房顫患者卒中二級預(yù)防：抗凝原則及新型口服抗凝藥物的選擇

姜和 2016-07-05

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【編者按】

2016 年 6 月 24 日，天壇國際腦血管病會議在北京國家會議中心如期精彩亮相，為期 3 天的會議吸引了超過 1 萬名專家學(xué)者和臨床醫(yī)生的參與。

抗凝治療用于房顫腦卒中二級預(yù)防不僅是近年來一個非常活躍的研究領(lǐng)域，也與臨床工作息息相關(guān)。

為此，丁香園特別推出系列報道，為大家?guī)碇型鈱＜椰F(xiàn)場的精彩觀點。

來自巴黎狄德羅大學(xué) Bichat 醫(yī)院卒中中心主任 Pierre Amarenco 教授，在大會上為我們帶來了《在臨床實踐中，如何選擇 NOAC 用于卒中二級預(yù)防》。

演講一開始，Amarenco 教授分享了卒中患者合并房顫的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。他指出，房顫在卒中患者中相當(dāng)常見，占 TIA 患者的 10%，腦梗死患者的 20%。在臨床上，應(yīng)當(dāng)注意識別房顫，通過抗凝治療減少卒中復(fù)發(fā)。隨后，Amarenco 教授詳細(xì)介紹了卒中合并房顫時的抗凝治療原則和選擇 NOAC 時需考慮的因素。

卒中合并房顫抗凝治療原則：所有患者若無禁忌證均需抗凝

Amarenco 教授指出，若無禁忌證，理論上所有發(fā)生過腦卒中事件的房顫患者都需要長期口服抗凝藥物治療，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

因為依據(jù) 2012 年 ESC 房顫管理指南，CHA₂DS₂-VASc 評分 ≥ 1 分時就需要給予口服抗凝藥物預(yù)防卒中，而僅有卒中或 TIA 一項就可以得到 2 分，因此所有合并房顫的卒中患者都需要抗凝。

除了血栓栓塞風(fēng)險評估之外，還需要使用 HAS-BLED 評分評估出血風(fēng)險。在權(quán)衡兩者之后，做出特定患者是否需要抗凝的決策。

NOAC 對比華法林：療效更優(yōu)且減少顱內(nèi)出血風(fēng)險

在抗凝藥物選擇上，基于現(xiàn)有隨機(jī)、對照試驗證據(jù)，可以明確的是：NOAC 用于房顫患者卒中二級預(yù)防的療效優(yōu)于華法林，同時減少顱內(nèi)出血風(fēng)險。

Ntaios G 等的一項薈萃分析針對 NOAC 的 3 項大型隨機(jī)試驗，即利伐沙班的 ROCKET-AF 試驗、阿哌沙班的 ARISTOTLE 試驗和達(dá)比加群的 RE-LY 試驗，共分析了 14,527 例合并房顫的卒中/TIA 患者。

結(jié)果顯示，NOAC 相比華法林可以使卒中或全身性栓塞風(fēng)險降低 15%（比值比 [OR]，0.85；95% 可信區(qū)間，0.74～0.99），大出血風(fēng)險降低 14%（OR 0.86；0.75～0.99），出血性卒中風(fēng)險降低 56%（OR 0.44；0.32～0.62），均有統(tǒng)計學(xué)顯著差異。

選擇特定 NOAC 的原則

對于在臨床上針對特定患者選擇哪種 NOAC，Amarenco 教授認(rèn)為需要綜合考慮多種因素，包括療效證據(jù)、藥物安全性（顱內(nèi)出血和顱外出血）、給藥方便性、依從性、獲批適應(yīng)證范圍和拮抗劑使用等。

在療效和安全性方面，目前還缺乏 NOAC 直接比較的研究。在解讀不同研究的結(jié)果時，需要考慮到研究方法學(xué)上的差異。例如，利伐沙班 ROCKET AF 研究納入房顫患者的卒中風(fēng)險明顯高于其他 III 期研究，其中 CHADS₂ 評分為 3～6 分的患者占絕大多數(shù)（87%）。

除 RCT 研究之外，還應(yīng)該考慮真實世界研究的數(shù)據(jù)。真實世界研究并未設(shè)定如 RCT 那樣嚴(yán)格的患者入選標(biāo)準(zhǔn)、納入的患者群更加多樣化，更加貼近真實臨床實踐，是對 RCT 證據(jù)有力的補充。

例如，真實世界 XANTUS 研究納入 6785 例非瓣膜性房顫患者（平均 CHA₂DS₂-VASc 評分 3.4 分），其中 1291 例患者（19%）既往有卒中、全身性栓塞或 TIA 病史。應(yīng)用 NOAC 利伐沙班（20 mg/d 或 15 mg/d）平均治療 329 天，隨訪 1 年。

結(jié)果顯示，96.1% 的受試者（n = 6522）治療期間未發(fā)生任何全因死亡、大出血或卒中/全身性栓塞事件。此外，受試者的卒中發(fā)病率較低，年發(fā)病率為 0.7%。出血事件發(fā)生率同樣較低，大出血為 1.9%（2.1/100 病人年），致死性大出血為 0.2%（0.2/100 病人年），顱內(nèi)出血為 0.4%（0.4/100 病人年）。XANTUS 研究在 RCT 之外提供了真實世界的數(shù)據(jù)，有助于更全面地評價藥物的療效和安全性。

在給藥方便性上，NOAC 中利伐沙班和依度沙班為每天一次口服，相比每天兩次給藥（阿哌沙班和達(dá)比加群）方便性更好。在治療依從性上，Dresden NOAC 注冊研究的前瞻性分析顯示，房顫患者應(yīng)用利伐沙班治療（15 mg/d 或 20 mg/d，n = 1200，中位隨訪 544 天）停藥率為 13.6%/年，達(dá)比加群（150 mg bid，110 mg/d，n = 341，中位隨訪 671 天）停藥率為 25.8%/年。

小結(jié)

在演講最后，Amarenco 教授指出，識別房顫并給予合理的抗凝治療對預(yù)防卒中復(fù)發(fā)至關(guān)重要。目前不推薦阿司匹林用于房顫患者卒中二級預(yù)防。由于 NOAC 相比華法林用于房顫卒中二級預(yù)防不僅療效更好，同時減少顱內(nèi)出血風(fēng)險，因此是更好的用藥選擇。

對于特定患者具體 NOAC 的選擇，需要進(jìn)行全面的考慮，包括療效、安全性、依從性等眾多因素。利伐沙班不僅有來自 RCT 研究的證據(jù)，還有 XANTUS 真實世界研究證實了其用于房顫卒中二級預(yù)防的療效和安全性。

此外，利伐沙班每天一次的給藥方案提升了治療方便性，有助于患者長期堅持抗凝治療、減少卒中發(fā)生。