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無論緊急就診的房顫為何種臨床分型，常規(guī)問診和查體之外，首先需要完成以下評(píng)估[2]： 對(duì)于抗凝治療的啟動(dòng)，首先需要運(yùn)用CHA2DS2-VASc篩選出需要抗凝的中高危患者。 1. 華法林 華法林是維生素K拮抗劑，競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶拮抗維生素K，抑制維生素K在肝臟細(xì)胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，發(fā)揮抗凝作用。 優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便、價(jià)格便宜、作用持久 缺點(diǎn)：需要監(jiān)測(cè)INR、起效慢、作用過于持久、不易控制、影響因素多。 在開始服用華法林初期，要每3-4天密切監(jiān)測(cè)INR，根據(jù)INR及時(shí)調(diào)整藥物劑量。在INR穩(wěn)定后，監(jiān)測(cè)的頻率可以逐漸降低，但也應(yīng)至少每月監(jiān)測(cè)一次。 華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.0~3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。TTR>60%的療效最佳。 老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的INR目標(biāo)值（2.0~3.0）。 植入人工機(jī)械瓣膜的患者，根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險(xiǎn)來進(jìn)行抗凝。 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0~3.0； 二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5~3.5； 植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5~3.5。 新型口服抗凝藥物：受遺傳背景、食物、藥物影響較小，使用方便，起效快，顱內(nèi)出血較少，常規(guī)使用無需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)和調(diào)整劑量。包括凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）、Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班） 2.達(dá)比加群酯 （直接凝血酶拮抗劑） 達(dá)比加群酯在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群，達(dá)比加群直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）活性中心發(fā)揮抗凝作用。 優(yōu)點(diǎn)：不需要常規(guī)進(jìn)行血液監(jiān)測(cè)，總體出血事件率低于華法林，對(duì)于降低非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中和出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)其他對(duì)腎功能有不利影響的疾病（如糖尿?。┑腘VAF患者以及維生素K拮抗劑（VKA）治療控制不佳的患者是一種新選擇。 3.利伐沙班（凝血X因子抑制劑） 利伐沙班可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子，從而抑制凝血因子Ⅱa（凝血酶）的生成發(fā)揮抗凝作用。多用于治療成人深靜脈血栓形成，降低急性深靜脈血栓形成后深靜脈血栓復(fù)發(fā)和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，以及具有一種或多種危險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。該類藥物血漿半衰期長，極少引起出血，對(duì)多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可監(jiān)測(cè)抗 Xa 因子活性。 華法林是臨床公認(rèn)的基礎(chǔ)抗凝藥物，但是隨著2016歐洲房顫管理指南[3]發(fā)布，華法林的地位開始被威脅，該指南在房顫患者卒中預(yù)防的建議中指出，房顫使用口服抗凝藥物的患者如無NOAC的禁忌證，應(yīng)首選NOACs，次選華法林。（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） 但嚴(yán)重肝病患者（肝衰竭、肝酶超過正常上限的 2 倍或活動(dòng)性病毒性肝炎）、嚴(yán)重慢性腎病患者都不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用 NOAC 藥物。 2019 AHA/ACC/HRS房顫指南[4]指出： CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分、女性≥3分，終末期慢性腎病患者（肌酐清除率<15 ml/min）或透析的房顫患者，推薦使用華法林（INR，2.0-3.0）或阿哌沙班進(jìn)行口服抗凝治療。（IIa類推薦，B-NR級(jí)證據(jù)） 達(dá)比加群不推薦應(yīng)用于植入機(jī)械心臟瓣膜的房顫患者。（III類推薦，B-R級(jí)證據(jù)） 不推薦終末期慢性腎病患者（肌酐清除率<15 ml/min）或透析的房顫患者，應(yīng)用直接凝血酶或Xa因子抑制劑或依度沙班，因缺少臨床證據(jù)。（III類推薦，C-EO級(jí)證據(jù)） 到目前為止，瓣膜病和換瓣患者，嚴(yán)重腎功能不全和腎透析患者，華法林仍然是唯一可以選擇的口服抗凝藥物。 INR異常主要受維生素K攝入變化、華法林的吸收及代謝變化、維生素K依賴的凝血因子合成及代謝的變化等因素影響。 華法林是維生素K拮抗劑，故兩者互相拮抗，所以，含有維生素K的食物可減弱華法林作用，而華法林是香豆素類化合物，所以含有此類化合物的食物會(huì)增強(qiáng)華法林藥效。 減弱華法林作用的食物：蛋黃、動(dòng)物肝臟、菠菜、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、牛油果、綠茶等； 增強(qiáng)華法林作用的食物：魚油、葡萄柚、芒果等。 另外，豆奶、海藻等會(huì)改變?nèi)A法林的代謝影響其吸收而減弱其抗凝作用；人參等含有人參皂苷的食物也會(huì)誘導(dǎo)肝臟代謝酶活性增強(qiáng)增加華法林代謝，減弱其抗凝作用。 上述食物、藥物會(huì)與華法林相互作用，使INR發(fā)生波動(dòng)。但是這并不是說這些食物都不能吃了，而是要保持每天攝入的種類和數(shù)量基本穩(wěn)定。 HAS-BLED評(píng)分用于評(píng)估接受抗凝治療患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分體系： 對(duì)于口服抗凝藥物發(fā)生出血事件的處理流程參照《中國急性血栓性疾病抗栓治療共識(shí)》，流程圖如下： END 房顫的規(guī)范化治療和綜合管理一直是心血管疾病領(lǐng)域的項(xiàng)重點(diǎn)和難點(diǎn)，心律失常起病急、變化快、抗心律失常藥物副作用多，使用時(shí)機(jī)的早晚、劑量的大小、速度的快慢都影響治療效果和患者安全。 今日福利：小編送您一門課程，可體驗(yàn)觀看7天 ▼請(qǐng)掃碼申請(qǐng)觀看▼ 參考文獻(xiàn) [1]《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第15版.人民衛(wèi)生出版社 |
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