胞>70%支持腎小球性血尿，變形紅細(xì)胞<30%支持非腎小球性血尿。腎小球性血尿常由腎實(shí)質(zhì)疾病引起，如急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等原發(fā)、繼發(fā)腎小球疾病;而非腎小球性血尿常來(lái)源于輸尿管、膀胱、尿道或腎外因素，如泌尿道急性或慢性感染、輸尿管或膀胱結(jié)石、腫瘤、藥物等。

　　結(jié)合病史及體征綜合分析

　　年齡：①新生兒期血尿常見于新生兒自然出血癥、嚴(yán)重缺氧、窒息、腎靜脈血栓、急性腎乳頭壞死等;②嬰幼兒期最常見泌尿系感染和先天性尿路畸形，其次為腎臟腫瘤、溶血尿毒綜合征、重癥遺傳性腎炎及部分家族性良性血尿等;③兒童期最常見為急性腎炎綜合征、各類原發(fā)及繼發(fā)性腎炎，其次為泌尿系感染、家族性良性血尿、高鈣尿癥及胡桃夾現(xiàn)象等;④青少年出現(xiàn)的血尿，常見于慢性腎小球腎炎、局灶性腎炎、良性急性出血性腎炎，其次為腎或輸尿管結(jié)石、腎結(jié)核、泌尿系一般細(xì)菌感染。

　　病史：①有無(wú)前驅(qū)感染及感染時(shí)間，如急性鏈球菌感染后腎炎常有較明確的前驅(qū)病史，于感染后10～14天出現(xiàn)血尿;而IgA腎病，呼吸道癥狀與血尿幾乎同時(shí)發(fā)生，亦有部分在急性胃腸炎或尿路感染后發(fā)作，間隔時(shí)間一般≤3天;②近期有無(wú)用氨基糖苷類抗生素、磺胺類等藥物史，注意藥物性腎損傷可能;③有皮膚紫癜史支持紫癜性腎炎，若有面部蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、發(fā)熱等多器官受累表現(xiàn)，應(yīng)注意狼瘡性腎炎可能;④有無(wú)外傷史;⑤有肝炎病史者要除外肝炎相關(guān)性腎炎;⑥家族中有無(wú)血尿、腎衰、耳聾、眼疾患者，為遺傳性腎炎、家族性良性血尿提供線索;⑦血尿前劇烈運(yùn)動(dòng)，24～48小時(shí)血尿消失，考慮為運(yùn)動(dòng)后一過性血尿。

　　伴隨癥狀：①伴蛋白尿、水腫、高血壓，要考慮腎小球疾病;②明顯的尿路刺激癥狀多見于泌尿系統(tǒng)感染，其次要注意除外腎結(jié)核累及下泌尿道、高鈣尿癥;③腎區(qū)絞痛要考慮泌尿系結(jié)石;④伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀，應(yīng)考慮腎膿腫或腎周膿腫及急性細(xì)菌性前列腺炎、膀胱輸尿管反流等;⑤伴腹部腫塊，單側(cè)者應(yīng)考慮為腎腫瘤、腎積水、腎下垂、異位腎等;雙側(cè)者見于多囊腎;少見病有重復(fù)腎畸形、囊性腎癌、腎軟斑癥等;⑥伴排尿困難，多為結(jié)石、腫瘤、異物所致。

　　進(jìn)一步檢查

　　經(jīng)上述分析和判斷，一般即可初步估計(jì)出血部位和病變性質(zhì)。

　　對(duì)于血尿的診斷，尿液常規(guī)分析、尿細(xì)菌學(xué)檢查、尿脫落細(xì)胞檢查、血液檢查、B超是常用的檢查手段，根據(jù)病情需要，部分患者需要尿路造影(排泄性或逆行性)、CT、核磁共振成像等檢查進(jìn)行進(jìn)一步判斷。

　　上述檢查仍不能明確血尿原因者，可考慮作經(jīng)皮腎穿刺活檢。手術(shù)治療：目前，體外沖擊波碎石術(shù)、腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)和開放性手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的三大方法。體外沖擊波碎石術(shù)可作為大多數(shù)腎結(jié)石患者的首選治療方法。對(duì)于多發(fā)性腎結(jié)石、鑄型結(jié)石或腎鹿角形結(jié)石，首先推薦采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。對(duì)于泌尿系結(jié)石合并其他病變，如腎結(jié)核、輸尿管狹窄、結(jié)石引起癌變等，宜行開放性手術(shù)治療。

　　藥物治療和預(yù)防：結(jié)石往往伴有輸尿管黏膜水腫、炎癥、感染和輸尿管痙攣，由于這些因素的存在使得藥物排石成為可能。資料顯示，常用的排石藥物有鈣通道拮抗劑、類固醇藥、α腎上腺素能阻斷劑。另外，水化堿化尿液配合低嘌呤飲食可以使大多數(shù)尿酸鹽結(jié)石溶解;長(zhǎng)期抗菌治療可以部分溶解和抑制磷酸鎂銨結(jié)石生長(zhǎng);醋羥胺酸對(duì)尿素酶具有抑制作用，可抑制此類結(jié)石的生長(zhǎng)。

　　預(yù)防復(fù)發(fā)：通過碎石、排石或手術(shù)取石后，應(yīng)想辦法祛除結(jié)石病因，同時(shí)重視飲食控制及藥物治療，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。①多飲水：尿量多少對(duì)結(jié)石發(fā)生有著很密切的關(guān)系，可影響結(jié)石成分的飽和度，濃縮尿還可激發(fā)促成石因素的活性。結(jié)石患者多飲水使尿量維持在3L左右為佳，同時(shí)應(yīng)注意飲水量在全天的平均分配。②注意避免引起泌尿系結(jié)石的食物攝入，如動(dòng)物蛋白攝入過多會(huì)增加尿鈣、草酸和尿酸等成石危險(xiǎn)因素;精制糖可增加尿鈣;動(dòng)物內(nèi)臟含嘌呤較多，尿酸結(jié)石患者應(yīng)該限制食用量;菠菜富含草酸，最好避免食用;豆腐一次不宜吃得太多;茶少飲或飲淡茶;酒可增加尿酸水平，故應(yīng)限制飲酒。

　　綜上，泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病，且容易復(fù)發(fā)，如果沒有得到及時(shí)治療，可損傷腎功能，甚至危及患者生命。掌握泌尿系結(jié)石的診療原則，注重個(gè)體及環(huán)境因素的綜合干預(yù)，是泌尿系結(jié)石治療成功與否的關(guān)鍵。