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中國目前約有一千萬房顫患者，隨著人口老齡化，未來人數(shù)還將明顯增加。非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中年發(fā)生率大約為 5%，是非房顫人群的 2～7 倍。預(yù)防卒中新發(fā)與復(fù)發(fā)是房顫患者綜合管理的重要內(nèi)容。 2017 年 6 月 8～10 日，在杭州召開的中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會全國學(xué)術(shù)年會上，來自全國的多名權(quán)威心臟電生理專家對房顫卒中預(yù)防的抗凝策略進(jìn)行了探討。 其中情況復(fù)雜的房顫患者比如合并冠心病、合并 CKD、行射頻消融手術(shù)治療者等，抗凝尤其成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。對于這些患者，抗凝治療時需要重點(diǎn)考慮哪些因素？如何選擇抗凝藥物？讓我們一起來了解現(xiàn)場專家的觀點(diǎn)。 ESC指南解讀：著眼凈獲益，制定精準(zhǔn)房顫抗凝方案 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院楊艷敏教授在會議中解讀了 2016 ESC 房顫管理指南。指南指出，房顫患者評估卒中風(fēng)險(xiǎn)和抗凝治療非常重要，與急性癥狀管理、誘發(fā)因素/潛在心血管疾病管理、心率控制、癥狀評估/節(jié)律控制共同組成房顫患者綜合管理的 5 大模塊，缺一不可。 卒中高?；颊咝枰獑涌鼓委?，女性 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 3 分，男性 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 分時，考慮使用口服抗凝藥物預(yù)防血栓栓塞。評分 2 分的女性患者和評分 1 分的男性患者，應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)和意愿決定是否抗凝。 楊教授在丁香園專訪中特別提到，需要注意卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者往往也是出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，因二者有共同的風(fēng)險(xiǎn)因素。雖如此，對這些患者進(jìn)行抗凝治療仍然是有凈獲益的。臨床中注意以下方面，可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)：
口服抗凝藥物選擇上，2016ESC 指南指出在符合適應(yīng)癥的房顫患者中，NOAC（利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班）優(yōu)于 VKA（I 類推薦，A 級證據(jù)）。可以看到，本版指南對 NOAC 作了優(yōu)先推薦，這是一個比較大的變化，以往指南中對華法林和 NOAC 是同等推薦。 另外，對 NOAC 四項(xiàng)大型 RCT（RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE）匯總分析，發(fā)現(xiàn) NOAC 在亞洲人群中整體獲益優(yōu)于華法林，有降低卒中/全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的趨勢。安全性上，NOAC 相比華法林有減少出血風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢，尤其是致死性出血、顱內(nèi)出血和重要器官出血。 從理論到臨床：關(guān)注患者個體化差異，優(yōu)化抗凝治療方案 一、當(dāng)房顫遇上冠心病，抗凝同時應(yīng)考慮冠脈事件風(fēng)險(xiǎn) 楊教授在專訪中指出，當(dāng)房顫合并冠心病時，抗凝抗栓治療變得比較復(fù)雜。既要抗凝，又要抗血小板，兩者又不能相互替代。如果患者為卒中高危，抗凝治療是必須的，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)冠脈疾病類型，確定抗血小板治療方案：
在選擇抗凝藥物時，要考慮藥物對冠脈事件的影響。研究發(fā)現(xiàn) NOAC 的冠脈風(fēng)險(xiǎn)有差異。2014 年一項(xiàng) RCT 薈萃分析，將阿哌沙班、利伐沙班和達(dá)比加群分別與華法林對比，薈萃分析發(fā)現(xiàn)在冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)上，阿哌沙班呈降低趨勢（比值比，0.87；95% 可信區(qū)間，0.68～1.12），利伐沙班也呈降低趨勢（0.80；0.61～1.04）（圖 1）。 圖 1. 薈萃分析：NOAC 的冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)存在差異 在《臨床心臟病學(xué)》（Clinical Cardiology）雜志發(fā)表的一篇綜述中，對合并冠心病/ACS 的房顫患者，從降低冠脈事件和 ACS 死亡率影響的角度綜合考慮，專家建議選擇利伐沙班（圖 2）。 圖 2. 房顫抗凝的主要考慮因素和建議服用的 NOAC 二、當(dāng)房顫遇上腎功能不全患者，合理選擇腎臟清除少的抗凝藥物 2016 年 Washam 等對 9019 例門診房顫患者隨訪 3 年，發(fā)現(xiàn)合并 CKD 比例高達(dá) 39%。另外，房顫合并 CKD 患者具有以下臨床特點(diǎn)：年齡更大；既往患有卒中/TIA、高血壓、充血性心衰、冠心病的比例顯著更高；基線的中位 CHA2DS2-VASC2 評分顯著更高，上述特點(diǎn)都提示房顫合并 CKD 患者更加高危。 臨床上，應(yīng)當(dāng)注意識別房顫患者的 CKD。2013 歐洲心律學(xué)會（EHRA）非瓣膜性房顫患者 NOAC 使用指南推薦，所有房顫患者都應(yīng)該評估腎功能，以發(fā)現(xiàn)腎臟疾病，指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整；所有接受抗凝治療患者，每年至少檢測一次腎功能。 當(dāng)房顫合并 CKD 時，選擇抗凝藥物要盡量選擇經(jīng)腎臟清除較少的抗凝藥。不同 NOAC 經(jīng)腎臟清除率不同，利伐沙班為 35%，達(dá)比加群為 80%。分析腎功能不全患者應(yīng)用 NOAC 的曲線下面積，發(fā)現(xiàn)利伐沙班血藥濃度更穩(wěn)定（圖 3）。 圖3. 不同NOAC在腎功能不全時的AUC變化 對 RCT 研究中腎功能不全亞組進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn) NOAC 相比華法林的優(yōu)勢得到保留，與整體房顫人群保持一致。ROCKET-AF 研究對腎功能中度不全房顫患者特殊劑量經(jīng)過前瞻性驗(yàn)證的分析顯示，使用利伐沙班患者的卒中/全身性栓塞的發(fā)生率低于華法林，兩者的大出血/臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率無顯著差異（圖 4）。專家建議，對房顫合并腎功能損害患者，盡量選擇經(jīng)腎臟清除少的藥物，如利伐沙班或阿哌沙班。 圖 4. 腎功能進(jìn)行性減退房顫患者：利伐沙班與華法林的療效和安全性 三、行房顫射頻消融術(shù)的房顫患者，NOAC 或可成為高效簡便的抗凝之選 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院董吁鋼教授在學(xué)術(shù)演講中談到，射頻消融圍術(shù)期的血栓形成和栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。一方面手術(shù)操作損傷血管內(nèi)膜，激活凝血系統(tǒng)并活化血小板，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，術(shù)中左心房原有附壁血栓脫落，同時術(shù)后壓迫止血、臥床，致使血流緩慢，呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，射頻消融圍術(shù)期抗凝治療意義重大。 抗凝藥物選擇上，臨床上早期主要采用華法林和肝素，由于華法林針對個體差異影響較大，給臨床帶來諸多不便。2016 年 ESC 指南引用了利伐沙班與 VKA 對比的 VENTURE AF 隨機(jī)對照研究，并對指南進(jìn)行更新，指出 NOAC 可以作為 VKA 的替代選擇，用于房顫射頻消融圍術(shù)期抗凝。在 VENTURE AF 研究中，利伐沙班組缺血性卒中、大出血事件均為 0 例。 董教授指出，通常臨床在射頻消融術(shù)前，需要進(jìn)行食道超聲，對左心房及心耳內(nèi)血栓進(jìn)行篩查，以避免肺循環(huán)與體循環(huán)栓塞的發(fā)生。X-TRA 研究證實(shí)了利伐沙班非瓣膜性房顫或房撲患者行導(dǎo)管消融術(shù)前 LA/LAA 血栓消退的療效。利伐沙班治療 6 周后，41.5% 的血栓完全溶解，60.4% 的血栓溶解或減少，沒有卒中/非神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞以及大出血的發(fā)生。 另外，NOAC 在圍術(shù)期是不間斷使用，還是術(shù)前需要停用一次呢？各中心有不同的用法，董教授指出，近期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期不停用 NOAC 與 VKA 療效和安全性相當(dāng)。不間斷應(yīng)用 NOAC 將會成為一個趨勢，逐漸取代華法林的應(yīng)用。 在圍術(shù)期合理用藥方面，董教授特意提出，行射頻消融術(shù)后的房顫患者往往會同時使用胺碘酮等抗心律失常藥物；另外，PPI 也是射頻消融術(shù)后常規(guī)用藥，用于預(yù)防射頻后消化道損傷 PPI，應(yīng)注意選擇與抗心律失常藥物，與 PPI 相互作用少的抗凝藥。 小結(jié) 2016ESC 指南對 NOAC 用于房顫卒中預(yù)防作出了優(yōu)先推薦。具體的 NOAC 選擇，應(yīng)結(jié)合房顫患者特點(diǎn)，比如是否合并冠心病、患者腎功能情況等。不同 NOAC 的冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)、腎臟清除率有差異，臨床上應(yīng)考慮房顫患者的不同情況，合理選擇抗凝藥物。 編輯：方堃 |
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