最近一段時(shí)間來，筆者所寫的《腰痛捉妖記》系列篇加上之前的其他“腰痛”相關(guān)文章，已經(jīng)不下幾十篇。“腰”是什么？簡單點(diǎn)說，腰就是五塊奇形怪狀的骨頭，搭在底座之上（骶骨），之間墊上椎間盤，摞在一起后圍成三組孔道（椎管和椎間孔），中間穿行著脊髓、神經(jīng)和血管，周圍包繞著肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織，最后套上一件皮外套（筋膜、皮下組織、皮膚）?！把础笔鞘裁?？“腰痛”就是上面這些軟硬組織自身出現(xiàn)功能性或器質(zhì)性改變，或者互相之間的匹配關(guān)系出現(xiàn)了問題，而表現(xiàn)出來的一系列臨床綜合癥。俗話說:“清官難斷家務(wù)事”，治療“腰痛”又何嘗不是如此呢？單純的單組織病變和功能性的改變治療起來還相對簡單些，復(fù)雜的多組織病變和器質(zhì)性病變就要難治的多了。今天我們來探討得“腰痛病”中的“腰椎椎管狹窄癥”就是一種難治之癥。

之前的博文中，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，“腰椎間盤突出癥”治療的是“癥”，而不是“腰椎間盤突出”，“腰椎椎管狹窄癥”也是一樣，治療的重點(diǎn)，尤其是保守治療未必是“狹窄的腰椎椎管”，而是在“腰椎椎管狹窄”基礎(chǔ)之上表現(xiàn)出來的“癥”。如何治療呢？還是先從診斷、病因、解剖病生理開始。

腰椎椎管狹窄癥是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等）發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致中央椎管、神經(jīng)根管、椎間孔處狹窄，使神經(jīng)根和（或）馬尾神經(jīng)受到壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病。該病嚴(yán)重影響患者生活和工作，原本多見于老年人，但近年來出現(xiàn)了部分年輕化的趨勢，這與人們的日常生活習(xí)慣有著不可分割的關(guān)系。

妥妥的難治之證------腰椎椎管狹窄癥。

腰椎椎管狹窄癥根據(jù)病因分為原發(fā)性腰椎管狹窄（3%）和繼發(fā)性腰椎管狹窄（97%）。

原發(fā)性腰椎管狹窄癥是由于先天椎管發(fā)育不全，以致椎管本身和神經(jīng)根管矢狀徑狹窄，使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激和壓迫，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。常見病因?yàn)椋?、先天性小椎管；2、軟骨發(fā)育不良；3、先天性椎弓峽部裂及滑脫；4、先天性脊柱裂。

繼發(fā)性腰椎管狹窄癥是由于后天因素（退變、外傷、失穩(wěn)、畸形、新生物，炎癥等）造成腰椎管內(nèi)徑小于正常值，產(chǎn)生一系列癥狀與體征。常見病因?yàn)?1、腰間盤突出：當(dāng)腰間盤突出時(shí)，突出的間盤會(huì)占用管腔的位置，從而導(dǎo)致椎管狹窄。2、黃韌帶、后縱韌帶肥厚：當(dāng)脊柱出現(xiàn)退化不穩(wěn)定時(shí)，黃韌帶及后縱韌帶受到的應(yīng)力增高，常常會(huì)導(dǎo)致其變性或斷裂，而長期的損傷、修復(fù)過程必然使黃韌帶、后縱韌帶增厚；同時(shí)，椎間盤病變或脫水導(dǎo)致椎間隙變窄，也會(huì)出現(xiàn)后縱韌帶和黃韌帶短縮肥厚，前后的韌帶肥厚就會(huì)導(dǎo)致椎管管腔空間變小，從而導(dǎo)致椎管狹窄。3、腰椎小關(guān)節(jié)增生：正常的腰椎小關(guān)節(jié)包括相鄰兩個(gè)椎體的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，其表面有軟骨覆蓋，活動(dòng)也比較自如。當(dāng)脊柱發(fā)生病變后，關(guān)節(jié)表面的軟骨磨損，出現(xiàn)骨與骨之間的摩擦，從而產(chǎn)生骨質(zhì)增生。這些增生的骨質(zhì)占用椎管或椎間孔的位置，從而出現(xiàn)椎管狹窄。4、椎體滑脫：當(dāng)椎體發(fā)生錯(cuò)位滑脫時(shí)，因?yàn)樯舷伦倒芮昂笠莆?，使椎管進(jìn)一步變窄。5、脊柱外傷導(dǎo)致的畸形。6、脊柱側(cè)彎以及其他一些骨病。

間歇性跛行是腰椎管狹窄癥的典型癥狀。

腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)為:

1、間歇性跛行：病人直立或行走時(shí)，下肢有逐漸加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感覺，以至于不得不改變姿勢或停止行走，蹲下或休息片刻后癥狀可減輕或消失，繼續(xù)站立或行走，癥狀再次出現(xiàn)而被迫再次休息。因反復(fù)行走與休息，其行走的距離則逐漸縮短。

2、下腰痛：大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微，臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，后伸活動(dòng)往往受限，但也有病例疼痛局限在腰及臀部。

3、神經(jīng)根壓迫癥狀與體征：神經(jīng)根管狹窄引起相應(yīng)的神經(jīng)根受壓迫或受刺激癥狀及體征。有些病人表現(xiàn)為間歇性跛行，另一些表現(xiàn)為持續(xù)性放射性神經(jīng)根刺激癥狀，多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛，疼痛的程度不同。神經(jīng)根癥狀的部位與受壓神經(jīng)根有關(guān)，表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)感覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。

4、馬尾神經(jīng)壓迫癥：腰椎管狹窄癥可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓迫，出現(xiàn)馬鞍區(qū)的癥狀與體征以及括約肌的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大小便及性生活障礙癥狀等。

腰椎管狹窄患者體征特點(diǎn)包括：病人常有脊柱側(cè)彎、病處壓痛，椎旁肌肉痙攣，腰后伸受限，腰過伸試驗(yàn)陽性是本癥的重要體征?；紓?cè)足趾肌力減弱，膝、踝放射減弱或亢進(jìn)，受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺減退。有些患者下肢肌肉萎縮、無力、鞍區(qū)麻木、肛門括約肌松弛，直腿抬高試驗(yàn)不明顯的放射性疼痛。

腰椎管狹窄癥的輔助檢查及特點(diǎn)：

腰椎CT及MRI檢查是目前最常用的檢查方式。CT檢查可顯示椎管及根管斷面形態(tài)，但不易了解狹窄全貌；MRI檢查更可顯示腰椎椎管的全貌。根據(jù)CT或磁共振等影像學(xué)結(jié)果，椎管橫徑或縱徑小于13mm為相對狹窄，小于11mm為絕對狹窄。

有了影像學(xué)支持，才有了腰椎椎管狹窄癥的診斷。

腰椎管狹窄癥的主要鑒別診斷：

1、腰椎間盤突出癥是與該病最容易混淆的疾病，但在臨床上伴發(fā)比例相當(dāng)高，二者之間的最大區(qū)別是：腰椎間盤突出癥一般不具備間歇性跛行、主訴與客觀檢查不符、腰部后伸受限三大癥狀，腰椎間盤突出癥屈頸試驗(yàn)和直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，而腰椎管狹窄則為陰性。此外，腰椎管狹窄癥在影像學(xué)上與腰椎間盤突出癥有較明顯的區(qū)別，即腰椎管狹窄癥在CT、核磁共振、脊髓造影等檢查時(shí)均顯示椎管矢狀征小于正常，而腰椎間盤突出癥則無。

2、腰椎管狹窄癥表現(xiàn)為神經(jīng)性間歇性跛行，與血管性間歇性跛行 （如血栓閉塞性脈管炎) 有所不同，需重點(diǎn)區(qū)別，主要有以下幾方面：

（1）神經(jīng)性間歇性跛行足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，血管性間歇性跛行足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

（2）神經(jīng)性間歇性跛行下肢可有節(jié)段性感覺障礙，血管性間歇性跛行為襪套式感覺障礙。

（3）神經(jīng)性間歇性跛行步行距離隨病程延長而逐漸縮短，血管性間歇性跛行則不明顯。

（4）必要時(shí)，可行動(dòng)脈造影檢查，神經(jīng)性間歇性跛行動(dòng)脈良好，血管性間歇性跛行可顯示動(dòng)脈腔狹窄區(qū)。

腰椎管狹窄癥的治療：

腰椎管狹窄并不等同于腰椎管狹窄癥。很多人片子上可以看到腰椎管狹窄，但沒有不適癥狀，這種情況是不需治療的。只有當(dāng)影像上有腰椎管狹窄，并有相應(yīng)癥狀，我們才稱之為腰椎管狹窄癥，這時(shí)候才需要進(jìn)行治療。

（一）保守治療：

1、基本治療：臥床休息是最基本、非常有效的治療方法。臥床后局部靜脈回流改善，無菌性炎癥反應(yīng)（消退，椎管內(nèi)的狹窄得以緩解，加上腰背肌群的放松，主觀癥狀就會(huì)得到緩解。

另外可使用腰圍，目的在于加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，防止腰椎的過度活動(dòng)，對滑脫繼發(fā)椎管狹窄者效果較好。但長期應(yīng)用腰圍可促使腰肌萎縮，會(huì)導(dǎo)致腰圍依賴，因此，應(yīng)避免長期使用腰圍。

2、西醫(yī)治療：

（1)藥物治療：

1）非甾體抗炎藥：主要用于急性期的消炎鎮(zhèn)痛。應(yīng)用藥物包括布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬鈉等，可部分緩解癥狀。

2）脫水藥：可以有效的消除神經(jīng)根的水腫，減輕癥狀，如甘露醇。

3）營養(yǎng)神經(jīng)類藥：如甲鈷胺等。

（2）硬膜外神經(jīng)阻滯治療：筆者之前曾在腰椎間盤突出癥的椎管內(nèi)治療部分推薦過這種治療方法，作為一種有效的治療方法和鑒別診斷方式，筆者將在之后治療篇中單篇探討。

（3）手術(shù)治療：

1）嚴(yán)重的腰椎管狹窄癥的治療以手術(shù)為主，對椎管及神經(jīng)根管準(zhǔn)確而徹底的減壓是治療成功的關(guān)鍵。

2）術(shù)前應(yīng)明確定位，減壓的區(qū)域應(yīng)是引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的部位，對所有狹窄節(jié)段和部位進(jìn)行充分減壓。

3）在徹底解除壓迫因素前提下，盡可能的少破壞結(jié)構(gòu)，盡量保持脊柱的穩(wěn)定性。

4）對于多節(jié)段椎管狹窄病人，減壓術(shù)后對脊柱穩(wěn)定性影響較大時(shí)，應(yīng)同時(shí)作腰椎內(nèi)固定。

5）腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的病人，在徹底減壓同時(shí)亦行腰椎內(nèi)固定術(shù)。

6）術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊增厚、纖維化等病變時(shí)，應(yīng)切開硬膜，行神經(jīng)探查、松解術(shù)。

3、中醫(yī)治療：中醫(yī)并無腰椎椎管狹窄癥診斷，治療主要參考“腰痛病”的治療原則，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主筋，腎主骨，椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)囊等屬筋，椎管屬骨，椎管狹窄癥多為筋骨同病，病機(jī)亦多為肝腎虧虛，故本病多為虛證或虛中夾實(shí)證，治療上以補(bǔ)益肝腎為主，兼以祛邪，獨(dú)活寄生湯是臨床中非常常用的底方。中醫(yī)的治療手段上除了藥，還包括針和灸，也將在治療篇中單篇探討，不再贅述。

4、腰椎管狹窄癥的康復(fù)訓(xùn)練：

康復(fù)訓(xùn)練的意義主要在于：緩解癥狀；增加腰椎穩(wěn)定性；防止神經(jīng)根粘連；減輕椎間壓力；促進(jìn)植骨或周圍組織修復(fù)；防止靜脈血栓形成；促進(jìn)血液循環(huán)，防止皮膚受損；提高手術(shù)療效，恢復(fù)潛在功能。訓(xùn)練方法包括：物理治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理治療等。

5、腰椎椎管狹窄癥的預(yù)防和保健措施：

(1)腰的保護(hù)：睡床要軟硬適中，避免睡床過硬或過軟，使腰肌得到充分休息；避免腰部受到風(fēng)、寒侵襲，避免腰部長時(shí)間處于一種姿勢，肌力不平衡，造成腰的勞損。

(2)腰的應(yīng)用：正確用腰，搬抬重物時(shí)應(yīng)先下蹲，用腰時(shí)間過長時(shí)應(yīng)改變腰的姿勢，多做腰部活動(dòng)，防止逐漸發(fā)生勞損，因工作性質(zhì)而用腰過度或已產(chǎn)生輕度勞損時(shí)，應(yīng)早用腰痛寧膠囊等藥物，避免勞損進(jìn)一步加劇，而最終引起腰椎退性改變。

(3)腰部保健運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持腰的保健運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常進(jìn)行腰椎各方向的活動(dòng)，使腰椎始終保持生理應(yīng)力狀態(tài)，加強(qiáng)腰肌及腹肌練習(xí)，腰肌和腹肌的力量強(qiáng)，可增加腰椎的穩(wěn)定性，對腰的保護(hù)能力加強(qiáng)，防止腰椎發(fā)生退行性改變。

在近期的出院病人中，先后出院了男女兩例典型的腰椎椎管狹窄癥病人，治療方案相似，治療效果迥然不同。兩例患者均年過七旬，均存在間歇性跛行存在，男性患者以下腰部酸痛伴雙下肢麻痛并進(jìn)行性加重來診，病史不到兩年，查體陽性體征不明確，但是CT檢查明確存在先天性椎管狹窄，并伴有腰椎間盤突出，屬絕對狹窄；女性患者，以腰痛伴雙小腿后側(cè)麻痛來診，病史5年，雖有椎間盤突出及腰椎椎管狹窄征象，但是神經(jīng)根還有逃逸空間，屬相對狹窄；兩位患者都采用了中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，但是男性患者雖有一定的緩解，但總體治療效果不甚理想，手術(shù)療法可以作為他的備選方案了。女性患者雖病史較長，但治療效果非常理想，下肢麻痛癥狀及間歇性跛行完全消失。腰椎椎管狹窄癥的收效與否，與多種因素有關(guān)，但存在先天性器質(zhì)性改變的病例，效果往往不會(huì)太理想。

腰椎椎管狹窄癥除了與腰椎間盤突出癥高比例并存，還常常同腰椎椎體滑脫并行出現(xiàn)，明明沒有明顯的外傷史，那腰椎怎么就滑脫了呢？腰椎滑脫，又會(huì)有什么嚴(yán)重后果呢？腰痛纏綿難愈愛反復(fù)，必是腰中有妖在作妖之捉妖記（二十三）------沒有受傷，我的腰椎怎么就滑脫了？結(jié)合臨床病例，我們下回繼續(xù)來分析。