PCI 圍術(shù)期抗凝

根據(jù)2017年ESC指南，所有直接PCI 患者均推薦在抗血小板治療的同時(shí)進(jìn)行抗凝治療，推薦常規(guī)使用普通肝素（I，C），可以考慮使用依諾肝素或比伐盧定（IIa，A），不推薦使用磺達(dá)肝葵鈉。對(duì)于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者，直接PCI 時(shí)推薦使用比伐盧定作為抗凝劑（I，C）。

2018年P(guān)CI 圍術(shù)期非口服抗凝藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)，對(duì)非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者PCI 圍術(shù)期抗凝治療的藥物選擇進(jìn)行了推薦，如下表所示。

房顫患者血運(yùn)重建治療后的抗凝方案

對(duì)于服用新型口服抗凝藥（NOAC）的房顫合并冠心病患者，血運(yùn)重建前后的抗凝治療方案如下圖所示。

房顫患者導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝治療

術(shù)前：房顫導(dǎo)管消融治療時(shí)參照房顫復(fù)律患者的抗凝治療指南。若房顫持續(xù)48小時(shí)及以上或不確定持續(xù)時(shí)間，術(shù)前需要系統(tǒng)抗凝治療3周，建議行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，確定是否存在血栓。且所有患者術(shù)后系統(tǒng)抗凝治療2個(gè)月。竇律或房顫持續(xù)48小時(shí)以內(nèi)，可考慮行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，排除左房血栓?？鼓委熃ㄗh使用華法林。

術(shù)中：穿刺房間隔后即肝素化，調(diào)整肝素用量并保持激活全血凝固時(shí)間（ACT）300~400 s。術(shù)前華法林抗凝治療的患者，術(shù)中仍應(yīng)肝素化，肝素用量不變。術(shù)后應(yīng)用魚(yú)精蛋白抵消肝素作用。

術(shù)后：低分子量肝素或普通肝素過(guò)渡后，繼續(xù)華法林抗凝治療，也可選擇直接凝血酶或Xa因子抑制劑。如足量低分子量肝素（1 mg/kg bid）增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮減半量。建議系統(tǒng)抗凝（華法林、直接凝血酶或Xa因子抑制劑）至少2個(gè)月。延長(zhǎng)抗凝應(yīng)根據(jù)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)而不是是否有房顫或房顫類型進(jìn)行評(píng)價(jià)。

外科圍術(shù)期橋接治療

正在接受華法林治療的患者，在外科手術(shù)前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素進(jìn)行橋接。若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前3~5天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取以下幾個(gè)方法。

表2. 外科圍手術(shù)期橋接治療方案

妊娠期間抗凝

華法林能通過(guò)胎盤(pán)并造成流產(chǎn)、胚胎出血和胚胎畸形，因此在妊娠最初3個(gè)月，華法林相對(duì)禁忌。

肝素不能通過(guò)胎盤(pán)，是妊娠期較好的選擇，但費(fèi)用較高。妊娠期間可以全程應(yīng)用普通肝素或低分子量肝素，或者前期應(yīng)用肝素，中后期應(yīng)用華法林，直至分娩前再轉(zhuǎn)換為普通肝素或低分子量肝素。分娩前12小時(shí)停用肝素或低分子量肝素，分娩后與華法林重疊使用4~5天。華法林對(duì)哺乳嬰兒沒(méi)有抗凝作用。

華法林和肝素的橋接

給予普通肝素或低分子量肝素與華法林重疊使用5天以上，在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0~3.0）并持續(xù)2天以上時(shí)，停用肝素。

NOAC的橋接轉(zhuǎn)換

NOAC與其他抗凝藥的橋接轉(zhuǎn)換方法如下表所示。

表3. NOAC的橋接轉(zhuǎn)換方案

抗凝治療前應(yīng)充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，去除危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素，為不同患者選擇適合的劑量，并注意藥物相互作用。在治療過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象，規(guī)范進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換，可在一定程度上降低出血事件風(fēng)險(xiǎn)。

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)是決定治療策略的重要內(nèi)容之一。出血風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括以下方面。

· 大劑量或過(guò)量的抗凝或抗栓治療；

· 抗凝治療療程過(guò)長(zhǎng)；

· 切換不同的抗凝藥物；

· 抗凝與抗血小板藥物聯(lián)用；

· 高齡、腎功能減退、低體重、女性；

· 低基線血紅蛋白；

· 介入性治療；

· 對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用已知可降低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法，如介入治療。

表4. 高出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素

圖2. 出血事件管理流程。

表5. 華法林出血事件的處理

NOAC出血管理

圖3. NOAC的出血管理。

來(lái)源

李凌. 常用抗凝藥物交叉使用的出血風(fēng)險(xiǎn)與注意事項(xiàng). 長(zhǎng)城會(huì)2019.