胎盤早剝是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情嚴(yán)重時(shí)可危及母兒生命。因此，早期診斷和正確處理胎盤早剝具有重要的臨床意義。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤早剝的診治措施存在一些差別，我國(guó)對(duì)胎盤早剝的診斷與處理缺乏完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，與國(guó)際上的診療方案有一定差異。為此，根據(jù)國(guó)外胎盤早剝的診療指南，以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床工作的實(shí)際，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家制定了“胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范（第1版）”，旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)胎盤早剝的診療作出合理的臨床決策，在針對(duì)具體患者時(shí)，臨床醫(yī)師可在參考本規(guī)范的基礎(chǔ)上，全面評(píng)估患者的病情，制定出針對(duì)不同患者合理的個(gè)體化診治方案。隨著相關(guān)研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本規(guī)范將不斷進(jìn)行更新與完善。

一、胎盤早剝的定義與分級(jí)

正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝的病理為胎盤后出血，進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀，隨著剝離面增大，病情逐級(jí)加重，危及胎兒及孕婦生命。在臨床上推薦使用胎盤早剝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)病情的判斷與評(píng)估。見表1。

二、診斷

1．高危因素：胎盤早剝的高危因素包括產(chǎn)婦有血管病變、機(jī)械因素、子宮靜脈壓升高、高齡多產(chǎn)、外傷及接受輔助生育技術(shù)助孕等。

2．早期表現(xiàn)：常常是胎心率首先發(fā)生變化，宮縮后子宮弛緩欠佳。觸診時(shí)子宮張力增大，宮底增高，嚴(yán)重時(shí)子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清；胎心率改變或消失，胎盤早剝Ⅲ級(jí)患者病情兇險(xiǎn)，可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。

3．臨床表現(xiàn)：胎盤早剝的典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血特征為陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后。往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多表現(xiàn)為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。部分胎盤早剝伴有宮縮，但宮縮頻率高、幅度低，間歇期也不能完全放松。

三、輔助檢查

1．超聲檢查：超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段，準(zhǔn)確率在25%左右。超聲檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝，但可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測(cè)。

2．胎心監(jiān)護(hù)：胎心監(jiān)護(hù)用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況，胎盤早剝時(shí)可出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查：主要監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的貧血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等。進(jìn)行凝血功能檢測(cè)和纖溶系統(tǒng)確診試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC。

四、治療

胎盤早剝的治療應(yīng)根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥、宮口開大情況、胎兒宮內(nèi)狀況等決定。

1．糾正休克：監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，積極輸血、補(bǔ)液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有DIC表現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在100g/L，血細(xì)胞比容＞30%，尿量＞30ml/h。

2．監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況：持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)情況。對(duì)于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時(shí)，應(yīng)至少行4h的胎心監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。

3．終止妊娠：

（1）陰道分娩：①如胎兒已死亡，在評(píng)價(jià)產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩。嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，搶救產(chǎn)婦是治療的重點(diǎn)。應(yīng)盡快實(shí)施人工破膜減壓及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少出血?？s宮素的使用要慎重，以防子宮破裂。如伴有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同情況，個(gè)體化處理。②胎兒存活者，以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分娩過(guò)程中密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，建議全程行胎心電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)狀況，并備足血制品。

（2）剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝Ⅱ級(jí)以上，建議盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過(guò)程中，如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近足月的輕度胎盤早剝者，病情可能隨時(shí)加重，應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。

4．保守治療：對(duì)于孕32～34周0～I(xiàn)級(jí)胎盤早剝者，可予以保守治療。孕34周以前者需給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟。孕28～32周，以及＜28孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦，如為顯性陰道出血、子宮松弛，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，行促胎肺成熟的同時(shí)考慮保守治療。分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定。保守治療過(guò)程中，應(yīng)密切行超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎盤早剝情況。一旦出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。

5．產(chǎn)后出血的處理：由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力，胎盤早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)給予促宮縮藥物，針對(duì)性補(bǔ)充血制品。另可采用壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。

6．嚴(yán)重并發(fā)癥的處理：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療，在DIC處理方面應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充血容量及凝血因子，應(yīng)在改善休克狀態(tài)的同時(shí)及時(shí)終止妊娠，以阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。對(duì)腎功能不全的處理，在改善休克后仍少尿者（尿量＜17ml/h）則給予利尿劑（呋塞米、甘露醇等）處理。注意監(jiān)測(cè)腎功能，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)行血液透析治療。

參考文獻(xiàn)：略

（梁耀佳 整理發(fā)布）

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