急性心血管事件具有致命性危險(xiǎn)，應(yīng)引起高度重視，無論是臨床常見的房顫發(fā)作，還是靜脈血栓栓塞癥，抗凝治療都是非常重要的環(huán)節(jié)。提起抗凝，你還只停留在這一藥華法林物嗎？如今新型口服抗凝藥（NOAC）已問世許久，你是否對它們有過充分的了解呢？今天就由我來和大家談?wù)勑滦涂诜鼓幇伞?/p>

什么是NOAC

臨床上常用到的NOAC主要包括兩大類藥物，分別為IIa因子抑制劑和Xa因子抑制劑。

達(dá)比加群是IIa因子抑制劑的代表藥物，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班為Xa因子抑制劑的代表藥物，目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的NOAC主要為達(dá)比加群和利伐沙班。

圖1 凝血過程及抗凝藥的作用位點(diǎn)

與傳統(tǒng)抗凝藥華法林不同，NOAC更能滿足臨床治療需求，使用簡單，減少對患者生活的各種限制，更容易被臨床醫(yī)生及患者所接受。

NOAC有何優(yōu)勢

華法林的作用機(jī)制并不是直接對抗凝血過程，而是抑制了凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟中依賴維生素K的合成。用過華法林的臨床醫(yī)生可能會發(fā)現(xiàn)它容易給患者帶來諸多不便。比如在過去，ACS等心內(nèi)科急癥我們只能選擇肝素，因?yàn)槿A法林需要等待各種凝血因子消耗完畢才發(fā)揮抗凝效果；再比如現(xiàn)在我們?nèi)匀恍枰l繁的監(jiān)測凝血功能PT INR，根據(jù)PT、INR值調(diào)整華法林用量，且華法林藥物本身容易受到多種食物和藥物的影響。

圖2 增強(qiáng)或減弱華法林藥效的食物或藥物

然而要是改用NOAC，則可以發(fā)現(xiàn)臨床治療變得更為簡單和方便。由于NOAC只作用于單個(gè)凝血因子，因此不需要考慮太多的食物和藥物影響，同時(shí)也減少了患者監(jiān)測凝血功能的繁瑣步驟，不需常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測，提高了患者接受抗凝的依從性。

NOAC的療效如何？安全嗎？

與華法林治療效果相比較，NOAC能預(yù)防房顫腦卒中發(fā)生，同樣也能用于治療靜脈血栓栓塞癥，可顯著減少卒中和血栓栓塞事件發(fā)生率，不劣于甚至優(yōu)于華法林效果。

圖3 NOAC和華法林顱內(nèi)出血率的比較

在安全性上，患者在接受華法林治療的同時(shí)可能會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，若發(fā)生顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重和致命，若是替換成NOAC則大大降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，能減少總死亡率和顱內(nèi)出血發(fā)生率，出血事件發(fā)生率低，顯然NOAC的安全性更高。

如何把握NOAC劑量用法

既然NOAC具有這么多優(yōu)點(diǎn)，那么該如何合理使用呢？這個(gè)話題其實(shí)就非常復(fù)雜了，這里舉一些簡單的例子。

比如在房顫患者預(yù)防腦卒中時(shí)，抗凝治療顯然必不可少。

若使用達(dá)比加群時(shí)候，需要注意達(dá)比加群的規(guī)格劑量，有150mg 和110mg兩種。經(jīng)過評估后出血風(fēng)險(xiǎn)高的，則可以使用110mg劑量的達(dá)比加群，每日兩次服用；而出血風(fēng)險(xiǎn)低的則用150mg劑量每日兩次更好。利伐沙班多數(shù)以20mg劑量每日1次服用，但遇到高齡和出血風(fēng)險(xiǎn)高的同樣應(yīng)適當(dāng)減量。

NOAC如何替換其他抗凝藥

有些患者可能正在接受華法林或肝素抗凝治療，要想改用NOAC，應(yīng)如何調(diào)整以順利完成NOAC的替換過程呢？

NOAC要替換華法林，主要根據(jù)PT、INR值來決定啟用NOAC的時(shí)機(jī)，在INR值小于2時(shí)，可停用華法林并立即服用NOAC。

當(dāng)INR處于2-2.5之間，可選擇在第二天才開始服用NOAC。

若是INR超過2.5，則需要根據(jù)INR降低至2.5以下所需時(shí)間來決定啟用NOAC。

如果是NOAC替換靜脈肝素，可直接停用靜脈肝素后啟用NOAC，而正在使用低分子肝素的患者，需在下次注射低分子肝素時(shí)才開始改用NOAC治療。

NOAC這么好，那華法林就可以完全放棄了么？

說了NOAC這么多好話，聽起來這種藥就已經(jīng)很棒了，那它就可以完全替代華法林了么？

當(dāng)然不是。

目前NOAC還是缺乏特異性的對抗劑，一旦出現(xiàn)出血，只能依靠活性炭抑制吸收、透析降低藥物濃度或輸注血制品來解決。

同時(shí)NOAC的半衰期較短，這是一個(gè)典型的雙刃劍。對于出血而言，半衰期短的抗凝藥有利于控制出血；然而對于血栓風(fēng)險(xiǎn)高的患者，一旦漏服很容易導(dǎo)致血栓生成產(chǎn)生并發(fā)癥。反觀華法林，其抑制凝血因子生成的藥理作用使得凝血因子的生成需要較長時(shí)間，同時(shí)本身半衰期長，所以漏服時(shí)相對不易立即引起并發(fā)癥。

另外NOAC的價(jià)格目前相對華法林也更加昂貴，對經(jīng)濟(jì)條件受限的患者相對不友好。

不小心漏服或過量服用NOAC，怎么辦？

漏服NOAC時(shí)，不需要在下次服藥時(shí)加倍劑量彌補(bǔ)漏服，如果服用的方式為每天1次，那么漏服的12小時(shí)內(nèi)可以服用，否則不需彌補(bǔ)，直接待下次用藥時(shí)間進(jìn)行服用。若服用NOAC方式為每天2次，則應(yīng)在漏服的6小時(shí)內(nèi)彌補(bǔ)，超過6小時(shí)應(yīng)待下次用藥時(shí)間服用即可。

過量的服用NOAC，如果僅多服1倍NOAC劑量，那么停用1次即可，但服用劑量過多，應(yīng)住院觀察，避免藥物中毒或出現(xiàn)嚴(yán)重出血。

總結(jié)

臨床上啟用抗凝治療，千萬別只會使用華法林，通過對新型口服抗凝藥的全面認(rèn)識，積極發(fā)揮NOAC的抗凝優(yōu)勢，規(guī)范使用NOAC，為患者提供最佳的抗凝方案。