心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上常見(jiàn)的心律失常之一，它可以使患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加4~5倍。

數(shù)據(jù)顯示，因缺血性卒中而住院的患者中，28%合并了房顫。

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抗凝治療是預(yù)防房顫相關(guān)栓塞非常有效的措施！

迄今有大量循證研究表明，口服抗凝劑能有效降低房顫患者2/3的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，并得到國(guó)內(nèi)外指南的Ⅰ類推薦。

目前國(guó)內(nèi)市面上常用的口服抗凝劑分為兩大類，即傳統(tǒng)的維生素K拮抗劑（VKA）和新型口服抗凝藥（NOAC）。

VKA主要是華法林。

NOAC主要有利伐沙班、達(dá)比加群、艾多沙班和阿哌沙班。

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華法林

華法林應(yīng)用于人體開(kāi)始于1954年。

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20世紀(jì)初

20世紀(jì)初，北美地區(qū)大批牛群因出血不止而神秘死去。

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1924年

1924年，加拿大獸醫(yī)病理學(xué)家斯科菲爾德發(fā)表論文認(rèn)為腐爛變質(zhì)的三葉草是罪魁禍?zhǔn)住?/span>

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1940年

1940年，美國(guó)化學(xué)家林克從腐爛的三葉草中提取出具有抗凝作用的物質(zhì)——雙香豆素。

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1951年

1951年，一名美國(guó)士兵吃下華法林自殺，醫(yī)院經(jīng)維生素K治療后完全康復(fù)，被認(rèn)為可用于人體。

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1954年

1954年，華法林被FDA正式批準(zhǔn)，逐漸被廣泛用于臨床。

因?yàn)槿A法林的治療窗口狹窄，藥物代謝的個(gè)體差異大，為確保使用過(guò)程的有效性和安全性，就需要定期抽血監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。

INR是華法林使用過(guò)程中的重要指標(biāo)

INR過(guò)高（INR>3）時(shí)，華法林易導(dǎo)致出血。

INR過(guò)低（INR<2）時(shí)，華法林不能完全發(fā)揮抗凝作用。

另外，使用華法林時(shí)的INR值容易受其他食物或藥物影響，因此需要長(zhǎng)期根據(jù)INR監(jiān)測(cè)調(diào)整華法林劑量。

在剛開(kāi)始使用華法林時(shí)，3~4天需要測(cè)一次INR，并根據(jù)INR逐步滴定華法林用量，直至INR達(dá)到2~3并穩(wěn)定保持，達(dá)標(biāo)后每月應(yīng)監(jiān)測(cè)一次INR。

由此可見(jiàn)，華法林除了價(jià)格便宜，局限性和注意事項(xiàng)很多，也需要定期驗(yàn)血監(jiān)測(cè)，患者的使用依從性差，這大大限制了其在臨床上的實(shí)際使用。

2015年，筆者所在團(tuán)隊(duì)對(duì)上海>60歲的社區(qū)房顫患者進(jìn)行調(diào)查，只有5.9%的房顫患者使用口服抗凝劑，且均為華法林，而當(dāng)時(shí)NOAC尚未在國(guó)內(nèi)上市。

華法林確立了抗凝治療是房顫患者卒中預(yù)防的基石。

然而，因?yàn)槿A法林的藥代動(dòng)力學(xué)缺陷，導(dǎo)致其使用依從性差，使用率低，特別是對(duì)于我國(guó)房顫患者。

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新型口服抗凝藥

經(jīng)歷半個(gè)多世紀(jì)的等待，隨著新一代抗凝藥物的研發(fā)和陸續(xù)應(yīng)用于臨床，房顫抗凝治療從華法林時(shí)代步入了NOAC時(shí)代。

NOAC較華法林使用簡(jiǎn)便，潛在的致出血風(fēng)險(xiǎn)低，目前已被國(guó)內(nèi)外指南一致推薦為房顫抗凝的首選。

▲NOAC與華法林的比較

盡管目前NOAC表現(xiàn)出理想的抗凝效果和安全性，且不需要監(jiān)測(cè)INR，但由于其在國(guó)內(nèi)的當(dāng)前價(jià)格仍高，較多地方尚未將NOAC列入醫(yī)保報(bào)銷范圍，費(fèi)用過(guò)高會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)條件差的房顫患者無(wú)法堅(jiān)持使用NOAC。

同時(shí)很多醫(yī)院因醫(yī)保支付壓力而不愿采購(gòu)或限量供應(yīng)該藥，直接導(dǎo)致NOAC在我國(guó)當(dāng)前的獲得性不強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致抗凝中斷。

相比之下，華法林價(jià)格低廉，可獲得性強(qiáng)。

在將來(lái)的一段時(shí)期內(nèi)（NOAC大降價(jià)前），特別是在偏遠(yuǎn)或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，華法林仍然是某些房顫患者的主要選擇。

臨床絕對(duì)不能因?yàn)镹OAC在國(guó)內(nèi)的普及延遲或缺乏，而讓房顫患者放棄抗凝，放棄使用華法林。

房顫抗凝一定要重視個(gè)體化。

為房顫患者選擇一個(gè)用得上、用得起、安全且有效的抗凝劑是理想的目標(biāo)。

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抗凝藥轉(zhuǎn)換

然而，有時(shí)最初的選擇不一定是最好的選擇。

為房顫患者尋找一個(gè)適合自己的抗凝劑，有時(shí)需要從一種調(diào)換為另一種。

那么，如何實(shí)現(xiàn)不同抗凝劑之間的安全轉(zhuǎn)換呢？

從華法林轉(zhuǎn)為NOAC

停用華法林并檢測(cè)INR，當(dāng)INR<2時(shí)，立即啟用NOAC。

從NOAC轉(zhuǎn)為華法林

兩者合用至INR達(dá)到目標(biāo)范圍2~3，合用期間監(jiān)測(cè)INR的時(shí)間應(yīng)該在下一次NOAC給藥之前。

NOAC停用24 h后再次檢測(cè)INR以確保華法林達(dá)到目標(biāo)強(qiáng)度。

換藥后1個(gè)月內(nèi)密切監(jiān)測(cè)以確保INR穩(wěn)定（至少3次INR在2~3）。

NOAC之間轉(zhuǎn)換

從一種NOAC轉(zhuǎn)換為另一種NOAC時(shí)，在下一次服藥時(shí)間即可開(kāi)始服用新的NOAC。

▲從華法林轉(zhuǎn)換為NOAC 

▲從NOAC轉(zhuǎn)換為華法林

房顫抗凝強(qiáng)調(diào)全過(guò)程管理。特別是使用華法林過(guò)程中，一定要堅(jiān)持隨訪和監(jiān)測(cè)INR。只有做好管理和監(jiān)測(cè)，才能兼顧華法林抗凝治療的有效性和安全性。

盡管NOAC比華法林有更低的出血風(fēng)險(xiǎn)、更好的使用依從性，但并不是說(shuō)只要使用了NOAC就可以放任不管。

使用NOAC的患者需要每年到醫(yī)生那邊復(fù)查腎功能，并根據(jù)患者的腎功能情況選擇使用哪種NOAC藥物（見(jiàn)圖4）。

圖4 依據(jù)腎功能情況選擇NOAC

小 結(jié)

總之，房顫容易導(dǎo)致腦卒中等栓塞性事件的發(fā)生，因而抗凝治療對(duì)于房顫患者至關(guān)重要。

房顫抗凝，不但強(qiáng)調(diào)個(gè)體化選擇抗凝劑，重視不同抗凝劑之間的安全轉(zhuǎn)換，而且需要全過(guò)程管理。

作者：上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科  魏勇 劉少穩(wěn)

專家簡(jiǎn)介

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