作者姓名：田寧，范玲

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部     

來(lái)源：中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科  

摘 要 ：胎 盤 早 剝 是 妊 娠 晚 期 發(fā) 生 的 一 種 危 急 重 癥，多致嚴(yán)重的產(chǎn)前和（或）產(chǎn)后出血，危及母兒 生命。其典型癥狀為突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流血，危重者可出現(xiàn)休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查及胎心監(jiān)護(hù)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展，根據(jù)病情進(jìn)展和胎兒宮內(nèi)狀況綜合評(píng)估終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式，爭(zhēng)取良好的 母兒結(jié)局。

關(guān)鍵詞：胎盤早剝；產(chǎn)后出血；終止妊娠

胎盤早剝（placental abruption）屬妊娠中晚期 嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病急、進(jìn)展快、病情危重 的特點(diǎn)，且不乏癥狀隱匿的臨床病例，難以預(yù)料和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？梢鹑焉锿砥诩胺置浜蟪鲅?，病情嚴(yán)重時(shí)母兒生命受到嚴(yán)重威脅。首都醫(yī)科大學(xué)附 屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院自 2009 年1月至2016年6月共分娩99850 例 ，診斷胎盤早剝1313 例 ，發(fā)生率為1.3%。

1    胎盤早剝的定義和臨床分級(jí)      胎盤早剝是指在妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離［1］。主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫， 使胎盤從附著處分離，內(nèi)出血急劇增多，可發(fā)生子 宮胎盤卒中，嚴(yán)重者還可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列病理改變，危及母兒生命。 胎盤早剝目前有兩種常用的分類方法。（1）根據(jù)底蛻膜出血并形成血腫的主要病理改變將胎盤 早剝分為 3 種類型［1］：①顯性剝離：底蛻膜出血，量少時(shí)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，血腫增大可出現(xiàn)陰道流血。②隱性剝離：底蛻膜出血，血液積聚于胎盤和 子宮壁之間，無(wú)陰道流血。③混合型出血：胎盤后血液增多到一定程度后由胎盤邊緣及胎膜向外流 出，偶有溢入羊水者。（2）臨床常用于胎盤早剝?。?］情評(píng)估的分級(jí)方法為：①0 級(jí)：胎盤后有小血凝塊，無(wú)臨床癥狀。②Ⅰ級(jí)：陰道流血；可有子宮強(qiáng)直性收縮和子宮壓痛；產(chǎn)婦無(wú)休克，胎兒無(wú)窘迫。③Ⅱ級(jí)：有或無(wú)陰道流血；產(chǎn)婦無(wú)休克，有胎兒窘 迫。④Ⅲ級(jí)：有或無(wú)陰道流血；子宮強(qiáng)直性收縮明顯，觸診呈板狀腹；產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，胎兒死亡；部分產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能異常。

2 胎盤早剝的診斷

胎盤早剝的診斷主要依據(jù)病史、是否具有高 危因素、典型的臨床癥狀和體征，并結(jié)合影像學(xué)及 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷多較明確。

2.1 高危因素 胎盤早剝的發(fā)生常伴有一些誘發(fā)因素，如有以下情況時(shí)應(yīng)高度警惕。

2.1.1 血管病變 多見(jiàn)于妊娠期高血壓疾病，尤其是重度子癇前期或全身血管病變的孕婦，血壓控制不佳、病情進(jìn)展迅猛者胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng) 增加。

2.1.2 宮腔內(nèi)壓力驟減 胎膜早破者，尤其是合并羊水過(guò)多者發(fā)生自然或醫(yī)源性胎膜早破時(shí)；雙胎第 1 胎娩出過(guò)快或第 1 胎娩出后未及時(shí)在腹部放置沙袋者；某些產(chǎn)前治療技術(shù)，如羊水過(guò)多者進(jìn)行羊水減量時(shí)減量速度過(guò)快或減液量過(guò)多。

2.1.3 機(jī)械性因素 外傷是比較常見(jiàn)的原因；產(chǎn)程 中 臍 帶 過(guò) 短 或 相 對(duì) 過(guò) 短 ；羊 膜 腔 穿 刺 術(shù) 后 ；腹瀉、子宮扭轉(zhuǎn)等。

2.1.4 其他可能的因素 如胎兒生長(zhǎng)受限、非頭先露、孕早期出血、宮腔感染、高齡、多產(chǎn)、孕婦有血栓形成傾向、低或高體重指數(shù)（BMI）值、輔助生

殖技術(shù)、吸煙、濫用毒品（可卡因和安非他命）、某些代謝性疾病（如亞臨床甲狀腺功能減退）等［3］。 需要我們警惕的是，還有少量病例無(wú)明顯高危因素而發(fā)生了胎盤早 剝 ，有學(xué)者研究表明，約28.7%的胎盤早剝患者無(wú)可能的相關(guān)高危因素［4］，警示我們不可執(zhí)著于是否存在高危因素而忽略了對(duì)患者臨床癥狀的觀察。

2.2 臨床表現(xiàn) 絕大多數(shù)胎盤早剝發(fā)生在妊娠中 晚期即妊娠 34 周后，典型的表現(xiàn)為陰道流血、腹痛、子宮強(qiáng)直性收縮、子宮壓痛和胎心率改變。陰道流血多為陳舊性不凝血、胎心率多表現(xiàn)為減慢 或消失［5］。不典型胎盤早剝或胎盤早剝發(fā)生的早期，臨 床表現(xiàn)隱匿。如臨床表現(xiàn)為少量陰道流血或不規(guī) 律腹痛者，易與先兆早產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)相混淆。胎 盤 早 剝 根 據(jù) 胎盤位置及其病理分型的不 同 ，臨床癥狀也各不相同 。前壁胎盤剝離者，腹 痛、子宮強(qiáng)直性收縮明顯，觸診可及子宮收縮間歇 期不放松、子宮壓痛甚至出現(xiàn)板狀腹；而后壁胎盤 剝離者，多表現(xiàn)為腰背部酸痛或腰骶部墜痛，有時(shí) 伴有里急后重感，易與腹瀉相混淆。胎盤早剝?yōu)轱@性剝離時(shí)，主要表現(xiàn)為陰道流血，陰道流血多為陳舊性不凝血 ，少數(shù)為新鮮出血；根據(jù)剝離面積不同出血量也不盡相同，出血量 多與臨床表現(xiàn)成正比，伴或不伴有子宮強(qiáng)直性收 縮，子宮壓痛不明顯。隱性剝離者，常有突發(fā)的持 續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，無(wú)陰道流血或僅有極少 量流血，如內(nèi)出血急劇增多，血腫壓力增加并血液 侵入肌層及漿膜層，則使子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色淤 斑即子宮胎盤卒中，宮底增高。貧血程度多與陰 道流血量不相符，腹部檢查可及板狀腹，胎位捫不 清，胎心異常。危重者可迅速出現(xiàn)休克癥狀、凝血 功能障礙甚至多臟器功能不全［6］。

2.3 輔助檢查

2.3.1 多普勒超聲檢查表現(xiàn)  （1）剝離早期：胎盤與子宮壁間見(jiàn)邊緣粗糙、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀高回聲、不均質(zhì)低回聲或雜亂回聲，有時(shí)為條帶狀回聲；有血性羊水時(shí)，羊水內(nèi)可出現(xiàn)散在漂浮的小光點(diǎn)回聲；有時(shí)胎盤后無(wú) 明顯血腫聲像，僅有胎盤異常增厚，呈不均質(zhì)增強(qiáng) 回 聲 ；有時(shí)凝血塊突入羊膜 腔 ，形成羊膜腔內(nèi)腫塊，為較危重胎盤早剝的聲像。（2）剝離后期：出血不多且自行停止后，胎盤后血腫數(shù)天后逐漸液化，內(nèi)回聲變?yōu)闊o(wú)回聲，與子宮壁界限分明；以后血腫 機(jī)化，表現(xiàn)為不均質(zhì)高回聲團(tuán)。剝離面積小、臨床癥 狀輕或后壁胎盤早剝時(shí)容易漏診，掃查時(shí)應(yīng)非常仔細(xì)。需要強(qiáng)調(diào)的是：超聲看到血塊的概率約 25%，未看到胎盤后血腫也不能排除胎盤早剝的可能。

2.3.2    胎心監(jiān)護(hù)表現(xiàn)   部分胎盤早剝出現(xiàn)強(qiáng)度弱而頻率高的宮縮，部分胎心率基線較基礎(chǔ)胎心率上移或基線不清，微小變異，出現(xiàn)可變減速、晚期 減速或延長(zhǎng)減速，隨著病情加重，繼而出現(xiàn)胎心率 逐漸減慢，變異缺失，最終胎心率消失［7］。

2.3.3    實(shí)驗(yàn)室檢查   包括血常規(guī)、凝血功能檢查，病情危重者尚需進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查及血?dú)夥治觥?shí)驗(yàn)室檢查要在可疑胎盤早剝的初 期即開(kāi)始進(jìn)行，根據(jù)病情發(fā)展定時(shí)復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察 結(jié)果的變化，結(jié)合臨床表現(xiàn)及時(shí)評(píng)估病情變化。

胎盤早剝可能發(fā)生的實(shí)驗(yàn)室 檢查的變化包括 ：（1）血 常 規(guī) ：血 紅 蛋 白、紅 細(xì) 胞 壓 積 進(jìn) 行 性 下 降，病情危重時(shí)伴血小板進(jìn)行性下降。（2）凝血功 能：血漿纖維蛋白原降低、D-二聚體升高、凝血酶 原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)，達(dá) DIC 實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)［同時(shí)有 以下 3 項(xiàng)以上異常：血小板＜50×109/L 或呈進(jìn)行性 下降；血漿纖維蛋白原含量＜1.8 g/L 或呈進(jìn)行性下降 ；3P 試 驗(yàn) 陽(yáng) 性 、血 漿 纖 維 蛋 白 厡 降 解 產(chǎn) 物（FDP）＞60 mg/L 或 D-二聚體水平升高（陽(yáng)性）；PT延長(zhǎng) 5 s 以上或呈動(dòng)態(tài)性變化］［8-9］。無(wú)檢查凝血功能的條件或情況緊急時(shí)，可行試管法快速初步估計(jì) 患 者 的 凝 血 功 能 ，具 體方法為抽取肘靜 脈 血2 mL 放入干燥試管中，7 min 后若無(wú)血塊形成或僅形成易碎的軟凝血塊 ，說(shuō)明凝血 功能已出現(xiàn)異常。（3）生化檢查：肝腎功能初期可無(wú)異常，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)異常，病情危重或發(fā)生多器官功能損害者可伴有電解質(zhì)紊亂。

3    胎盤早剝的鑒別

診斷根據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果多 可進(jìn)行胎盤早剝的臨床診斷。

3.1    典型的胎盤早剝應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別

3.1.1    先兆子宮破裂   先兆子宮破裂多發(fā)生于有前次剖官產(chǎn)史及出現(xiàn)產(chǎn)程梗阻者，大多由于產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)及宮縮強(qiáng)而頻密，表現(xiàn)為產(chǎn)婦出現(xiàn)精神異 常，煩躁不安，下腹部疼痛難忍，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急 促，可有少量陰道流血，有排尿困難及血尿，胎動(dòng) 增加，胎心加快或減慢，子宮上下段之間出現(xiàn)病理 性縮復(fù)環(huán)，隨產(chǎn)程延長(zhǎng)而逐漸升高，子宮局部有壓 痛，有時(shí)可清楚觸及胎兒身體部分，超聲檢查胎盤 后無(wú)血腫，產(chǎn)后檢查胎盤正常。

3.1.2    前置胎盤   胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。典型癥狀是妊娠晚期或 臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無(wú)任何誘因、無(wú)痛性陰道流血。Ⅰ級(jí)胎盤早剝癥狀輕且不典型，經(jīng)臨床檢查不能確診，行超聲檢查多可排除該診斷。

3.1.3 邊緣血竇破裂 是晚期妊娠出血的常見(jiàn)原 因，50%的病例發(fā)生早產(chǎn)。胎盤邊緣缺乏蛻膜、絨毛膜和羊膜的覆蓋，胎盤邊緣血竇壁薄、易破壞而常致產(chǎn)前出血，反復(fù)發(fā)作，大部分為無(wú)痛性流血， 血量較少，病情較輕。偶有出血量超過(guò) 300 mL 者， 與Ⅰ級(jí)胎盤早剝難以鑒別。確診通常只有在產(chǎn)后檢查胎盤邊緣血竇有血塊覆蓋方能確定其診斷，胎盤表面正常。

3.1.4    其他原因   超聲檢查除外前置胎盤后，尚需與其他可造成產(chǎn)前出血的疾病相鑒別，通過(guò)窺器檢查有無(wú)引起大出血的其他原因，如宮頸癌、宮 頸 息 肉、重 度 宮 頸 柱 狀 上 皮 異 位、黏 膜 下 子 宮 肌 瘤、血尿和痔瘡出血等。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史及檢 查，診斷不難確定。

3.2    不典型胎盤早剝   僅有少許陰道流血伴輕微腹痛，需要與先兆早產(chǎn)鑒別。胎盤位于子宮后壁者，由于早期無(wú)典型的強(qiáng)直性宮縮，無(wú)明顯腹壁刺 激征，且個(gè)別孕婦表現(xiàn)為消化道癥狀，頻繁而強(qiáng)度 弱的宮縮常不易被患者和醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)因 胎盤剝離位置隱蔽及胎兒位置影響，超聲也難以 發(fā)現(xiàn)。臨床特征差異大是早期診斷的難點(diǎn)。應(yīng)嚴(yán) 密動(dòng)態(tài)關(guān)注胎心監(jiān)護(hù)圖形的變化，如出現(xiàn)進(jìn)行性 的胎心基線率升高、基線變異輕度及胎心減速，應(yīng)警惕胎盤早剝的可能。

4    胎盤早剝的治療

胎盤早剝嚴(yán)重危及母兒安全，如處理不及時(shí)， 常導(dǎo)致包括產(chǎn)后出血、中重度貧血、DIC、羊水栓塞、席漢綜合征、死胎及新生兒死亡等并發(fā)癥，危急重癥者可發(fā)生以急性腎功能衰竭為主的多臟器 功能衰竭，危及母體生命。治療原則為早期識(shí)別、積極處理休克、及時(shí)終 止妊娠、控制 DIC、減少并發(fā)癥。胎盤早剝的治療應(yīng)根據(jù)妊娠周數(shù)、早剝嚴(yán)重程度、宮口開(kāi)大程度、胎兒宮內(nèi)狀況、并發(fā)癥有無(wú)以及病情等決定。

4.1    積極糾正休克

4.1.1    休克的早期識(shí)別及一般處理   根據(jù)低血容量休克的診斷要點(diǎn)進(jìn)行早期識(shí)別，持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征，向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī) 師、麻醉醫(yī)師等求助，快速建立 1 條中心靜脈通路 及 2~3 條外周靜脈通路，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室 檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)夥治龅龋?并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)［10］。

4.1.2    補(bǔ)充血容量   在活動(dòng)性出血未控制前給予小容量液體復(fù)蘇，在短時(shí)間內(nèi)允許一定的低血壓水平，維持重要臟器的灌注和氧供，可避免血液過(guò) 度稀釋，降低全身性的缺血-再灌注損傷程度，改善預(yù)后。每小時(shí)復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整輸注懸浮紅細(xì)胞、同型血 漿及晶體液的液量及速度。擴(kuò)容目標(biāo)為血紅蛋白維持在 80 g/L 左右，紅細(xì)胞壓積＞0.30，尿量＞30 mL/h。

4.1.3    凝血功能的監(jiān)測(cè)和糾正   Ⅲ級(jí)胎盤早剝多合并有凝血功能異常，一旦可疑或確診凝血功能障礙，尤其是可疑或已診斷 DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在 50×109/L 以上，維持 PT 及活化部分凝 血活酶時(shí)間（APTT）均＜1.5 倍平均值，并維持纖維 蛋白原水平在 1 g/L 以上［10］。

4.2 監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況 根據(jù)臨床癥狀及超聲檢 查考慮為 0 級(jí)或Ⅰ級(jí)胎盤早剝者，可進(jìn)行間斷胎心監(jiān)護(hù)，如有病情變化需進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)胎心的變化情況。

4.3    終止妊娠的時(shí)機(jī)   分娩時(shí)機(jī)應(yīng)綜合評(píng)估產(chǎn)婦和胎兒目前的病情，并權(quán)衡母兒所面臨風(fēng)險(xiǎn)之后決定。

4.3.1    立即終止妊娠指征Ⅱ ～Ⅲ級(jí)胎盤早剝者。

4.3.2    期待治療指征  ＜妊娠 34 周且為 0~Ⅰ級(jí)

胎盤早剝者。期待治療期間，通過(guò)超聲檢查嚴(yán)密 監(jiān)測(cè)胎盤早剝的形態(tài)學(xué)變化，如妊娠已達(dá) 26 周者給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟，如一旦出現(xiàn)陰道流血增多、子宮放松不佳、血 紅 蛋 白 進(jìn)行性下降、凝血功能異?；蛱バ谋O(jiān)護(hù)Ⅲ類圖形等病情變化，應(yīng)立即終止妊娠。

4.4    終止妊娠的方式

4.4.1    陰道分娩  （1）胎兒已死亡者，治療原則以搶救孕產(chǎn)婦為重點(diǎn)，在充分評(píng)估產(chǎn)婦生命體征及凝 血 功 能 的 前 提 下 ，如 無(wú) 休 克 表 現(xiàn) ，首 選 陰 道 分 娩。合并凝血功能障礙時(shí)，應(yīng)積極糾正母體凝血 功能異常，不建議立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，當(dāng) 凝血功能趨于穩(wěn)定，陰道試產(chǎn)是一個(gè)值得肯定的 分娩方式，對(duì)減少母體并發(fā)癥有著重要意義。引 產(chǎn)方法要謹(jǐn)慎選擇，必要時(shí)選擇縮宮素靜脈點(diǎn)滴 引產(chǎn)；宮頸條件允許的情況下盡早行人工破膜，使羊水流出，降低宮腔壓力的同時(shí)有利于控制 DIC 的 發(fā)展，避免子宮胎盤卒中。（2）胎兒存活者，胎盤早 剝?yōu)?0~Ⅰ級(jí)，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)均為Ⅰ類圖形，宮口已開(kāi)大，短時(shí)間內(nèi)有陰道分娩可能者，可行人工破膜

術(shù)，觀察羊水性狀同時(shí)降低宮內(nèi)壓，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患 者生命體征、陰道流血和子宮放松情況、實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果動(dòng)態(tài)變化的條件下，陰道試產(chǎn)。

4.4.2    剖宮產(chǎn)術(shù)分娩  （1）胎盤早剝?yōu)?0~Ⅰ級(jí)，出 現(xiàn)胎兒窘迫征象者。（2）胎盤早剝?yōu)棰蚣?jí)，短時(shí)間 內(nèi)無(wú)法陰道分娩者。（3）胎盤早剝?yōu)棰蠹?jí)，無(wú)論胎兒是否存活，產(chǎn)婦如已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者均需盡 快手術(shù)終止妊娠。（4）陰道分娩過(guò)程中產(chǎn)婦病情加重、胎兒發(fā)生窘迫者需盡快手術(shù)終止妊娠。

4.5    并發(fā)癥的處理

4.5.1    產(chǎn)后出血   胎兒胎盤娩出后應(yīng)立即按摩子宮并予促宮縮藥物，提早應(yīng)用前列腺素類藥物，如為剖宮產(chǎn)術(shù)，可酌情使用多種手術(shù)方法止血，如局 部 8 字縫合、子宮動(dòng)脈上下行支結(jié)扎、子宮動(dòng)脈上下行支栓塞等。若發(fā)生難治性出血，在積極抗休克并糾正凝血功能的同時(shí)需行子宮切除術(shù)。尤其 在基層醫(yī)院，如無(wú)及時(shí)輸血的條件，需盡早果斷切子宮。值得注意的是，子宮卒中不是子宮切除的指 征，如胎兒娩出后，子宮收縮有皺褶、卒中部位肌 壁的紫藍(lán)色淤斑逐漸變淺，可以保留子宮。

4.5.2 凝血功能障礙 DIC 是一種臨床病理過(guò)程， 本身并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，因此 DIC 治療最重要的一點(diǎn)就是針對(duì)原發(fā)病的治療，如果及時(shí)控制 了原發(fā)病，多數(shù) DIC 可同時(shí)緩解。因此，盡早使胎兒胎盤娩出是關(guān)鍵。糾正凝血功能的方法如下。

4.5.2.1    血漿、新鮮冰凍血漿、凝血因子和血小板治療   血小板計(jì)數(shù)和凝血因子水平越低，出血風(fēng)險(xiǎn)就越高。但是，是否需要成分血輸注治療不僅 要參考實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還應(yīng)考慮許多重要因素， 諸如是否仍有手術(shù)術(shù)野內(nèi)或陰道活動(dòng)性流血、是 否正在進(jìn)行有創(chuàng)操作、患者是否具有大出血風(fēng)險(xiǎn) 等。此外，輸注血小板要根據(jù)患者的臨床狀態(tài)來(lái)決定。通常來(lái)說(shuō)，對(duì)于血小板低于 50×109/L 伴有活動(dòng)性出血的患者，建議輸注血小板。實(shí)驗(yàn)室檢查 PT、APTT 延長(zhǎng)（大于正常值的 1.5 倍）或纖維蛋 白原下降（低于 1.5 g/L）且伴有活動(dòng)性出血的 DIC患者，推薦輸注新鮮冰凍血漿。纖維蛋白原的缺乏可以通過(guò)輸注纖維蛋白原得到糾正。盡管凝血 酶原復(fù)合物這類產(chǎn)品里面缺乏一些凝血因子，如凝血因子Ⅴ，但有研究表明，小劑量的凝血酶原復(fù) 合物可能有作用［9］。對(duì)于出血危及生命的 DIC 患 者，重組 FⅦa 的有效性和安全性還不得而知，因此要慎用。

4.5.2.2    抗凝治療   對(duì)于肝素的使用存在較多分歧。盡管有實(shí)驗(yàn)研究表明，肝素的使用至少在一定程度上抑制了 DIC 發(fā)展中的凝血活化過(guò)程，但 是，迄今為止尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證實(shí)肝素的 使用能改變胎盤早剝所致 DIC 患者的預(yù)后。

4.5.2.3    抗纖溶治療   對(duì)于由 DIC 導(dǎo)致的出血，通常不推薦使用抗纖溶治療。但對(duì)于有明顯高纖溶狀態(tài)的患者或有確切的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果證明 DIC 處于纖 溶 亢 進(jìn) 階 段 時(shí) 可以應(yīng)用 。 常用藥物有氨基己酸、氨甲環(huán)酸等［9］。

4.5.3    急性腎功能不全   急性失血所造成的血容量不足對(duì)產(chǎn)婦的腎功能存在著極大的威脅，如尿量＜30 mL/h，需及時(shí)補(bǔ)充循環(huán)血量；如已基本補(bǔ)足 血容量后尿量仍＜17 mL/h，需利尿治療，多給予呋 塞米 10~40 mg 靜脈推注或入壺，可多次反復(fù)使用或持續(xù)泵入。如果尿量無(wú)明顯增加，血清肌酐、尿素氮以及鉀離子持續(xù)升高，提示腎功能不全，需請(qǐng)ICU 專家會(huì)診或轉(zhuǎn)至 ICU 進(jìn)一步透析治療。

參考文獻(xiàn)：略

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