●典型癥狀為妊娠中期突發(fā)持續(xù)性腹痛,伴或不伴陰道流血,嚴(yán)重時出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血。威脅母兒生命。

●診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲檢查。

●治療原則為早期識別、糾正休克,及時終止妊娠及防治并發(fā)癥。

  妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝( placental abruption)。 發(fā)病率在國外為1% ~2% ,國內(nèi)為0.46% ~2. 1%。屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快,若處理不及時可危及母兒生命。

病因

胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能與下述因素有關(guān)。

1.孕婦血管病變  妊娠期高血壓疾病,尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化,引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫,致使胎盤與子宮壁分離。妊娠晚期或臨產(chǎn)后,孕婦長時間仰臥位,妊娠子宮壓迫下腔靜脈,回心血量減少.血壓下降.子宮靜脈淤血,靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂,形成胎盤后血腫,導(dǎo)致部分或全部胎盤剝離。

2.宮腔內(nèi)壓力驟減  胎膜早破( 妊娠足月前) ;雙胎妊娠分娩時,第- 胎兒娩出過快;羊水過多時,人工破膜后羊水流出過快，宮腔內(nèi)壓力驟減，子宮驟然收縮,胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。

3.機(jī)械性因素  外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓;臍帶過短(<30cm)或因臍帶繞頸、繞體相對過短時,分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶;羊膜腔穿刺時，刺破前壁胎盤附著處血管,胎盤后血腫形成引起胎盤剝離。

4.其他高危因素  如高齡孕婦 、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常孕婦有血栓形成傾向子宮肌瘤(尤其是胎盤附著部位肌瘤)等。有胎盤早剝史的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險比無胎盤早剝史者高10倍。

病理及病理生理改變

主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫,使胎盤從附著處分離。按病理分為三種類型(圖11-2)。顯性剝離或外出血,為底蛻膜出血,量少,出血很快停止,多無明顯的臨床表現(xiàn),僅在產(chǎn)后檢查胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡。若底蛻膜繼續(xù)出血,形成胎盤后血腫,胎盤剝離面隨之?dāng)U大，血液經(jīng)胎盤邊緣沿胎膜與子宮壁之間自宮頸管向外流出,有陰道流血。隱性剝離或內(nèi)出血,若胎盤邊緣仍附著于子宮壁或由于胎先露部固定于骨盆入口,使血液存聚于胎盤與子宮壁之間,無陰道流血。混合型出血.由于子宮內(nèi)有妊娠產(chǎn)物存在,子宮肌不能有效收縮以壓迫破裂的血竇而止血,血液不能外流，胎盤后血腫越積越大,子宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度時,仍然會由胎盤邊緣及胎膜向外流,此型對母兒威脅大。偶有出血穿破胎膜溢人羊水中成為血性羊水。

胎盤早剝內(nèi)出血急劇增多,可發(fā)生子宮胎盤卒中,又稱為庫弗萊爾子宮。此時血液積聚于胎盤與子宮壁之間,胎盤后血腫壓力增加,血液浸入子宮肌層,引起肌纖維分離、斷裂甚至變性,當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑。子宮肌層由于血液浸潤,收縮力減弱,造成產(chǎn)后出血。血液甚至還可滲入輸卵管系膜、卵巢生發(fā)上皮下.闊韌帶內(nèi)。

  嚴(yán)重的胎盤早剝可以引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等一系列病理生理改變。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶,進(jìn)入母體血循環(huán),激活凝血系統(tǒng),肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成,造成臟器缺血和功能障礙。胎盤早剝持續(xù)時間越長,促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血,激活纖維蛋白溶解系統(tǒng),產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP),引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。大量凝血因子消耗,最終導(dǎo)致凝血功能障礙。

臨床表現(xiàn)及分類

根據(jù)病情嚴(yán)重程度將胎盤早剝分為3度。

I度:以外出血為主,多見于分娩期,胎盤剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微,貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟,大小與妊娠周數(shù)相符,胎位清楚,胎心率正常,產(chǎn)后檢查見胎盤母體面.有凝血塊及壓跡即可診斷。

II度:胎盤剝離面1/3左右,常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道流血或流血量不多,貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù),宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯(胎盤位于后壁則不明顯),宮縮有間歇,胎位可捫及.胎兒存活。

III度:胎盤剝離面超過胎盤面積1/2.臨床表現(xiàn)較II度加重。可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與母血丟失成比例。腹部檢查見子宮硬如板狀,宮縮間歇時不能松弛,胎位捫不清胎心消失。如無凝血功能障礙屬IIIa,有凝血功能障礙者屬IIIb。

輔助檢查

1.B型超聲檢查  可協(xié)助了解胎盤的部位及胎盤早剝的類型,并可明確胎兒大小及存活情況。典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)即為胎盤后血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時可排除前置胎盤。需要注意的是,B型超聲檢查陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝，尤其是子宮后壁的胎盤。

2.實驗室檢查  包括全血細(xì)胞計數(shù)及凝血功能檢查。I度及III度患者應(yīng)檢測腎功能及二氧化碳結(jié)合力,有條件時應(yīng)做血氣分析,并做DIC篩選試驗(包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血纖維蛋白原測定),結(jié)果可疑者,進(jìn)一步做纖溶確診試驗(包括凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間和血漿魚精蛋白副凝試驗)。血纖維蛋白原<250mg/L為異常,如果<150mg/L對凝血功能障礙有診斷意義。情況緊急時,可抽取肘靜脈血2ml放入干燥試管中,7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，說明凝血功能障礙。

診斷與鑒別診斷

依據(jù)病史、癥狀、體征,結(jié)合實驗室檢查結(jié)果作出臨床診斷并不困難。懷疑有胎盤早剝時，應(yīng)當(dāng)在腹部體表畫出子宮底高度,以便觀察。I度臨床表現(xiàn)不典型,依據(jù)B型超聲檢查確診,并與前置胎盤相鑒別。II度及III度胎盤早剝癥狀與體征比較典型,診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂相鑒別。

并發(fā)癥

1.胎兒宮內(nèi)死亡 如胎盤早剝面積大,出血多,胎兒可因缺血缺氧而死亡。

2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙最常見的原因,約1/3伴有死胎患者可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道出血不凝或凝血塊較軟,甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。一旦發(fā)生DIC,病死率較高，應(yīng)積極預(yù)防。

3.產(chǎn)后出血 發(fā)生子宮胎盤卒中時，子宮肌層收縮受影響致產(chǎn)后出血,經(jīng)治療多可好轉(zhuǎn)。若并發(fā)DIC,產(chǎn)后出血難以糾正,引起休克，多臟器功能衰竭,腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死.導(dǎo)致希恩綜合征發(fā)生。

4.急性腎衰竭 大量出血使腎臟灌注嚴(yán)重受損.導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死.出現(xiàn)急性腎衰竭。胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病慢性高血壓、慢性腎臟疾病等,腎血管痙攣也影響腎血流量。

5.羊水栓塞  胎盤早剝時羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管,進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中的有形成分栓塞肺血管.引起肺動脈高壓。

對母兒的影響

胎盤早剝對母胎影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧,新生兒窒息率、早產(chǎn)率胎兒宮內(nèi)死亡率明顯升高,圍產(chǎn)兒死亡率約為11.9%,是無胎盤早剝者25倍。尤其重要的是,胎盤早剝新生兒還可遺留顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹等嚴(yán)重后遺癥。

治療

胎盤早剝嚴(yán)重危及母兒生命,母兒的預(yù)后取決于處理是否及時與恰當(dāng)。子宮底高度短時間內(nèi)升高時,應(yīng)當(dāng)重視。治療原則為早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠控制DIC、減少并發(fā)癥。

1.糾正休克  建立靜脈通道 ,迅速補(bǔ)充血容量,改善血液循環(huán)。根據(jù)血紅蛋白的多少,輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀等,最好輸新鮮血,既可補(bǔ)充血容量又能補(bǔ)充凝血因子,應(yīng)使血細(xì)胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml/h。

2.及時終止妊娠  胎兒娩出前胎盤剝離有可能繼續(xù)加重,-一旦確診II、m度胎盤早剝應(yīng)及時終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等,決定終止妊娠的方式。

(1)陰道分娩: I度患者,一般情況良好,病情較輕,以外出血為主，宮口已擴(kuò)張,估計短時間內(nèi)可結(jié)束分娩,應(yīng)經(jīng)陰道分娩。人工破膜使羊水緩慢流出,縮小子宮容積，腹部包裘腹帶壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離,必要時滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察心率、血壓、宮底高度陰道流血量以及胎兒宮內(nèi)狀況,發(fā)現(xiàn)異常征象,應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

(2)剖宮產(chǎn):適用于:

①II度胎盤早剝,不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者;

②I度胎盤早剝,出現(xiàn)胎兒窘迫征象者;

③III度胎盤早剝,產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死,不能立即分娩者;

④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后,立即注射宮縮劑,并按摩子宮促進(jìn)子宮收縮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤卒中時,在按摩子宮同時,可以用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮,多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。若發(fā)生難以控制的大量出血,應(yīng)快速輸入新鮮血凝血因子,并行子宮切除術(shù)。

3.并發(fā)癥的處理

(1)產(chǎn)后出血:胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物，如縮宮素、前列腺素制劑等;胎兒娩出后人工剝離胎盤,持續(xù)子宮按摩等。若仍有不能控制的子宮出血,或血不凝、凝血塊較軟,應(yīng)按凝血功能障礙處理。

(2)凝血功能障礙:迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán),糾正凝血機(jī)制障礙:

①補(bǔ)充血容量和凝血因子:及時、足量輸入紅細(xì)胞懸液,同等比例的血漿、血小板是補(bǔ)充血容量和凝血因子的有效措施。也可輸入冷沉淀,補(bǔ)充纖維蛋白原。②肝素的應(yīng)用:DIC高凝階段主張及早應(yīng)用肝素,可阻斷DIC的發(fā)展。但禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進(jìn)階段應(yīng)用。

③抗纖溶治療:當(dāng)DIC處于血液不凝固而出血不止的纖溶階段時,可在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗纖溶藥物。常用的藥物有氨基己酸氨甲環(huán)酸氨甲苯酸、抑肽酶等。

(3)腎衰竭:若患者尿量<30ml/h,提示血容量不足,應(yīng)及時補(bǔ)充血容量;若血容量已補(bǔ)足而尿量<17ml/h,可給予呋塞米20~40mg靜脈推注,必要時可重復(fù)用藥。若短期內(nèi)尿量不增且血清尿素氮、肌酐.血鉀進(jìn)行性升高,并且二氧化碳結(jié)合力下降,提示腎衰竭。出現(xiàn)尿毒癥時,應(yīng)及時行血液透析治療。

預(yù)防

健全孕產(chǎn)婦三級保健制度,對妊娠期高血壓疾病慢性高血壓、腎臟疾病孕婦,應(yīng)加強(qiáng)妊娠期管理;行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時,動作應(yīng)輕柔;對高?；颊卟恢鲝埿械罐D(zhuǎn)術(shù);應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行人工破膜;妊娠晚期或分娩期,應(yīng)鼓勵孕婦作適量的活動，避免長時間仰臥;避免腹部外傷，羊膜腔穿刺應(yīng)在B型超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以免誤穿胎盤等.