房顫合并CKD患者缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險均升高,在抗凝治療時應(yīng)更注重其安全性。 整理丨會議報道組 來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道 房顫是引起缺血性卒中的高危因素,缺血風(fēng)險高危的房顫患者,若無禁忌癥均應(yīng)啟動抗凝治療。腎功能不全(CKD)是老年房顫患者常見的合并癥,對人體的凝血功能和藥物代謝有較大的影響,這部分人群的抗凝治療較普通人群更為特殊。 在2019年南方國際心血管會議中,中山市人民醫(yī)院的馮力教授為大家分享了《房顫合并CKD患者的抗凝治療要點和注意事項》。 CKD對房顫患者的影響 房顫和CKD都是老年人常見的慢性疾病,美國房顫指南顯示,美國約1/3的房顫患者合并CKD。CKD患者通常伴有內(nèi)皮功能紊亂和凝血因子的過度激活,增加房顫患者的血栓形成和栓塞風(fēng)險。同時,CKD影響經(jīng)腎排泄的藥物的代謝,增加藥物蓄積風(fēng)險,在接受抗凝治療時也增加了出血風(fēng)險。因此,CKD對于房顫患者存在雙重影響,既是血栓事件的高危因素,也是出血事件的高危因素。 房顫合并CKD的患者更應(yīng)該接受抗凝治療,且在抗凝治療過程中更應(yīng)關(guān)注其安全性。然而,多數(shù)臨床試驗將CKD晚期、透析患者或腎移植患者排除在外,導(dǎo)致這部分人群進(jìn)行抗凝治療時缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
華法林是目前應(yīng)用時間最長的口服抗凝藥,在房顫合并CKD患者中也有較多的研究。 薈萃分析顯示,華法林顯著降低房顫合并CKD患者的卒中及系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險,且在多項研究中均得到較為一致的結(jié)果。但,僅有一項研究入選了CKD晚期的透析患者,其結(jié)果顯示華法林同樣在預(yù)防缺血事件方面發(fā)揮了保護(hù)作用(HR = 0.44; 95%CI 0.26-0.74; P = 0.002)。因此,目前的證據(jù)顯示,華法林在房顫合并各階段CKD患者中,均能降低缺血事件的風(fēng)險。
目前問世的NOAC包括凝血酶抑制劑達(dá)比加群和X因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。這4種藥物的III期臨床試驗中,均囊括了房顫合并CKD患者,但最低肌酐清除率(CrCl))略有差異。表1列舉了這4項研究中入選人群及藥物劑量調(diào)整的詳細(xì)信息。 表1:NOAC入選CKD人群、劑量調(diào)整方案及療效評價 在缺血事件的預(yù)防方面,NOAC在輕到中度CKD人群(CrCl 30-49ml/min)中,與華法林相比,能在一定程度上降低缺血風(fēng)險,同時大出血事件的發(fā)生風(fēng)險并未顯著提高。這些試驗肯定了NOAC在房顫合并輕中度CKD患者抗凝治療中的療效和安全性。 此外,NOAC在房顫合并CKD患者中對腎功能的影響更小。一項回顧性隊列研究顯示,與華法林相比,利伐沙班引起腎功能下降的風(fēng)險更低。另有研究顯示,在治療過程中腎功能出現(xiàn)惡化(CrCl下降>20%)的人群中,利伐沙班對缺血事件的預(yù)防要優(yōu)于華法林,大出血事件未顯著增加。這些證據(jù)更加提示了NOAC與華法林相比,在輕到中度CKD患者中的優(yōu)勢。
華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除,其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。因此,華法林適用于幾乎所有的CKD患者,僅需根據(jù)INR調(diào)整劑量。對于CKD晚期或透析患者,華法林幾乎是抗凝治療的唯一選擇。 由于CKD患者缺血和出血風(fēng)險均增加,合并用藥會大量增加,也可能引起INR波動,因此對于INR的監(jiān)控應(yīng)較普通人更為密切。
4種NOAC的藥代動力學(xué)各不相同,因此,其適用人群和劑量調(diào)整存在一定差異??傮w來看,NOAC在輕到中度CKD患者中抗缺血作用更具優(yōu)勢,在重度CKD(CrCl<30ml/min)的患者中應(yīng)用證據(jù)不足。2018年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)公布的NOAC使用指南中對4種NOAC在不同程度CKD患者中的使用劑量進(jìn)行了詳細(xì)推薦(圖1)。 由于達(dá)比加群80%經(jīng)腎代謝,因此CKD患者達(dá)比加群的半衰期顯著延長,CrCl<50 ml/min時即應(yīng)慎用,小于30 ml/min時不推薦使用。利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班在15-30 ml/min仍可在劑量調(diào)整后謹(jǐn)慎使用。 圖:1 4種NOAC在CKD患者中的使用劑量推薦 NOAC在使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測腎功能,在CKD患者中更應(yīng)增加監(jiān)測頻率。在普通患者中,監(jiān)測間隔最長為1年;在75歲以上的老年患者,間隔最長為6個月;在CKD患者中,監(jiān)測最長間隔為(CrCl/10)個月(如CrCl=40ml/min時,最長間隔為4個月)。若出現(xiàn)腎功能惡化,應(yīng)及時調(diào)整劑量或更換抗凝藥物。 房顫合并CKD患者缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險均升高,在抗凝治療時應(yīng)更注重其安全性。基于腎功能水平選擇合適的抗凝藥物并在使用過程中監(jiān)測腎功能或凝血指標(biāo)非常必要。在輕到中度CKD中,NOAC的抗凝效果優(yōu)于華法林,但在重度CKD或透析患者中,華法林目前是抗凝治療的唯一選擇。 |
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